Katarak Hitam (Black Cataract, Cataracta Nigra) adalah jenis katarak paling parah di mana inti lensa mengeras secara ekstrem dan berubah menjadi hitam. Ini adalah tahap akhir sklerosis nukleus, melampaui tahap yang disebut katarak coklat (brunescent cataract).
Nukleus lens berubah warna dan mengeras seiring bertambahnya usia. Proses perubahan warna ini disebut “brunescence”, yang berkembang secara bertahap dari kekuningan menjadi oranye, lalu cokelat. Katarak hitam adalah kondisi di mana proses ini mencapai tahap ekstrem, menunjukkan kekeruhan dan pengerasan yang sangat parah sehingga tidak dapat dinilai dengan sistem klasifikasi katarak standar (seperti LOCS III).
Penglihatan menurun hingga tingkat gerakan tangan (Hand Motion) atau persepsi cahaya (Light Perception), dan mencapai status kebutaan hukum (legal blindness). Sistem klasifikasi katarak yang digunakan secara global dirancang terutama untuk mengevaluasi kekeruhan sedang, dan tidak dimaksudkan untuk diterapkan pada kasus ekstrem seperti katarak hitam.
Perlu dicatat bahwa di India, terdapat kebiasaan keliru yang menyebut atrofi saraf optik dan kebutaan ireversibel akibat glaukoma sebagai “Katarak Hitam”, yang merupakan konsep yang sama sekali berbeda dari definisi aslinya.
QApa perbedaan antara katarak coklat dan katarak hitam?
A
Katarak coklat mengacu pada perubahan warna nukleus menjadi kuning hingga coklat seiring dengan sklerosis, yang merupakan konsep luas yang menunjukkan derajat sklerosis. Katarak hitam adalah jenis yang paling parah di antaranya, di mana nukleus mengalami sklerosis dan menghitam paling berat, dan menunjukkan kondisi di mana ketajaman penglihatan menurun hingga tingkat persepsi gerakan tangan atau persepsi cahaya.
Katarak hitam adalah tahap akhir dari sklerosis nukleus yang lambat selama bertahun-tahun, dan gejalanya berkembang secara bertahap.
Penurunan penglihatan (penglihatan kabur): Gejala yang paling utama. Jika progresif, dapat mencapai tingkat persepsi gerakan tangan hingga persepsi cahaya.
Fotofobia (silau): Terjadi karena inti lensa yang keruh menghamburkan cahaya.
Perubahan penglihatan warna: Persepsi warna dapat berubah akibat filter inti lensa yang berwarna kuning hingga cokelat.
Penurunan sensitivitas kontras: Terdapat gangguan fungsi penglihatan yang sulit diukur dengan tes ketajaman penglihatan.
Pemeriksaan dengan slit lamp menunjukkan kekeruhan inti lensa yang nyata, berwarna hitam hingga cokelat tua. Korteks sering tetap relatif jernih. Refleks merah sangat berkurang atau tidak ada.
Temuan Eksternal
Penggelapan inti: Inti lensa berubah menjadi hitam atau coklat tua. Korteks seringkali relatif transparan.
Hilangnya refleks merah: Refleks merah hampir tidak terlihat pada pemeriksaan fundus atau di bawah mikroskop operasi.
Kedalaman bilik mata depan: Bilik mata depan mungkin dangkal akibat perubahan terkait usia.
Gangguan Fungsi Visual
Ketajaman penglihatan: Hanya gerakan tangan atau persepsi cahaya.
Tidak dapat dikoreksi: Karena kekeruhan yang parah, ketajaman penglihatan tidak dapat ditingkatkan dengan kacamata.
Kebutaan hukum: Gangguan fungsi penglihatan yang parah menyebabkan hambatan signifikan dalam kehidupan sehari-hari.
QApakah penglihatan dapat kembali setelah terkena katarak hitam?
