آب مروارید سیاه (Black Cataract, Cataracta Nigra) شدیدترین نوع آب مروارید است که در آن هسته عدسی به شدت سخت و سیاه میشود. این مرحله نهایی سخت شدن هسته، فراتر از مرحلهای است که آب مروارید قهوهای (brunescent cataract) نامیده میشود.
هسته عدسی با افزایش سن تغییر رنگ داده و سخت میشود. این فرآیند تغییر رنگ «قهوهای شدن» (brunescence) نامیده میشود و به تدریج از زرد به نارنجی و سپس قهوهای پیشرفت میکند. آب مروارید سیاه حالتی است که این قهوهای شدن به حداکثر خود رسیده و کدورت و سختی آن به حدی است که با سیستمهای استاندارد درجهبندی آب مروارید (مانند LOCS III) قابل ارزیابی نیست.
بینایی تا حد حرکت دست (Hand Motion) یا درک نور (Light Perception) کاهش مییابد و فرد به وضعیت نابینایی قانونی (legal blindness) میرسد. سیستمهای طبقهبندی آب مروارید که در سطح جهانی استفاده میشوند، عمدتاً برای ارزیابی کدورتهای متوسط طراحی شدهاند و برای موارد شدید مانند آب مروارید سیاه قابل استفاده نیستند.
لازم به ذکر است که در هند، عادت نادرستی وجود دارد که آتروفی عصب بینایی و نابینایی غیرقابل برگشت ناشی از گلوکوم را «آب مروارید سیاه (Black Cataract)» مینامند، اما این مفهوم کاملاً با تعریف اصلی متفاوت است.
Qتفاوت آب مروارید قهوهای و آب مروارید سیاه چیست؟
A
آب مروارید قهوهای به وضعیتی گفته میشود که هسته عدسی همراه با سخت شدن به رنگ زرد تا قهوهای تغییر میکند و مفهومی گسترده برای نشان دادن درجه سخت شدن است. آب مروارید سیاه شدیدترین نوع آن است که در آن هسته بیشترین سخت شدن و سیاه شدن را داشته و بینایی تا سطح حرکت دست تا درک نور کاهش یافته است.
در معاینه با لامپ شکاف، هسته لنز کدورت مشخصی به رنگ سیاه تا قهوهای تیره نشان میدهد. قشر معمولاً نسبتاً شفاف باقی میماند. رفلکس قرمز به طور قابل توجهی کاهش یافته یا از بین رفته است.
یافتههای ظاهری
سیاه شدن هسته: هسته لنز به رنگ سیاه تا قهوهای تیره تغییر رنگ میدهد. قشر اغلب نسبتاً شفاف است.
از بین رفتن رفلکس قرمز: در معاینه فوندوس و زیر میکروسکوپ جراحی، رفلکس قرمز تقریباً دیده نمیشود.
عمق اتاق قدامی: ممکن است به دلیل تغییرات پیری، اتاق قدامی کم عمق شده باشد.
اختلال عملکرد بینایی
دید: در حد حرکت دست (Hand Motion) یا درک نور (Light Perception).
غیرقابل اصلاح: به دلیل شدت کدورت، بهبود بینایی با عینک امکانپذیر نیست.
نابینایی قانونی: ناتوانی شدید بینایی که منجر به اختلال قابل توجه در فعالیتهای روزمره میشود.
Qآیا پس از ابتلا به آب مروارید سیاه، بینایی بازمیگردد؟
A
با جراحی مناسب، بهبود بینایی قابل انتظار است. با این حال، اگر به دلیل کاهش طولانیمدت بینایی، آسیب ثانویه به شبکیه و عصب بینایی وارد شده باشد، ممکن است پس از جراحی نیز بینایی کافی حاصل نشود. ارزیابی وضعیت شبکیه و عصب بینایی قبل از جراحی مهم است.
آبمروارید سیاه در نتیجهی آبمروارید هستهای مرتبط با افزایش سن که برای مدت طولانی درمان نشده باقی مانده است، ایجاد میشود. سختشدن و تغییر رنگ هستهی عدسی بر اساس تغییرات بیوشیمیایی زیر رخ میدهد.
