Черная катаракта (Black Cataract, Cataracta Nigra) — это наиболее тяжелая форма катаракты, при которой ядро хрусталика предельно уплотняется и чернеет. Это конечная стадия склероза ядра, превосходящая стадию, называемую бурой катарактой (brunescent cataract).
С возрастом ядро хрусталика изменяет цвет и уплотняется. Этот процесс изменения цвета называется «побурением» (brunescence) и прогрессирует поэтапно от желтоватого до оранжевого и коричневого. Черная катаракта — это состояние, при котором побурение достигает предела, и наблюдается настолько сильное помутнение и уплотнение, что его невозможно оценить по стандартным системам классификации катаракты (например, LOCS III).
Зрение снижается до уровня ручного движения (Hand Motion) или светоощущения (Light Perception), что соответствует состоянию юридической слепоты (legal blindness). Международные системы классификации катаракты разработаны в основном для оценки помутнений средней степени и не предназначены для применения в крайних случаях, таких как черная катаракта.
В Индии существует традиция ошибочно называть атрофию зрительного нерва и необратимую слепоту, вызванные глаукомой, «черной катарактой» (Black Cataract), что совершенно отличается от истинного определения.
Бурая катаракта — это состояние, при котором ядро хрусталика становится желтым или коричневым из-за склероза, и является широким понятием, указывающим на степень уплотнения. Черная катаракта — это наиболее тяжелая форма, при которой ядро максимально уплотнено и почернело, а зрение снижается до уровня ручного движения или светоощущения.
Черная катаракта является конечной стадией многолетнего медленного склероза ядра, и симптомы также прогрессируют постепенно.
При биомикроскопии с щелевой лампой ядро хрусталика имеет выраженное помутнение черного или темно-коричневого цвета. Кортикальный слой часто остается относительно прозрачным. Красный рефлекс значительно ослаблен или отсутствует.
Внешний вид
Потемнение ядра: ядро хрусталика становится черным или темно-коричневым. Кортикальный слой часто остается относительно прозрачным.
Исчезновение красного рефлекса: при офтальмоскопии или под операционным микроскопом красный рефлекс практически не определяется.
Глубина передней камеры: из-за возрастных изменений передняя камера может быть мелкой.
Нарушение зрительных функций
Острота зрения: на уровне ручного счета (Hand Motion) или светоощущения (Light Perception).
Некорригируемая: из-за крайней степени помутнения улучшение остроты зрения с помощью очков невозможно.
Юридическая слепота: тяжелое нарушение зрительных функций, приводящее к значительным затруднениям в повседневной жизни.
При соответствующем хирургическом вмешательстве можно ожидать восстановления зрения. Однако, если из-за длительного тяжелого снижения зрения возникли вторичные повреждения сетчатки и зрительного нерва, даже после операции может не быть достаточного зрения. Важно оценить состояние сетчатки и зрительного нерва до операции.
Черная катаракта возникает в результате длительного отсутствия лечения возрастной ядерной катаракты. Уплотнение и изменение цвета хрусталика обусловлены следующими биохимическими изменениями.
Основные факторы риска перечислены ниже.
Диагностика черной катаракты основывается на клиническом осмотре с помощью щелевой лампы.
Классификация Emery-Little оценивает твердость ядра по 5 степеням (1–5), причем черная катаракта соответствует степени 5 (самая твердая). При этой степени может быть показана экстракапсулярная экстракция хрусталика.
С помощью электрофизиологических исследований (ЭРГ, ВЗП) и ультразвукового B-сканирования можно предоперационно оценить функцию сетчатки и зрительного нерва. Однако при длительной слепоте могут возникать дегенеративные изменения, и даже эти исследования не позволяют полностью предсказать прогноз.
Единственным радикальным лечением черной катаракты является хирургическое удаление хрусталика. Из-за чрезвычайной твердости ядра операция крайне сложна.
Выбор хирургической техники зависит от плотности ядра, опыта хирурга и оснащения учреждения.