A
Pemulihan penglihatan dapat diharapkan melalui operasi yang tepat. Namun, jika telah terjadi kerusakan sekunder pada retina dan saraf optik akibat penurunan penglihatan parah dalam jangka panjang, penglihatan yang memadai mungkin tidak diperoleh bahkan setelah operasi. Penting untuk mengevaluasi kondisi retina dan saraf optik sebelum operasi.
Katarak hitam terjadi akibat katarak nuklear terkait usia yang tidak ditangani dalam waktu lama. Pengerasan dan perubahan warna nukleus lensa didasari oleh perubahan biokimia berikut.
Denaturasi dan agregasi protein: Seiring bertambahnya usia, glutathione tereduksi (GSH) menurun, dan agregasi kristalin teroksidasi berlangsung.
Penurunan kadar air: Pada katarak nuklear, kadar air inti lensa menurun, menyebabkan pengerasan.
Pigmentasi: Akumulasi pigmen fluoresen tidak larut seperti turunan kinurenin, produk metabolisme oksidatif triptofan, menyebabkan perubahan warna menjadi kuning, coklat, atau hitam.
Pemeriksaan slit-lamp: Menilai kehitaman nukleus, derajat kekeruhan, kondisi korteks, dan kedalaman bilik mata depan. Hilangnya refleks merah merupakan temuan khas.
Ultrasonografi B-scan: Digunakan untuk menyingkirkan ablasi retina dan penyakit vitreus ketika fundus tidak dapat diamati karena hilangnya refleks merah.
Pemeriksaan elektrofisiologi (ERG & VEP): Menilai fungsi retina dan saraf optik sebelum operasi. Berguna untuk memprediksi prognosis ketajaman visual pascaoperasi.
Pengukuran kepadatan sel endotel kornea (Spekular Mikroskopi): Penting untuk memperkirakan paparan energi ultrasonik yang lama dan mencatat kepadatan sel endotel praoperasi.
Pengukuran panjang aksial dan perhitungan kekuatan LIO: Jika pengukuran optik sulit karena kekeruhan yang parah, panjang aksial diukur dengan metode pemindaian ultrasonik A-scan.
Klasifikasi Emery-Little menilai kekerasan nukleus dalam 5 tingkatan (grade 1–5), dan katarak hitam setara dengan grade 5 (paling keras). Pada grade ini, ekstraksi katarak ekstrakapsular mungkin diindikasikan.
QDapatkah prospek pemulihan penglihatan diketahui sebelum operasi?
A
Dengan menggunakan pemeriksaan elektrofisiologis (ERG dan VEP) dan ultrasonografi mode-B, fungsi retina dan saraf optik dapat dinilai sebelum operasi. Namun, pada mata yang telah lama buta, mungkin terjadi perubahan disuse, sehingga prediksi prognosis yang lengkap sulit dilakukan bahkan dengan pemeriksaan ini.
Satu-satunya pengobatan definitif untuk katarak hitam adalah pengangkatan lensa melalui operasi. Karena kekerasan inti yang ekstrem, tingkat kesulitan operasi sangat tinggi.
Pemilihan teknik operasi ditentukan oleh kekerasan inti, pengalaman operator, dan fasilitas rumah sakit.
Fakoemulsifikasi (PEA): Ini adalah metode utama operasi katarak saat ini, dan lebih dari 99% kasus dilakukan dengan PEA. Untuk katarak hitam, ini dapat menjadi pilihan pertama jika teknik dan peralatan yang tepat tersedia. Namun, diperlukan waktu ultrasonik yang lebih lama dan daya yang lebih tinggi dari biasanya.
Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular: Untuk inti yang sangat keras seperti grade 5 klasifikasi Emery-Little, ekstraksi katarak ekstrakapsular kadang dipilih. Ini dapat menghindari komplikasi dibandingkan dengan PEA sayatan kecil.
