Đục thủy tinh thể đen (Black Cataract, Cataracta Nigra) là dạng đục thủy tinh thể nặng nhất, trong đó nhân thủy tinh thể bị xơ cứng tột độ và chuyển sang màu đen. Đây là giai đoạn cuối của xơ cứng nhân, vượt qua giai đoạn được gọi là đục thủy tinh thể nâu (brunescent cataract).
Nhân thể thủy tinh thay đổi màu sắc và cứng lại theo tuổi tác. Quá trình đổi màu này được gọi là “hóa nâu” (brunescence), tiến triển dần từ màu vàng sang cam, rồi nâu. Đục thủy tinh thể đen là tình trạng quá trình hóa nâu này đạt đến mức cực đoan, biểu hiện độ đục và cứng nghiêm trọng đến mức không thể đánh giá bằng các hệ thống phân loại đục thủy tinh thể tiêu chuẩn (như LOCS III).
Thị lực giảm xuống mức chỉ còn phân biệt được cử động bàn tay (Hand Motion) hoặc cảm nhận ánh sáng (Light Perception), đạt đến tình trạng mù hợp pháp (legal blindness). Các hệ thống phân loại đục thủy tinh thể được sử dụng trên toàn cầu chủ yếu được thiết kế để đánh giá độ đục vừa phải, và không được dự định áp dụng cho các trường hợp cực đoan như đục thủy tinh thể đen.
Cần lưu ý rằng ở Ấn Độ, có thói quen sai lầm gọi teo thần kinh thị giác và mù lòa không hồi phục do glôcôm là “Đục thủy tinh thể đen”, một khái niệm hoàn toàn khác với định nghĩa ban đầu.
QĐục thủy tinh thể màu nâu và đục thủy tinh thể màu đen khác nhau như thế nào?
A
Đục thủy tinh thể màu nâu chỉ tình trạng nhân bị đổi màu vàng đến nâu cùng với xơ cứng, là một khái niệm rộng chỉ mức độ xơ cứng. Đục thủy tinh thể màu đen là loại nặng nhất trong số đó, khi nhân bị xơ cứng và đen hóa nhiều nhất, chỉ tình trạng thị lực giảm xuống mức nhận biết cử động tay hoặc nhận biết ánh sáng.
Khám bằng đèn khe cho thấy nhân thủy tinh thể bị đục rõ rệt, từ màu đen đến nâu sẫm. Vỏ thủy tinh thể thường vẫn tương đối trong suốt. Phản xạ đỏ bị giảm đáng kể hoặc mất.
Dấu hiệu bên ngoài
Sậm màu nhân: Nhân thủy tinh thể chuyển sang màu đen hoặc nâu sẫm. Vỏ thường tương đối trong suốt.
Mất phản xạ đỏ: Hầu như không thấy phản xạ đỏ khi soi đáy mắt hoặc dưới kính hiển vi phẫu thuật.
Độ sâu tiền phòng: Tiền phòng có thể nông do thay đổi tuổi già.
Rối loạn chức năng thị giác
Thị lực: Chỉ còn thấy bàn tay đưa hoặc cảm nhận ánh sáng.
Không thể chỉnh kính: Do độ đục quá nặng, thị lực không thể cải thiện bằng kính.
Mù pháp lý: Suy giảm chức năng thị giác nghiêm trọng gây cản trở lớn trong sinh hoạt hàng ngày.
QBị đục thủy tinh thể đen có thể phục hồi thị lực không?
A
Có thể kỳ vọng phục hồi thị lực bằng phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên, nếu võng mạc và thần kinh thị giác bị tổn thương thứ phát do thị lực kém kéo dài, thị lực đầy đủ có thể không đạt được ngay cả sau phẫu thuật. Điều quan trọng là đánh giá tình trạng võng mạc và thần kinh thị giác trước phẫu thuật.
Đục thủy tinh thể đen xảy ra do đục thủy tinh thể nhân liên quan đến tuổi tác không được điều trị trong thời gian dài. Sự cứng và đổi màu của nhân thủy tinh thể dựa trên những thay đổi sinh hóa sau đây.
