A catarata negra (Black Cataract, Cataracta Nigra) é o tipo mais grave de catarata, no qual o núcleo do cristalino endurece extremamente e se torna preto. É o estágio final da esclerose nuclear, ultrapassando o estágio chamado de catarata brunecente (catarata marrom).
O núcleo do cristalino muda de cor e endurece com a idade. Esse processo de descoloração é chamado de “brunescência”, progredindo gradualmente do amarelado para o laranja e depois para o marrom. A catarata negra é um estado em que essa brunescência atinge o extremo, apresentando opacidade e endurecimento tão severos que não podem ser avaliados pelos sistemas padrão de classificação de catarata (como o LOCS III).
A visão diminui para o nível de movimento de mão (Hand Motion) ou percepção de luz (Light Perception), atingindo o estado de cegueira legal (legal blindness). Os sistemas de classificação de catarata usados globalmente são projetados principalmente para avaliar opacidades moderadas, e não se destinam a ser aplicados a casos extremos como a catarata negra.
Note-se que, na Índia, existe o costume errôneo de chamar a atrofia do nervo óptico e a cegueira irreversível causadas pelo glaucoma de “Catarata Negra”, um conceito completamente diferente da definição original.
QQual é a diferença entre catarata marrom e catarata negra?
A
A catarata marrom refere-se à descoloração do núcleo para amarelo a marrom juntamente com a esclerose, sendo um conceito amplo que indica o grau de esclerose. A catarata negra é o tipo mais grave, onde o núcleo está mais esclerótico e enegrecido, indicando um estado em que a acuidade visual caiu para o nível de percepção de movimento de mão ou percepção de luz.
A catarata negra é o estágio final da esclerose nuclear lenta ao longo de muitos anos, e os sintomas progridem gradualmente.
Diminuição da visão (visão turva): O sintoma mais importante. Com a progressão, pode atingir o nível de percepção de movimento de mão ou percepção de luz.
Fotofobia (sensibilidade à luz): Ocorre devido à dispersão da luz pelo núcleo opaco.
Alteração na percepção de cores: A visão das cores pode mudar devido ao filtro do núcleo amarelado a acastanhado.
Redução da sensibilidade ao contraste: Há comprometimento da função visual difícil de medir com testes de acuidade visual.
O exame com lâmpada de fenda revela opacidade acentuada do núcleo do cristalino, variando de preto a marrom escuro. O córtex geralmente permanece relativamente transparente. O reflexo vermelho está acentuadamente reduzido ou ausente.
Achados Externos
Escurecimento do núcleo: O núcleo do cristalino torna-se preto ou marrom escuro. O córtex é frequentemente relativamente transparente.
Desaparecimento do reflexo vermelho: O reflexo vermelho é quase ausente ao exame de fundo de olho ou sob microscópio cirúrgico.
Profundidade da câmara anterior: A câmara anterior pode ser rasa devido a alterações senis.
Comprometimento da Função Visual
Acuidade visual: Apenas movimento de mãos ou percepção de luz.
Incorrigível: Devido à opacidade extrema, a acuidade visual não pode ser melhorada com óculos.
Cegueira legal: Disfunção visual grave que causa comprometimento significativo na vida diária.
QA visão volta após desenvolver catarata negra?
A
A recuperação da visão pode ser esperada com cirurgia adequada. No entanto, se houver dano secundário à retina e ao nervo óptico devido à baixa visão prolongada, a visão suficiente pode não ser obtida mesmo após a cirurgia. É importante avaliar a condição da retina e do nervo óptico antes da cirurgia.
A catarata negra ocorre como resultado de catarata nuclear relacionada à idade não tratada por longo período. O endurecimento e a descoloração do núcleo do cristalino são baseados nas seguintes alterações bioquímicas.
Desnaturação e agregação de proteínas: Com o envelhecimento, a glutationa reduzida (GSH) diminui e a agregação de cristalinas oxidadas progride.
Diminuição do teor de água: Na catarata nuclear, o teor de água do núcleo do cristalino diminui, levando ao endurecimento.
Pigmentação: Acúmulo de pigmentos fluorescentes insolúveis, como derivados da quinurenina, produtos do metabolismo oxidativo do triptofano, causando descoloração para amarelo, marrom ou preto.
Acúmulo de estresse oxidativo: A capacidade antioxidante, como a superóxido dismutase (SOD), diminui com a idade.
Os principais fatores de risco são os seguintes:
Idade muito avançada: Devido ao acúmulo de esclerose nuclear por longo período, é mais comum em pessoas com 80-90 anos.
Não procurar ou negligenciar o tratamento da catarata: Ocorre com mais frequência em ambientes com acesso limitado a cuidados de saúde.