Pra-perawatan dengan laser femtosecond: Di fasilitas dengan peralatan canggih, pembelahan inti awal dengan laser femtosecond (laser cracking) dapat direkomendasikan untuk mengurangi energi ultrasonik selama fakoemulsifikasi (PEA).
Pedoman ESCRS menyatakan bahwa PEA untuk katarak coklat atau hitam (dense brown lens) meningkatkan risiko ruptur kapsul posterior, kerusakan endotel, dan instabilitas zonula, sehingga mungkin memerlukan tindakan bedah tambahan dan memerlukan penjelasan yang memadai kepada pasien 1).
Selain itu, Pedoman Praktik Klinis AAO dari Komite Katarak dan Bedah Segmen Anterior menunjukkan bahwa PEA memiliki tingkat komplikasi intraoperatif yang lebih rendah seperti prolaps iris dan ruptur kapsul posterior dibandingkan dengan ekstraksi katarak ekstrakapsular manual atau operasi katarak insisi kecil manual (MSICS), dan menghasilkan ketajaman visual pascaoperasi yang lebih baik 2).
PEA untuk katarak hitam memerlukan pertimbangan teknis berikut:
Ukuran kapsuloreksis sirkular kontinu (CCC) yang tepat: Karena inti sangat keras, ukuran dan bentuk CCC harus dirancang dengan tepat. Penggunaan OVD dengan kohesivitas tinggi mengurangi risiko robekan kapsul selama kapsuloreksis1).
Hidrodiseksi yang memadai: Lakukan hingga nukleus dapat diputar dengan mudah.
Alur dalam dan pembelahan inti: Metode chopping biasa sering tidak berlaku, sehingga diperlukan alur dalam dan pembelahan (metode groove-and-crack). Jika inti sangat keras, lebih baik membaginya menjadi 6 atau 8 bagian untuk membuat potongan inti lebih kecil.
Penggunaan OVD Dispersif Secara Aktif: Untuk melindungi endotel kornea dari osilasi ultrasonik yang berkepanjangan, gunakan bahan viskoelastik dispersif (dispersive OVD) secara berlimpah.
Penggunaan teknik bimanual: Untuk nukleus yang keras, teknik PEA bimanual menggunakan ujung US dan kait (sustainer) yang dimasukkan melalui port samping efektif. Kait dapat digunakan untuk memanipulasi nukleus, memungkinkan pembelahan nukleus dengan menggunakan luka insisi sebagai titik tumpu.
Manajemen daya ultrasonik: Karena diperlukan osilasi ultrasonik yang lama dan berdaya tinggi, operasi harus dilakukan dengan kesadaran terus-menerus akan risiko kerusakan sel endotel.
Setelah operasi, selain perawatan standar pasca operasi katarak (tetes antibiotik, steroid, dll.), perhatikan hal-hal berikut.
Pantau perubahan pasca operasi pada sel endotel kornea.
Jika terjadi komplikasi intraoperatif (seperti robekan kapsul posterior), lakukan penanganan selanjutnya (termasuk transisi ke vitrektomi).
QApa perbedaan operasi katarak hitam dengan operasi katarak biasa?
A
Karena nukleus jauh lebih keras daripada katarak biasa, waktu osilasi ultrasonik lebih lama, sehingga memberikan beban yang lebih besar pada sel endotel. Risiko komplikasi seperti ruptur kapsul posterior dan ruptur zonula juga lebih tinggi, dan mungkin perlu mengubah prosedur operasi menjadi ekstraksi katarak ekstrakapsular. Disarankan untuk ditangani oleh ahli bedah yang berpengalaman.
6. Fisiologi Patologis dan Mekanisme Terjadinya yang Detail
Lensa memiliki mekanisme biokimia yang rumit untuk mempertahankan transparansinya, tetapi seiring bertambahnya usia, fungsi-fungsi ini secara bertahap menurun.
Proses denaturasi protein:
Transparansi lensa dipertahankan oleh susunan kristalin (α, β, γ) yang teratur. Seiring bertambahnya usia, terjadi perubahan berikut.
