La catarata negra (Cataracta Nigra) es la forma más grave de catarata, en la que el núcleo del cristalino se endurece extremadamente y se vuelve negro. Es la etapa final de la esclerosis nuclear, más allá de la etapa también llamada catarata brunescente.
El núcleo del cristalino se decolora y endurece con la edad. Este proceso de decoloración se llama brunescencia, progresando gradualmente de amarillo a naranja y marrón. La catarata negra es el extremo de esta brunescencia, mostrando una opacificación y endurecimiento tan avanzados que no pueden evaluarse con sistemas de clasificación de cataratas estándar como LOCS III.
La agudeza visual disminuye a movimiento de manos o percepción de luz, resultando en ceguera legal. Los sistemas de clasificación de cataratas utilizados en todo el mundo están diseñados principalmente para opacificación moderada y no están destinados a casos extremos como la catarata negra.
En la India, existe la costumbre de llamar erróneamente “catarata negra” a la atrofia óptica y ceguera irreversible debida al glaucoma, pero esto es un concepto completamente diferente de la definición original.
La catarata marrón se refiere a una condición en la que el núcleo se vuelve amarillo a marrón junto con el endurecimiento, y es un concepto amplio que indica el grado de esclerosis. La catarata negra es el tipo más grave dentro de esta categoría, donde el núcleo está más endurecido y ennegrecido, y la visión se reduce al nivel de movimiento de manos o percepción de luz.
La catarata negra es la etapa final de la esclerosis nuclear gradual durante muchos años, y los síntomas progresan lentamente.
El examen con lámpara de hendidura revela una opacificación marcada del núcleo del cristalino, que aparece de color negro a marrón oscuro. La corteza a menudo permanece relativamente clara. El reflejo rojo está significativamente disminuido o ausente.
Hallazgos de apariencia
Ennegrecimiento del núcleo: El núcleo del cristalino se vuelve negro o marrón oscuro. La corteza suele ser relativamente transparente.
Desaparición del reflejo rojo: El reflejo rojo está casi ausente en el examen de fondo de ojo o bajo el microscopio quirúrgico.
Profundidad de la cámara anterior: La cámara anterior puede estar poco profunda debido a cambios relacionados con la edad.
Disfunción Visual
Agudeza visual: Percepción de movimiento de la mano (Hand Motion) o percepción de luz (Light Perception).
Incorregible: Debido al grado extremo de opacidad, la agudeza visual no puede mejorar con gafas.
Ceguera legal: Discapacidad visual grave que causa dificultades significativas en la vida diaria.
Se puede esperar la recuperación de la visión con una cirugía adecuada. Sin embargo, si se ha producido daño secundario a la retina y al nervio óptico debido a una pérdida visual grave prolongada, es posible que no se obtenga una visión suficiente incluso después de la cirugía. Es importante evaluar el estado de la retina y el nervio óptico antes de la cirugía.
La catarata negra ocurre como resultado del abandono a largo plazo de la catarata nuclear relacionada con la edad. El endurecimiento y la decoloración del núcleo del cristalino se basan en los siguientes cambios bioquímicos.
Los principales factores de riesgo son los siguientes.
El diagnóstico de la catarata negra se basa principalmente en el examen clínico con lámpara de hendidura.
La clasificación de Emery-Little evalúa la dureza nuclear en una escala de 5 grados del 1 al 5, correspondiendo la catarata negra al grado 5 (más duro). En este grado, puede estar indicada la extracción extracapsular del cristalino.
Las pruebas electrofisiológicas (ERG, VEP) y la ecografía modo B pueden evaluar la función retiniana y del nervio óptico antes de la cirugía. Sin embargo, en ojos con ceguera prolongada, pueden ocurrir cambios por desuso, lo que dificulta la predicción completa del pronóstico incluso con estas pruebas.
El único tratamiento definitivo para la catarata negra es la extracción quirúrgica del cristalino. Debido a la extrema dureza del núcleo, la cirugía es extremadamente difícil.
