Kara katarakt (Black Cataract, Cataracta Nigra), lens çekirdeğinin aşırı derecede sertleşip siyahlaştığı kataraktın en şiddetli formudur. Kahverengi katarakt (brunescent cataract) olarak da adlandırılan aşamanın ötesinde, çekirdek sertleşmesinin son aşamasıdır.
Lens çekirdeği yaşla birlikte renk değiştirir ve sertleşir. Bu renk değişimi sürecine “kahverengileşme (brunescence)” denir ve sarıdan turuncuya, kahverengiye doğru aşamalı olarak ilerler. Kara katarakt, bu kahverengileşmenin en uç noktaya ulaştığı durumdur ve standart katarakt derecelendirme sistemleri (LOCS III gibi) ile değerlendirilemeyecek kadar ileri düzeyde bulanıklık ve sertleşme gösterir.
Görme keskinliği el hareketi (Hand Motion) veya ışık hissi (Light Perception) seviyesine kadar düşer ve yasal körlük (legal blindness) durumu oluşur. Dünya çapında kullanılan katarakt sınıflandırma sistemleri orta dereceli bulanıklık değerlendirmesine odaklanarak tasarlanmıştır ve siyah katarakt gibi aşırı vakalara uygulanması öngörülmemiştir.
Hindistan’da glokoma bağlı optik sinir atrofisi ve geri dönüşümsüz körlüğü “Siyah Katarakt (Black Cataract)” olarak yanlış adlandırma geleneği vardır, ancak bu asıl tanımdan tamamen farklı bir kavramdır.
QKahverengi katarakt ile siyah katarakt arasındaki fark nedir?
A
Kahverengi katarakt, nükleusun sertleşmesiyle birlikte sarı-kahverengi renk değişimini ifade eder ve sertleşme derecesini gösteren geniş bir kavramdır. Siyah katarakt ise bunun içinde nükleusun en sert ve siyahlaştığı en şiddetli tiptir ve görme keskinliğinin el hareketi-ışık hissi seviyesine düştüğü durumu ifade eder.
Yarık lamba biyomikroskopisinde lens nükleusu siyah ila koyu kahverengi belirgin bir bulanıklık gösterir. Korteks genellikle nispeten saydam kalır. Kırmızı refleks belirgin şekilde azalmış veya kaybolmuştur.
Dış Görünüm Bulguları
Nükleusun siyahlaşması: Lens nükleusu siyah ila koyu kahverengi renk değiştirir. Korteks genellikle nispeten saydamdır.
Kırmızı refleksin kaybolması: Fundus muayenesi ve cerrahi mikroskop altında kırmızı refleks neredeyse hiç görülmez.
Ön kamara derinliği: Yaşlılığa bağlı değişiklikler nedeniyle ön kamara sığlaşmış olabilir.
Görme fonksiyon bozukluğu
Görme keskinliği: El hareketleri (Hand Motion) veya ışık hissi (Light Perception) düzeyinde.
Düzeltilemez: Bulanıklığın aşırı derecede olması nedeniyle gözlükle düzeltme sonucu görme keskinliğinde iyileşme sağlanamaz.
Yasal körlük: İleri derecede görme bozukluğu nedeniyle günlük yaşamda önemli zorluklara yol açar.
QSiyah katarakt geliştiğinde görme geri döner mi?
A
Uygun cerrahi ile görme geri kazanılabilir. Ancak, uzun süreli ileri derecede görme azalması nedeniyle retina ve optik sinirde ikincil hasar oluşmuşsa, ameliyat sonrası yeterli görme elde edilemeyebilir. Ameliyat öncesi retina ve optik sinir durumunun değerlendirilmesi önemlidir.
Kara katarakt, yaşa bağlı nükleer kataraktın uzun süre tedavi edilmemesi sonucu ortaya çıkar. Lens nükleusunun sertleşmesi ve renk değişimi, aşağıdaki biyokimyasal değişikliklere dayanır.
Protein denatürasyonu ve agregasyonu: Yaşla birlikte indirgenmiş glutatyon (GSH) azalır ve okside kristalin agregasyonu ilerler.
Su içeriğinde azalma: Nükleer kataraktta lens nükleusunun su içeriği azalır ve sertleşme ilerler.
Pigment birikimi: Triptofanın oksidasyon metabolitleri olan kinürenin türevleri gibi çözünmeyen floresan pigmentler birikir ve sarı, kahverengi ve siyah renk değişimine neden olur.
Oksidatif stres birikimi: Süperoksit dismutaz (SOD) gibi antioksidan kapasite yaşla birlikte azalır.
Başlıca risk faktörleri şunlardır:
İleri yaş: Uzun süreli nükleer skleroz birikimi nedeniyle 80-90 yaş arasında daha sık görülür.
Katarakt tedavisinin alınmaması/ihmal edilmesi: Sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlı olduğu ortamlarda daha sık görülür.