تغییر شکل و تجمع پروتئینها: با افزایش سن، گلوتاتیون احیا شده (GSH) کاهش یافته و تجمع کریستالینهای اکسید شده پیشرفت میکند.
کاهش محتوای آب: در آبمروارید هستهای، محتوای آب هستهی عدسی کاهش یافته و سختشدن پیشرفت میکند.
تجمع رنگدانه: رنگدانههای فلورسنت نامحلول مانند مشتقات کینورنین که محصولات متابولیسم اکسیداتیو تریپتوفان هستند، تجمع یافته و باعث تغییر رنگ به زرد، قهوهای و سیاه میشوند.
تجمع استرس اکسیداتیو: توانایی آنتیاکسیدانی مانند سوپراکسید دیسموتاز (SOD) با افزایش سن کاهش مییابد.
عوامل خطر اصلی به شرح زیر است.
سن بسیار بالا: به دلیل تجمع سختشدگی هسته در طولانیمدت، در دهه ۸۰ تا ۹۰ سالگی شایعتر است.
عدم مراجعه یا درمان نشدن آب مروارید: در محیطهایی با دسترسی محدود به مراقبتهای پزشکی بیشتر رخ میدهد.
سیگار کشیدن: باعث تسریع دناتوره شدن پروتئین عدسی توسط سیانید شده و خطر آبمروارید هستهای را افزایش میدهد.
قرار گرفتن شدید در معرض اشعه فرابنفش: تسریع سخت شدن هسته عدسی از طریق واکنش اکسیداسیون نوری.
سونوگرافی مد B: در مواردی که به دلیل از دست رفتن رفلکس قرمز، مشاهده فوندوس ممکن نیست، برای رد جداشدگی شبکیه و بیماریهای زجاجیه استفاده میشود.
بررسیهای الکتروفیزیولوژیک (ERG و VEP): ارزیابی پیشازعمل عملکرد شبکیه و عصب بینایی. برای پیشبینی پیشآگهی بینایی پس از جراحی مفید است.
اندازهگیری تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه (میکروسکوپ اسپکولار): پیشبینی قرارگیری طولانیمدت در معرض انرژی اولتراسوند و ثبت تراکم سلولهای اندوتلیال قبل از عمل مهم است.
اندازهگیری طول محوری چشم و محاسبه قدرت لنز داخل چشمی: در صورت دشواری اندازهگیری نوری به دلیل کدورت شدید، طول محوری چشم با روش اسکن A اولتراسوند اندازهگیری میشود.
طبقهبندی امری-لیتل سختی هسته را در پنج درجه ۱ تا ۵ ارزیابی میکند و آب مروارید سیاه معادل درجه ۵ (سختترین) است. در این درجه، ممکن است استخراج خارج کپسولی عدسی اندیکاسیون داشته باشد.
Qآیا میتوان قبل از جراحی از میزان بهبود بینایی مطلع شد؟
A
با استفاده از آزمایشهای الکتروفیزیولوژیک (ERG و VEP) و سونوگرافی B-mode میتوان عملکرد شبکیه و عصب بینایی را قبل از جراحی ارزیابی کرد. با این حال، در چشمهایی که مدت طولانی نابینا بودهاند، ممکن است تغییرات ناشی از عدم استفاده رخ داده باشد و این آزمایشها نیز پیشبینی کامل预后 را دشوار میسازند.
انتخاب روش جراحی بر اساس سختی هسته، تجربه جراح و تجهیزات مرکز تعیین میشود.
فیکوامولسیفیکاسیون (PEA/فیکو): روش اصلی جراحی آب مروارید امروزی است و بیش از ۹۹٪ موارد با PEA انجام میشود. در آب مروارید سیاه نیز در صورت وجود تکنیک و تجهیزات مناسب، میتواند انتخاب اول باشد. با این حال، به زمان ارتعاش اولتراسوند طولانیتر و توان بالاتری نسبت به حالت معمول نیاز دارد.
استخراج خارج کپسولی عدسی: در هستههای بسیار سخت مانند درجه ۵ طبقهبندی امری-لیتل، ممکن است استخراج خارج کپسولی عدسی انتخاب شود. این روش گاهی میتواند عوارض را نسبت به PEA با برش کوچک کاهش دهد.