Biến tính và kết tụ protein: Khi lão hóa, glutathione khử (GSH) giảm, và sự kết tụ của crystallin bị oxy hóa tiến triển.
Giảm hàm lượng nước: Trong đục thủy tinh thể nhân, hàm lượng nước trong nhân thủy tinh thể giảm, dẫn đến xơ cứng.
Lắng đọng sắc tố: Tích tụ các sắc tố huỳnh quang không hòa tan như dẫn xuất kynurenine, sản phẩm chuyển hóa oxy hóa của tryptophan, gây đổi màu thành vàng, nâu hoặc đen.
Tích lũy stress oxy hóa: Khả năng chống oxy hóa như superoxide dismutase (SOD) giảm dần theo tuổi tác.
Các yếu tố nguy cơ chính như sau:
Tuổi rất cao: Do tích tụ xơ cứng nhân trong thời gian dài, thường gặp ở độ tuổi 80-90.
Không điều trị hoặc bỏ qua điều trị đục thủy tinh thể: Thường xảy ra ở những môi trường thiếu tiếp cận dịch vụ y tế.
Hút thuốc lá: Thúc đẩy biến tính protein thủy tinh thể do xyanua, làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể nhân.
Tiếp xúc mạnh với tia UV: Đẩy nhanh quá trình xơ cứng nhân thông qua phản ứng oxy hóa quang học.
Bệnh tiểu đường: Có thể đẩy nhanh tiến triển của đục thủy tinh thể.
Khám đèn khe: Đánh giá độ đen của nhân, mức độ đục, tình trạng vỏ và độ sâu tiền phòng. Mất phản xạ đỏ là dấu hiệu đặc trưng.
Đo nhãn áp: Để loại trừ glôcôm thứ phát.
Siêu âm B-mode: Dùng để loại trừ bong võng mạc và bệnh dịch kính khi không thể quan sát đáy mắt do mất phản xạ đỏ.
Khám điện sinh lý (ERG & VEP): Đánh giá chức năng võng mạc và thần kinh thị giác trước phẫu thuật. Hữu ích để tiên lượng thị lực sau phẫu thuật.
Đo mật độ tế bào nội mô giác mạc (Kính hiển vi đặc điểm): Điều quan trọng là dự đoán thời gian tiếp xúc với năng lượng siêu âm kéo dài và ghi lại mật độ tế bào nội mô trước phẫu thuật.
Đo chiều dài trục và tính công suất IOL: Nếu khó đo quang học do đục thủy tinh thể nặng, chiều dài trục được đo bằng phương pháp siêu âm A-scan.
Phân loại Emery-Little đánh giá độ cứng nhân theo 5 cấp độ (1–5), và đục thủy tinh thể đen tương ứng với cấp độ 5 (cứng nhất). Ở cấp độ này, phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao có thể được chỉ định.
QCó thể biết khả năng phục hồi thị lực trước phẫu thuật không?
A
Bằng cách sử dụng các xét nghiệm điện sinh lý (ERG và VEP) và siêu âm chế độ B, chức năng võng mạc và thần kinh thị giác có thể được đánh giá trước phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những mắt mù lâu ngày, có thể có những thay đổi do không sử dụng, khiến việc dự đoán hoàn toàn tiên lượng khó khăn ngay cả với các xét nghiệm này.
Phương pháp điều trị triệt để duy nhất cho đục thủy tinh thể đen là phẫu thuật lấy thủy tinh thể. Do nhân cứng cực độ, mức độ khó của phẫu thuật rất cao.
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên độ cứng nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên và trang thiết bị cơ sở.
Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (PEA/Phacoemulsification): Đây là phương pháp chính hiện nay trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, với hơn 99% trường hợp được thực hiện bằng PEA. Đối với đục thủy tinh thể đen, có thể là lựa chọn đầu tiên nếu có kỹ thuật và thiết bị phù hợp. Tuy nhiên, cần thời gian phát siêu âm dài hơn và công suất cao hơn bình thường.
Phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao: Đối với nhân cực kỳ cứng như độ 5 theo phân loại Emery-Little, phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao có thể được chọn. Phương pháp này có thể tránh được biến chứng so với PEA đường rạch nhỏ.
Xử lý trước bằng laser femtosecond: Tại các cơ sở có trang thiết bị tiên tiến, có thể khuyến nghị thực hiện tách nhân trước bằng laser femtosecond (laser cracking) để giảm năng lượng siêu âm trong quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh (PEA).
Hướng dẫn của ESCRS nêu rõ rằng PEA cho đục thủy tinh thể màu nâu hoặc đen (dense brown lens) làm tăng nguy cơ vỡ bao sau, tổn thương nội mô và mất vững dây chằng Zinn, do đó có thể cần can thiệp phẫu thuật bổ sung và yêu cầu giải thích đầy đủ cho bệnh nhân 1).
Ngoài ra, Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của AAO từ Ủy ban Phẫu thuật Đục thủy tinh thể và Đoạn trước chỉ ra rằng PEA có tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật thấp hơn như sa mống mắt và vỡ bao sau so với phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao thủ công hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công (MSICS), và mang lại thị lực hậu phẫu tốt hơn 2).
PEA cho đục thủy tinh thể đen cần các cân nhắc kỹ thuật sau:
Kích thước phù hợp của xé bao tròn liên tục (CCC): Do nhân rất cứng, cần thiết kế kích thước và hình dạng CCC phù hợp. Sử dụng OVD có độ kết dính cao làm giảm nguy cơ rách bao trong quá trình xé bao1).
Thủy tách đủ: Thực hiện cho đến khi nhân có thể xoay dễ dàng.
Tạo rãnh sâu và chia nhân: Phương pháp chẻ thông thường thường không hiệu quả, cần phải tạo rãnh sâu và chia (phương pháp rãnh và nứt). Nếu nhân rất cứng, việc chia thành 6 hoặc 8 phần để làm nhỏ các mảnh nhân là có lợi.
Sử dụng tích cực OVD phân tán: Để bảo vệ nội mô giác mạc khỏi dao động siêu âm kéo dài, hãy sử dụng chất nhầy đàn hồi phân tán (dispersive OVD) một cách dồi dào.
Sử dụng kỹ thuật hai tay (bimanual): Đối với nhân cứng, kỹ thuật PEA hai tay sử dụng đầu US và móc (sustainer) đưa vào qua cổng bên có hiệu quả. Móc có thể được sử dụng để thao tác nhân, cho phép phân chia nhân bằng cách sử dụng vết mổ làm điểm tựa.
Quản lý công suất siêu âm: Do cần phát siêu âm kéo dài và công suất cao, cần thao tác với ý thức thường trực về nguy cơ tổn thương tế bào nội mô.
Sau phẫu thuật, ngoài việc chăm sóc tiêu chuẩn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (nhỏ kháng sinh, steroid, v.v.), cần lưu ý các điểm sau.
Theo dõi những thay đổi sau phẫu thuật của tế bào nội mô giác mạc.
Nếu xảy ra biến chứng trong phẫu thuật (như rách bao sau), cần thực hiện quản lý tiếp theo (bao gồm chuyển sang phẫu thuật dịch kính).
QPhẫu thuật đục thủy tinh thể đen khác gì so với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường?
A
Vì nhân cứng hơn nhiều so với đục thủy tinh thể thông thường, thời gian dao động siêu âm kéo dài hơn, gây áp lực lớn hơn lên tế bào nội mô. Nguy cơ biến chứng như vỡ bao sau và đứt dây chằng Zinn cũng cao hơn, và có thể cần chuyển sang phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao. Khuyến cáo nên được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm.
Thủy tinh thể có cơ chế sinh hóa tinh vi để duy trì độ trong suốt, nhưng theo tuổi tác, các chức năng này dần suy giảm.
Quá trình biến tính protein:
Độ trong suốt của thủy tinh thể được duy trì nhờ sự sắp xếp có trật tự của các crystallin (α, β, γ). Theo tuổi tác, các thay đổi sau đây xảy ra.