Yarık lamba biyomikroskopisi: Nükleer kararma, opasite derecesi, korteks durumu ve ön kamara derinliği değerlendirilir. Kırmızı refle kaybı karakteristik bir bulgudur.
Göz içi basıncı ölçümü: Sekonder glokom varlığını dışlamak için yapılır.
B-mod ultrasonografi: Kırmızı refle kaybı nedeniyle fundus muayenesi mümkün olmadığında retina dekolmanı ve vitreus hastalıklarını dışlamak için kullanılır.
Elektrofizyolojik testler (ERG, VEP): Retina ve optik sinir fonksiyonlarının preoperatif değerlendirmesi. Cerrahi sonrası görme prognozunun tahmininde faydalıdır.
Kornea endotel hücre yoğunluğu ölçümü (Speküler mikroskopi): Uzun süreli ultrason enerjisi maruziyetini öngörmek ve ameliyat öncesi endotel hücre yoğunluğunu kaydetmek önemlidir.
Aksiyel uzunluk ölçümü ve GİL gücü hesaplaması: Yoğun opasite nedeniyle optik ölçüm zor olduğunda, aksiyel uzunluk ultrason A-scan yöntemiyle ölçülür.
Emery-Little sınıflandırması, nükleer sertliği derece 1-5 arasında beş aşamada değerlendirir ve siyah katarakt derece 5’e (en sert) karşılık gelir. Bu derecede ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu endike olabilir.
QAmeliyat öncesinde görme iyileşmesi olasılığını bilmek mümkün müdür?
A
Elektrofizyolojik testler (ERG, VEP) ve ultrason B-mod görüntüleme kullanılarak retina ve optik sinir fonksiyonu ameliyat öncesinde değerlendirilebilir. Ancak uzun süreli körlük durumunda kullanıma bağlı değişiklikler olabileceğinden, bu testlerle bile prognozu tam olarak tahmin etmek zordur.
Cerrahi yöntemin seçimi nükleus sertliği, cerrahın deneyimi ve tesis ekipmanına göre belirlenir.
Fakoemülsifikasyon (PEA) : Günümüzde katarakt cerrahisinin ana yöntemidir ve vakaların %99’undan fazlası PEA ile yapılmaktadır. Uygun teknik ve ekipman mevcutsa, siyah katarakt için de ilk seçenek olabilir. Ancak normalden daha uzun ultrason süresi ve daha yüksek güç gerekir.
Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu : Emery-Little sınıflaması derece 5 gibi aşırı sert nükleuslarda, ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu tercih edilebilir. Küçük kesili PEA’ya göre komplikasyonlardan kaçınmayı sağlayabilir.
Femtosaniye lazer ön işlemi: İleri donanıma sahip merkezlerde, PEA sırasında ultrason enerjisini azaltmak için femtosaniye lazerle ön nükleus bölme (lazer kırma) yöntemi önerilebilir.
ESCRS kılavuzlarına göre, kahverengi ve siyah katarakt (yoğun kahverengi lens) için PEA, arka kapsül hasarı, endotel hasarı ve zonül instabilitesi riskini artırdığından ek cerrahi müdahale gerekebilir ve hastaya yeterli açıklama yapılmalıdır1).
Ayrıca, Katarakt ve Ön Segment Cerrahisi Komitesi’nin AAO klinik kılavuzuna göre, PEA, manuel ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve manuel küçük kesili katarakt cerrahisine (MSICS) kıyasla daha düşük iris prolapsusu ve arka kapsül yırtılması gibi intraoperatif komplikasyon oranlarına sahiptir ve daha iyi postoperatif görme keskinliği sağlar2).
Siyah katarakt için PEA’da aşağıdaki teknik hususlar dikkate alınmalıdır.
Sürekli kapsüloreksis (CCC) uygun boyutu: Nükleus çok sert olduğu için CCC’nin boyutu ve şekli uygun şekilde planlanmalıdır. Yüksek kohezyonlu OVD kullanımı, kapsüloreksis yırtılma riskini azaltır1).
Yeterli hidrodiseksiyon: Nükleus kolayca döndürülebilene kadar yeterli şekilde yapılmalıdır.
Derin oluk açma ve nükleus bölme: Normal doğrama yöntemi genellikle işe yaramaz; derin oluk açma ve bölme (groove-and-crack yöntemi) gerekir. Nükleus çok sertse, 6 veya 8 parçaya bölerek parçaları daha küçük yapmak avantajlıdır.
Dağıtıcı OVD’nin aktif kullanımı: Uzun süreli ultrason titreşiminden kornea endotelini korumak için dağıtıcı göz içi viskoelastik (dispersive OVD) cömertçe kullanılır.
Bimanuel tekniğin kullanımı: Sert çekirdekler için, US ucu ve yan porttan yerleştirilen kanca (sustainer) ile bimanuel PEA etkilidir. Kanca kullanılarak çekirdek manipüle edilebilir ve kesi noktası dayanak alınarak çekirdek bölünebilir.