Согласно рекомендациям ESCRS, ФЭМ при коричневой и черной катаракте (dense brown lens) сопряжена с повышенным риском разрыва задней капсулы, повреждения эндотелия и нестабильности цинновых связок, что может потребовать дополнительных хирургических вмешательств и требует тщательного разъяснения пациенту1).
Кроме того, в клинических рекомендациях AAO по катаракте и передней хирургии глаза указано, что ФЭМ по сравнению с ручной экстракапсулярной экстракцией хрусталика и ручной малой инцизионной хирургией катаракты (MSICS) имеет более низкую частоту интраоперационных осложнений, таких как выпадение радужки и разрыв задней капсулы, и обеспечивает лучшую послеоперационную остроту зрения2).
При ФЭК при черной катаракте требуются следующие технические соображения.
После операции, помимо стандартного послеоперационного ведения катаракты (антибиотики, стероидные капли и т.д.), следует обратить внимание на следующие моменты.
Ядро при черной катаракте гораздо тверже, чем при обычной, поэтому время ультразвуковой эмульсификации увеличивается, что создает большую нагрузку на эндотелиальные клетки. Также выше риск таких осложнений, как повреждение задней капсулы и разрыв цинновых связок, и может потребоваться переход на экстракапсулярную экстракцию хрусталика. Рекомендуется выполнение операции опытным хирургом.
Хрусталик имеет сложные биохимические механизмы для поддержания прозрачности, но с возрастом эти функции постепенно ухудшаются.
Процесс денатурации белков:
Прозрачность хрусталика обеспечивается упорядоченным расположением кристаллинов (α, β, γ). С возрастом происходят следующие изменения.
Механизм почернения:
Брюнесценция (brunescence) обусловлена накоплением нерастворимых флуоресцентных пигментов (производных кинуренина: 3-OHKG, DHKN-Glc и др.), которые являются продуктами окислительного метаболизма триптофана. Накопление этих пигментов в ядре хрусталика приводит к постепенному изменению цвета от желтого к оранжевому, затем к коричневому и, наконец, к черному. Воздействие ближнего ультрафиолетового излучения ускоряет этот процесс.
Изменения в зависимости от категории:
Согласно рекомендациям ESCRS, ядерная катаракта (nuclear cataract) характеризуется отложением пигментов (deposition of pigments) в ядре хрусталика и классифицируется по системе LOCS III как NO (ядерная опалесценция) и NC (ядерный цвет)1). Черная катаракта соответствует состоянию, превышающему максимальное значение этой классификации NC.
Чрезвычайное уплотнение ядра повышает сложность операции по следующим механизмам.
Предоперационное дробление ядра (лазерное раскалывание) с использованием фемтосекундного лазера — это метод, привлекающий внимание с точки зрения защиты эндотелия роговицы, поскольку он снижает ультразвуковую энергию ФЭК при чрезвычайно твердых ядрах. В рекомендациях ESCRS сообщается, что при фемтосекундном капсулорексисе увеличение расстояния между задней и передней капсулами и уменьшение расстояния между передней и передней капсулами может снизить частоту неполного капсулорексиса 1).
Однако при черной катаракте с исчезнувшим красным рефлексом стыковка и фокусировка лазера могут быть затруднены, поэтому метод применим не во всех случаях.
Высококогезивные ОВД описаны в руководстве ESCRS как эффективный метод снижения риска разрыва капсулы при переднем капсулорексисе (CCC) 1). Применяется техника мягкой оболочки (комбинация дисперсивного и когезивного ОВД) для одновременной защиты эндотелия и поддержания передней камеры.
Благодаря усовершенствованию хирургической техники и оборудования, все больше случаев с чрезвычайно плотными ядрами, ранее считавшихся показанием для экстракапсулярной экстракции хрусталика, теперь могут быть оперированы методом PEA. Минимизация энергии ультразвука во время операции и улучшение методов защиты эндотелия остаются задачами на будущее 2).