پیشپردازش با لیزر فمتوثانیه: در مراکز مجهز، پیشتقسیم هسته با لیزر فمتوثانیه (laser cracking) برای کاهش انرژی فراصوت در حین PE توصیه میشود.
طبق دستورالعمل ESCRS، PE در آب مروارید قهوهای و سیاه (dense brown lens) به دلیل افزایش خطر پارگی کپسول خلفی، آسیب اندوتلیال و ناپایداری زونولار، ممکن است نیاز به اقدامات جراحی اضافی داشته باشد و نیاز به توضیح کامل برای بیمار دارد1).
همچنین، طبق دستورالعمل بالینی AAO از کمیته آب مروارید و جراحی بخش قدامی، PE در مقایسه با استخراج خارج کپسولی دستی و جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی (MSICS) میزان عوارض حین عمل مانند افتادگی عنبیه و پارگی کپسول خلفی کمتری داشته و دید پس از عمل بهتری را فراهم میکند2).
در PEA برای آب مروارید سیاه، ملاحظات فنی زیر ضروری است.
اندازه مناسب کپسولورکسیس دایرهای پیوسته (CCC): از آنجایی که هسته بسیار سخت است، اندازه و شکل CCC باید به درستی طراحی شود. استفاده از OVD با چسبندگی بالا خطر پارگی کپسولورکسیس را کاهش میدهد1).
هیدرودیسکسیون کافی: تا جایی که هسته به راحتی بچرخد، انجام شود.
شیار عمیق و تقسیم هسته: روش چاپینگ معمولی اغلب کارآمد نیست و روش شیار عمیق و شکاف (groove-and-crack) لازم است. اگر هسته بسیار سخت باشد، تقسیم به ۶ یا ۸ قطعه کوچکتر مفید است.
استفاده فعال از OVD پراکنده: برای محافظت از اندوتلیوم قرنیه در برابر نوسانات طولانی مدت اولتراسوند، از ماده ویسکوالاستیک چشمی پراکنده (dispersive OVD) به طور سخاوتمندانه استفاده کنید.
استفاده از روش دو دستی (bimanual): برای هستههای سخت، روش PEA دو دستی با استفاده از نوک US و قلاب (sustainer) وارد شده از پورت جانبی مؤثر است. با استفاده از قلاب میتوان هسته را دستکاری کرد و تقسیم هسته با تکیه بر زخم امکانپذیر میشود.
مدیریت توان اولتراسوند: از آنجایی که نوسانات طولانی مدت و با توان بالای اولتراسوند مورد نیاز است، همیشه خطر آسیب به سلولهای اندوتلیال را در نظر داشته باشید.
پس از جراحی، علاوه بر مراقبتهای استاندارد پس از عمل آب مروارید (مانند قطرههای آنتیبیوتیک و استروئید)، به نکات زیر توجه شود.
تغییرات پس از عمل در سلولهای اندوتلیال قرنیه را پیگیری کنید.
در صورت بروز عوارض حین جراحی (مانند پارگی کپسول خلفی)، مدیریت بعدی (از جمله انتقال به جراحی ویترکتومی) انجام شود.
Qجراحی آب مروارید سیاه چه تفاوتی با جراحی معمول آب مروارید دارد؟
A
از آنجایی که هسته در آب مروارید سیاه بسیار سختتر از آب مروارید معمولی است، زمان ارتعاش اولتراسوند طولانیتر شده و فشار بیشتری به سلولهای اندوتلیال وارد میشود. همچنین خطر عوارضی مانند پارگی کپسول خلفی و پارگی رباط زینوله بیشتر است و ممکن است نیاز به تغییر روش جراحی به استخراج خارج کپسولی عدسی باشد. توصیه میشود این عمل توسط جراحان با تجربه انجام شود.
عدسی برای حفظ شفافیت خود مکانیسمهای بیوشیمیایی دقیقی دارد، اما با افزایش سن این عملکردها به تدریج کاهش مییابند.
فرآیند دناتوره شدن پروتئینها:
شفافیت عدسی به دلیل آرایش منظم کریستالینها (α، β، γ) حفظ میشود. با افزایش سن، تغییرات زیر رخ میدهد.