Ultrason gücünün yönetimi: Uzun süreli ve yüksek güçte ultrason titreşimi gerektiğinden, endotel hücre hasarı riski her zaman akılda tutularak işlem yapılır.
Ameliyat sonrası standart katarakt cerrahisi sonrası bakıma (antibiyotik ve steroid damlaları vb.) ek olarak aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.
Kornea endotel hücrelerindeki ameliyat sonrası değişiklikler izlenmelidir.
Ameliyat sırasında komplikasyon (arka kapsül yırtılması gibi) oluşursa, sonraki yönetim (vitrektomiye geçiş dahil) yapılmalıdır.
QKara katarakt ameliyatının normal katarakt ameliyatından farkı nedir?
A
Normal katarakta göre nükleus çok daha sert olduğu için ultrasonik enerji kullanım süresi uzar ve endotel hücreleri üzerindeki yük artar. Ayrıca arka kapsül yırtılması, zonül kopması gibi komplikasyon riskleri daha yüksektir ve ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonuna geçilmesi gerekebilir. Deneyimli bir cerrah tarafından yapılması önerilir.
Süperoksit dismutaz (SOD) aktivitesi yaşla birlikte azalır (normalin yaklaşık 1/3’ü) ve reaktif oksijen türlerinin neden olduğu oksidatif hasar artar.
Na⁺-K⁺ ATPaz ve Ca²⁺ ATPaz aktivitelerinin azalması, hücre içinde Na⁺ ve Ca²⁺ birikimine, K⁺ azalmasına yol açar.
Nükleer kataraktta su içeriği azalır ve lens nükleusunun sertleşmesi ilerler.
Siyahlaşma mekanizması:
Brumescence (kahverengileşme), triptofanın oksidatif metabolizma ürünleri olan çözünmeyen floresan pigmentlerin (kinürenin türevleri: 3-OHKG, DHKN-Glc vb.) birikmesinden kaynaklanır. Bu pigmentler lens nükleusunda birikerek rengin kademeli olarak sarıdan turuncuya, kahverengiye ve siyaha dönüşmesine neden olur. Yakın ultraviyole ışığa maruz kalma bu süreci hızlandırır.
Kategoriye göre değişiklikler:
ESCRS kılavuzuna göre nükleer katarakt, lens nükleusunda pigment birikimi ile karakterizedir ve LOCS III sistemi ile NO (nükleer opasite) ve NC (nükleer renk) olarak sınıflandırılır 1). Siyah katarakt, bu NC sınıflandırmasının en üst değerini aşan duruma karşılık gelir.
Çekirdeğin aşırı sertleşmesi, aşağıdaki mekanizmalarla cerrahi zorluğu artırır.
Ultrason enerjisinin artması: Sert çekirdeği emülsifiye etmek için normalden daha uzun süreli ve yüksek güçte ultrason gereklidir, bu da kornea endotel hücrelerinin aşırı ultrason enerjisine maruz kalmasına neden olur.
Mekanik stresin artması: Çekirdek parçalama veya bölme işlemleri sırasında zonüller ve arka kapsül üzerindeki mekanik yük artar.
Ön kamarada instabilite: Uzun süreli cerrahi manipülasyon nedeniyle ön kamarada oluşan instabilite, arka kapsül yırtılması ve nükleus düşmesi riskini artırır.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Femtosaniye lazer kullanılarak yapılan preoperatif nükleer bölme (lazer kırma), aşırı sert nükleuslarda PEA’nın ultrason enerjisini azaltarak kornea endotelini koruma açısından dikkat çeken bir yöntemdir. ESCRS kılavuzları, femtosaniye lazer kapsülotomi sırasında post-ön kapsül mesafesini artırıp pre-ön kapsül mesafesini azaltmanın eksik kapsülotomi oluşumunu azaltabileceğini bildirmektedir 1).
Ancak kırmızı refle kaybı olan siyah kataraktlarda lazerin kenetlenmesi ve odaklanması zor olabilir ve bu yöntem tüm vakalara uygulanamaz.
ESCRS kılavuzlarına göre, yüksek kohezif OVD, ön kapsülotomi (CCC) sırasında yırtılma riskini azaltmak için etkili bir yöntem olarak belirtilmiştir 1). Yumuşak kabuk tekniği (dispersif OVD ve kohezif OVD’nin kombinasyonu) ile endotel koruması ve ön kamara stabilitesinin bir arada sağlanmasına yönelik girişimler yapılmaktadır.
Cerrahi tekniklerdeki iyileştirmeler ve ekipman ilerlemeleri sayesinde, geleneksel olarak ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu endikasyonu olan aşırı sert nükleus vakalarında bile PEA uygulanabilirliği artmıştır. İntraoperatif ultrasonik enerjinin en aza indirilmesi ve endotel koruma tekniklerinin iyileştirilmesi gelecekteki zorluklardır 2).
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(11):P1-P54.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