La elección de la técnica quirúrgica depende de la dureza del núcleo, la experiencia del cirujano y el equipo de la instalación.
Las guías de la ESCRS indican que la PEA para cataratas marrones o negras (dense brown lens) aumenta el riesgo de ruptura capsular posterior, daño endotelial e inestabilidad zonular, lo que puede requerir procedimientos quirúrgicos adicionales, y es necesaria una explicación adecuada al paciente1).
Además, las guías de práctica clínica de la AAO del Comité de Cirugía de Cataratas y Segmento Anterior muestran que la PEA tiene tasas más bajas de complicaciones intraoperatorias como prolapso de iris y ruptura capsular posterior, y logra una mejor agudeza visual postoperatoria en comparación con la extracción extracapsular manual de cataratas o la cirugía de cataratas por pequeña incisión manual (MSICS)2).
La PEA para cataratas negras requiere las siguientes consideraciones técnicas.
Postoperatoriamente, además del manejo estándar de cataratas (gotas antibióticas y esteroides, etc.), se deben tener en cuenta los siguientes puntos.
Dado que el núcleo es mucho más duro que en las cataratas ordinarias, el tiempo de oscilación ultrasónica es más largo, lo que supone una mayor carga para las células endoteliales. Además, el riesgo de complicaciones como rotura de la cápsula posterior y diálisis zonular es alto, y puede ser necesario convertir a extracción extracapsular de cataratas. Se recomienda el manejo por un cirujano experimentado.
El cristalino tiene un mecanismo bioquímico preciso para mantener la transparencia, pero estas funciones disminuyen gradualmente con la edad.
Proceso de desnaturalización de proteínas:
La transparencia del cristalino se mantiene por la disposición ordenada de las cristalinas (α, β, γ). Con el envejecimiento, ocurren los siguientes cambios.
Mecanismo de ennegrecimiento:
La brunescencia es causada por la acumulación de pigmentos fluorescentes insolubles (derivados de la quinurenina: 3-OHKG, DHKN-Glc, etc.), que son metabolitos oxidativos del triptófano. Estos pigmentos se acumulan en el núcleo del cristalino, provocando un cambio de color gradual de amarillo a naranja, marrón y finalmente negro. La exposición a la luz ultravioleta cercana acelera este proceso.
Cambios según la categoría:
Según las guías ESCRS, la catarata nuclear se caracteriza por la deposición de pigmentos en el núcleo del cristalino y se clasifica como NO (opalescencia nuclear) y NC (color nuclear) mediante el sistema LOCS III 1). La catarata negra corresponde a un estado que supera el valor máximo de esta clasificación NC.
El endurecimiento extremo del núcleo aumenta la dificultad quirúrgica a través de los siguientes mecanismos:
La fragmentación nuclear preoperatoria con láser de femtosegundo (laser cracking) es una técnica que ha llamado la atención por reducir la energía ultrasónica necesaria para la PEA en núcleos extremadamente duros, desde la perspectiva de proteger el endotelio corneal. Las guías de la ESCRS informan que, en la capsulotomía con láser de femtosegundo, aumentar la distancia post-pre capsular y disminuir la distancia pre-pre capsular puede reducir la incidencia de capsulotomía incompleta 1).
Sin embargo, en las cataratas negras donde el reflejo rojo ha desaparecido, el acoplamiento y enfoque del láser pueden ser difíciles, por lo que no es aplicable a todos los casos.
Las guías ESCRS indican que el OVD de alta cohesividad es eficaz para reducir el riesgo de desgarro durante la capsulorrexis (CCC) 1). La técnica de capa blanda (combinación de OVD dispersivo y cohesivo) se utiliza para lograr tanto la protección endotelial como el mantenimiento de la cámara anterior.
Con las mejoras en las técnicas quirúrgicas y el equipo, la PEA es cada vez más aplicable a casos con núcleos extremadamente duros que antes estaban indicados para extracción extracapsular de cataratas. Minimizar la energía ultrasónica intraoperatoria y mejorar las técnicas de protección endotelial son desafíos futuros 2).