Sự giảm glutathione khử (GSH) làm tăng sự kết tụ của crystallin bị oxy hóa.
Hoạt động của superoxide dismutase (SOD) giảm dần theo tuổi tác (khoảng 1/3 so với bình thường), làm tăng tổn thương oxy hóa do các gốc tự do gây ra.
Sự giảm hoạt động của Na⁺-K⁺ ATPase và Ca²⁺ ATPase dẫn đến tích tụ Na⁺ và Ca²⁺ trong tế bào và giảm K⁺.
Trong đục thủy tinh thể nhân, hàm lượng nước giảm và xơ cứng nhân thủy tinh thể tiến triển.
Cơ chế hóa đen:
Hiện tượng hóa nâu (brunescence) xảy ra do sự tích tụ các sắc tố huỳnh quang không hòa tan (dẫn xuất kynurenine: 3-OHKG, DHKN-Glc, v.v.) là sản phẩm của quá trình chuyển hóa oxy hóa tryptophan. Sự tích tụ các sắc tố này trong nhân thủy tinh thể gây ra sự thay đổi màu sắc dần dần từ vàng → cam → nâu → đen. Tiếp xúc với tia cực tím gần làm tăng tốc quá trình này.
Thay đổi theo từng loại:
Theo hướng dẫn của ESCRS, đục thủy tinh thể nhân được đặc trưng bởi sự lắng đọng sắc tố trong nhân thủy tinh thể và được phân loại bằng hệ thống LOCS III thành NO (độ đục nhân) và NC (màu nhân) 1). Đục thủy tinh thể đen tương ứng với tình trạng vượt quá phân loại NC cao nhất.
Xơ cứng nhân cực độ làm tăng độ khó của phẫu thuật thông qua các cơ chế sau:
Tăng năng lượng siêu âm: Nhũ tương hóa nhân cứng đòi hỏi thời gian dao động lâu hơn và công suất cao hơn bình thường, khiến các tế bào nội mô giác mạc tiếp xúc với năng lượng siêu âm quá mức.
Tăng ứng suất cơ học: Trong các thao tác chẻ hoặc phân chia nhân, tải trọng cơ học lên dây chằng Zinn và bao sau tăng lên.
Mất ổn định tiền phòng: Sự mất ổn định của tiền phòng do thao tác phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ rách bao sau hoặc rơi nhân.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Phân chia nhân trước phẫu thuật bằng laser femtosecond (laser cracking) là một kỹ thuật đang được chú ý nhằm giảm năng lượng siêu âm của PEA trên nhân cực kỳ cứng, từ góc độ bảo vệ nội mô giác mạc. Trong hướng dẫn của ESCRS, đã báo cáo rằng trong phẫu thuật cắt bao bằng laser femtosecond, việc tăng khoảng cách giữa bao sau và bao trước và giảm khoảng cách giữa bao trước và bao trước có thể làm giảm tỷ lệ cắt bao không hoàn toàn 1).
Tuy nhiên, trong bệnh đục thủy tinh thể đen mất phản xạ đỏ, việc docking và lấy nét laser có thể khó khăn, không áp dụng được cho mọi trường hợp.
OVD có độ kết dính cao (high cohesive) là phương pháp hiệu quả để giảm nguy cơ rách trong quá trình mở bao trước (CCC), theo hướng dẫn của ESCRS 1). Kỹ thuật soft-shell (kết hợp OVD phân tán và OVD kết dính) được sử dụng để cân bằng giữa bảo vệ nội mô và duy trì tiền phòng.
Nhờ cải tiến kỹ thuật phẫu thuật và thiết bị, ngày càng nhiều trường hợp nhân cứng cực độ, trước đây chỉ được chỉ định lấy thủy tinh thể ngoài bao, nay có thể điều trị bằng PEA. Giảm thiểu năng lượng siêu âm trong mổ và cải thiện kỹ thuật bảo vệ nội mô là những thách thức trong tương lai 2).
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(11):P1-P54.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