Penurunan glutathione tereduksi (GSH) meningkatkan agregasi kristalin teroksidasi.
Aktivitas superoksida dismutase (SOD) menurun seiring bertambahnya usia (sekitar 1/3 dari normal), sehingga kerusakan oksidatif akibat spesies oksigen reaktif meningkat.
Penurunan aktivitas Na⁺-K⁺ ATPase dan Ca²⁺ ATPase menyebabkan akumulasi Na⁺ dan Ca²⁺ intraseluler serta penurunan K⁺.
Pada katarak nuklear, kadar air menurun dan sklerosis inti lensa berlangsung.
Mekanisme penghitaman:
Browning (brunescence) terjadi karena akumulasi pigmen fluoresen tidak larut (turunan kynurenine: 3-OHKG, DHKN-Glc, dll.) yang merupakan produk metabolisme oksidatif triptofan. Akumulasi pigmen-pigmen ini di nukleus lensa menyebabkan perubahan warna secara bertahap dari kuning → oranye → coklat → hitam. Paparan sinar ultraviolet dekat mempercepat proses ini.
Perubahan sesuai kategori:
Menurut pedoman ESCRS, katarak nuklear ditandai dengan deposisi pigmen pada nukleus lensa, dan diklasifikasikan menggunakan sistem LOCS III sebagai NO (kekeruhan nukleus) dan NC (warna nukleus) 1). Katarak hitam merupakan kondisi yang melebihi klasifikasi NC tertinggi.
Latar Belakang Patofisiologi Kesulitan Intraoperatif
Sklerosis nukleus yang ekstrem meningkatkan kesulitan operasi melalui mekanisme berikut:
Peningkatan energi ultrasonik: Emulsifikasi nukleus yang keras memerlukan waktu osilasi yang lebih lama dan daya yang lebih tinggi dari biasanya, sehingga sel endotel kornea terpapar energi ultrasonik yang berlebihan.
Peningkatan tekanan mekanis: Selama manuver chopping atau pembelahan nukleus, beban mekanis pada zonula dan kapsul posterior meningkat.
Ketidakstabilan bilik anterior: Ketidakstabilan bilik anterior akibat operasi yang lama meningkatkan risiko robekan kapsul posterior atau jatuhnya nukleus.
7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)
Pemecahan nukleus pra-operasi menggunakan laser femtosecond (laser cracking) adalah teknik yang menarik perhatian untuk mengurangi energi ultrasonik PEA pada nukleus yang sangat keras, dari sudut pandang perlindungan endotel kornea. Dalam pedoman ESCRS, dilaporkan bahwa pada kapsulotomi laser femtosecond, peningkatan jarak antara kapsul posterior dan anterior serta penurunan jarak antara kapsul anterior dan anterior dapat mengurangi kejadian kapsulotomi tidak lengkap 1).
Namun, pada katarak hitam di mana refleks merah telah hilang, docking dan pemfokusan laser mungkin sulit dilakukan, sehingga tidak dapat diterapkan pada semua kasus.
OVD kohesif tinggi (high cohesive) efektif sebagai metode untuk mengurangi risiko robekan saat kapsuloreksis anterior (CCC), sebagaimana disebutkan dalam pedoman ESCRS 1). Teknik soft-shell (kombinasi OVD dispersif dan kohesif) digunakan untuk menyeimbangkan perlindungan endotel dan pemeliharaan bilik mata depan.
Dengan perbaikan teknik operasi dan kemajuan peralatan, semakin banyak kasus nukleus yang sangat keras, yang sebelumnya dianggap hanya cocok untuk ekstraksi katarak ekstrakapsular, kini dapat ditangani dengan PEA. Meminimalkan energi ultrasonik intraoperatif dan meningkatkan teknik perlindungan endotel merupakan tantangan di masa depan 2).
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(11):P1-P54.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