Tabagismo: Promove a desnaturação das proteínas do cristalino pelo cianeto, aumentando o risco de catarata nuclear.
Exposição intensa aos raios UV: Acelera a esclerose nuclear por meio de reações de foto-oxidação.
Exame com lâmpada de fenda: Avaliar o escurecimento do núcleo, grau de opacidade, estado do córtex e profundidade da câmara anterior. O desaparecimento do reflexo vermelho é um achado característico.
Exames eletrofisiológicos (ERG e VEP): Avaliação pré-operatória da função retiniana e do nervo óptico. Úteis para prever o prognóstico da acuidade visual pós-operatória.
Medição da densidade de células endoteliais da córnea (Microscopia Especular): É importante prever a exposição prolongada à energia ultrassônica e registrar a densidade de células endoteliais pré-operatória.
Medição do comprimento axial e cálculo do poder da LIO: Se a medição óptica for difícil devido à opacidade intensa, o comprimento axial é medido pelo método de ultrassom A-scan.
A classificação de Emery-Little avalia a dureza do núcleo em 5 graus (1 a 5), e a catarata negra corresponde ao grau 5 (mais duro). Neste grau, a extração extracapsular do cristalino pode ser indicada.
QÉ possível saber a perspectiva de recuperação visual antes da cirurgia?
A
Usando exames eletrofisiológicos (ERG e VEP) e ultrassom modo-B, a função da retina e do nervo óptico pode ser avaliada pré-operatoriamente. No entanto, em olhos cegos por longo prazo, podem ocorrer alterações por desuso, tornando difícil a previsão completa do prognóstico mesmo com esses exames.
O único tratamento definitivo para catarata negra é a remoção cirúrgica do cristalino. Devido à extrema dureza do núcleo, a dificuldade cirúrgica é muito alta.
A escolha da técnica cirúrgica depende da dureza do núcleo, da experiência do cirurgião e dos equipamentos da instalação.
Facoemulsificação (PEA): É a técnica principal atual para cirurgia de catarata, sendo usada em mais de 99% dos casos. Para catarata negra, pode ser a primeira escolha se houver técnica e equipamento adequados. No entanto, requer tempo de ultrassom mais longo e maior potência do que o normal.
Extração Extracapsular do Cristalino: Para núcleos extremamente duros, como grau 5 da classificação de Emery-Little, a extração extracapsular pode ser escolhida. Pode evitar complicações em comparação com a PEA de pequena incisão.
Pré-tratamento com laser de femtossegundo: Em instalações com equipamentos avançados, a fragmentação nuclear prévia com laser de femtossegundo (laser cracking) pode ser recomendada para reduzir a energia ultrassônica durante a facoemulsificação (PEA).
As diretrizes da ESCRS afirmam que a PEA para catarata marrom ou preta (dense brown lens) aumenta o risco de ruptura da cápsula posterior, dano endotelial e instabilidade zonular, podendo exigir procedimentos cirúrgicos adicionais e necessitando de explicação adequada ao paciente 1).
Além disso, as Diretrizes de Prática Clínica da AAO do Comitê de Catarata e Cirurgia do Segmento Anterior mostram que a PEA tem taxas mais baixas de complicações intraoperatórias, como prolapso de íris e ruptura da cápsula posterior, em comparação com a extração extracapsular manual de catarata ou a cirurgia de catarata de pequena incisão manual (MSICS), e resulta em melhor acuidade visual pós-operatória 2).
A PEA para catarata preta requer as seguintes considerações técnicas:
Tamanho adequado da capsulorrexe circular contínua (CCC): Devido à dureza do núcleo, o tamanho e a forma da CCC devem ser projetados adequadamente. O uso de OVD de alta coesividade reduz o risco de rasgo capsular durante a capsulorrexe1).
Hidrodissecção suficiente: Faça até que o núcleo possa girar facilmente.
Sulco profundo e divisão do núcleo: O método de picar comum muitas vezes não funciona, sendo necessário fazer um sulco profundo e dividir (método groove-and-crack). Se o núcleo for muito duro, é vantajoso dividi-lo em 6 ou 8 partes para tornar os fragmentos menores.
Uso ativo de OVD dispersivo: Para proteger o endotélio corneano da oscilação ultrassônica prolongada, use o viscoelástico dispersivo (OVD dispersivo) generosamente.
Uso da técnica bimanual: Para núcleos duros, a técnica de PEA bimanual com a ponta de US e um gancho (sustentador) inserido pelo portal lateral é eficaz. O gancho pode ser usado para manipular o núcleo, permitindo a divisão do núcleo usando a incisão como ponto de apoio.
Gerenciamento da potência ultrassônica: Como é necessária uma emissão ultrassônica prolongada e de alta potência, a operação deve ser realizada com consciência constante do risco de dano às células endoteliais.