کاهش گلوتاتیون احیا شده (GSH) باعث افزایش تجمع کریستالینهای اکسید شده میشود.
فعالیت سوپراکسید دیسموتاز (SOD) با افزایش سن کاهش مییابد (حدود یک سوم طبیعی) و آسیب اکسیداتیو ناشی از رادیکالهای آزاد افزایش مییابد.
کاهش فعالیت Na⁺-K⁺ ATPase و Ca²⁺ ATPase باعث تجمع Na⁺ و Ca²⁺ در داخل سلول و کاهش K⁺ میشود.
در آب مروارید هستهای، میزان آب کاهش یافته و سخت شدن هسته عدسی پیشرفت میکند.
مکانیسم سیاه شدن:
قهوهای شدن (brunescence) ناشی از تجمع رنگدانههای فلورسنت نامحلول (مشتقات کینورنین: 3-OHKG، DHKN-Glc و غیره) است که محصولات متابولیسم اکسیداتیو تریپتوفان هستند. تجمع این رنگدانهها در هسته عدسی باعث تغییر رنگ تدریجی از زرد به نارنجی، قهوهای و سپس سیاه میشود. قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش نزدیک این فرآیند را تسریع میکند.
تغییرات بر اساس دستهبندی:
طبق دستورالعمل ESCRS، آب مروارید هستهای (nuclear cataract) با رسوب رنگدانهها (deposition of pigments) در هسته عدسی مشخص میشود و در سیستم LOCS III به عنوان NO (کدورت هسته) و NC (رنگ هسته) طبقهبندی میگردد1). آب مروارید سیاه معادل وضعیتی فراتر از بالاترین مقدار این طبقهبندی NC است.
سختشدگی شدید هسته از طریق مکانیسمهای زیر دشواری عمل را افزایش میدهد.
افزایش انرژی اولتراسوند: برای امولسیفیه کردن هسته سخت، زمان نوسان و توان بالاتری نسبت به حالت عادی لازم است که سلولهای اندوتلیال قرنیه را در معرض انرژی اولتراسوند اضافی قرار میدهد.
افزایش تنش مکانیکی: در حین خرد کردن یا تقسیم هسته، بار مکانیکی روی زونولها و کپسول خلفی افزایش مییابد.
بیثباتی اتاق قدامی: بیثباتی اتاق قدامی ناشی از دستکاری طولانی مدت حین جراحی، خطر پارگی کپسول خلفی و افتادن هسته را افزایش میدهد.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
تقسیم هسته قبل از عمل با لیزر فمتوثانیه (laser cracking) روشی است که برای کاهش انرژی اولتراسوند PEA در هستههای بسیار سخت و از نظر محافظت از اندوتلیوم قرنیه مورد توجه قرار گرفته است. در دستورالعملهای ESCRS گزارش شده است که در کپسولوتومی با لیزر فمتوثانیه، افزایش فاصله بین کپسول خلفی و قدامی و کاهش فاصله بین کپسول قدامی و عدسی میتواند احتمال بروز کپسولوتومی ناقص را کاهش دهد 1).
با این حال، در آب مروارید سیاه که رفلکس قرمز از بین رفته است، اتصال و فوکوس لیزر ممکن است دشوار باشد و این روش برای همه موارد قابل استفاده نیست.
طبق دستورالعمل ESCRS، OVD با انسجام بالا (high cohesive) به عنوان روشی مؤثر برای کاهش خطر پارگی (tear-out) در حین کپسولورکسی قدامی (CCC) ذکر شده است 1). تکنیک پوسته نرم (استفاده ترکیبی از OVD پراکنده و OVD منسجم) برای دستیابی همزمان به محافظت از اندوتلیوم و حفظ اتاق قدامی در حال بررسی است.
با بهبود روشهای جراحی و پیشرفت تجهیزات، مواردی از هستههای بسیار سخت که قبلاً کاندیدای استخراج خارج کپسولی عدسی بودند، اکنون به طور فزایندهای با PEA قابل درمان هستند. به حداقل رساندن انرژی اولتراسوند حین عمل و بهبود تکنیکهای محافظت از اندوتلیوم چالشهای آینده هستند 2).
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(11):P1-P54.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