No pós-operatório, além do manejo padrão de catarata (colírios antibióticos, esteroides, etc.), deve-se atentar aos seguintes pontos.
Acompanhar as alterações pós-operatórias das células endoteliais da córnea.
Se ocorrerem complicações intraoperatórias (como ruptura da cápsula posterior), realizar o manejo subsequente (incluindo transição para vitrectomia).
QQual a diferença entre a cirurgia de catarata negra e a cirurgia de catarata comum?
A
Como o núcleo é muito mais duro do que na catarata comum, o tempo de oscilação ultrassônica é maior, colocando uma carga maior nas células endoteliais. O risco de complicações como ruptura da cápsula posterior e ruptura das zônulas também é maior, podendo ser necessário mudar para extração extracapsular do cristalino. Recomenda-se que seja realizada por um cirurgião experiente.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
O cristalino possui um mecanismo bioquímico preciso para manter sua transparência, mas com o envelhecimento, essas funções diminuem gradualmente.
Processo de desnaturação proteica:
A transparência do cristalino é mantida pelo arranjo ordenado das cristalinas (α, β, γ). Com o envelhecimento, ocorrem as seguintes alterações.
A diminuição da glutationa reduzida (GSH) aumenta a agregação de cristalinas oxidadas.
A atividade da superóxido dismutase (SOD) diminui com a idade (cerca de 1/3 do normal), aumentando o dano oxidativo causado por espécies reativas de oxigênio.
A diminuição da atividade da Na⁺-K⁺ ATPase e da Ca²⁺ ATPase leva ao acúmulo intracelular de Na⁺ e Ca²⁺ e à redução de K⁺.
Na catarata nuclear, o teor de água diminui e a esclerose do núcleo do cristalino progride.
Mecanismo de escurecimento:
O escurecimento (brunescência) ocorre devido ao acúmulo de pigmentos fluorescentes insolúveis (derivados da quinurenina: 3-OHKG, DHKN-Glc, etc.), que são produtos do metabolismo oxidativo do triptofano. O acúmulo desses pigmentos no núcleo do cristalino causa uma mudança gradual de cor de amarelo → laranja → marrom → preto. A exposição à radiação ultravioleta próxima acelera esse processo.
Alterações de acordo com a categoria:
De acordo com as diretrizes da ESCRS, a catarata nuclear é caracterizada pela deposição de pigmentos no núcleo do cristalino, sendo classificada pelo sistema LOCS III como NO (opacidade nuclear) e NC (cor nuclear) 1). A catarata negra corresponde a um estado que excede a classificação NC mais alta.
Fundamento Fisiopatológico da Dificuldade Intraoperatória
A esclerose nuclear extrema aumenta a dificuldade cirúrgica através dos seguintes mecanismos:
Aumento da energia ultrassônica: A emulsificação do núcleo duro requer tempo de oscilação mais longo e maior potência que o normal, expondo as células endoteliais da córnea a energia ultrassônica excessiva.
Aumento do estresse mecânico: Durante as manobras de fragmentação ou divisão do núcleo, a carga mecânica sobre a zônula e a cápsula posterior aumenta.
Instabilidade da câmara anterior: A instabilidade da câmara anterior devido a procedimentos cirúrgicos prolongados aumenta o risco de ruptura da cápsula posterior ou queda do núcleo.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
A fragmentação nuclear pré-operatória com laser de femtossegundo (laser cracking) é uma técnica que chama a atenção por reduzir a energia ultrassônica da PEA em núcleos extremamente duros, do ponto de vista da proteção endotelial da córnea. Nas diretrizes da ESCRS, foi relatado que, na capsulotomia a laser de femtossegundo, o aumento da distância entre a cápsula posterior e anterior e a diminuição da distância entre a cápsula anterior e anterior podem reduzir a ocorrência de capsulotomia incompleta 1).
No entanto, na catarata negra onde o reflexo vermelho desapareceu, o acoplamento e o foco do laser podem ser difíceis, não sendo aplicável a todos os casos.
OVD de alta coesividade (high cohesive) é eficaz como método para reduzir o risco de rasgo durante a capsulorrexe anterior (CCC), conforme descrito nas diretrizes da ESCRS 1). A técnica de soft-shell (combinação de OVD dispersivo e coesivo) é utilizada para equilibrar a proteção endotelial e a manutenção da câmara anterior.
Com o aprimoramento da técnica cirúrgica e o avanço dos equipamentos, um número crescente de casos de núcleos extremamente duros, antes considerados apenas para extração extracapsular do cristalino, agora pode ser tratado com PEA. Minimizar a energia ultrassônica intraoperatória e melhorar as técnicas de proteção endotelial são desafios futuros 2).
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(11):P1-P54.
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