Pecah Kapsul Lensa (Ruptur Kapsul) dan Penanganannya

Poin penting sekilas

Poin Penting Penyakit Ini

• Robekan kapsul posterior adalah robekan yang terjadi pada kapsul posterior lensa selama operasi katarak, dan merupakan salah satu komplikasi intraoperatif yang paling sering terjadi.
• Angka kejadian pada operator standar adalah 1-2%, dan pada operator yang kurang berpengalaman dapat mencapai 14%.
• Katarak polar posterior (angka kejadian 15-30%), sindrom eksfoliasi, dan mata pasca vitrektomi merupakan faktor risiko tinggi yang harus diketahui sebelum operasi.
• Deteksi dini sangat penting. Jangan lewatkan tanda-tanda robekan (seperti kemiringan mendadak fragmen nukleus, penurunan mendadak daya hisap).
• Jika robekan terdeteksi, segera hentikan operasi ultrasonik, isi bilik mata depan dengan bahan viskoelastik, lalu tarik keluar ujung alat.
• Perawatan dilakukan dalam 3 langkah (pengambilan sisa nukleus → vitrektomi anterior → fiksasi IOL).
• Jika diperlukan fiksasi ekstrakapsular, jangan memasukkan IOL akrilik satu potong ke sulkus siliaris. Gunakan IOL akrilik tiga potong.

1. Apa itu robekan kapsul posterior?

Robekan kapsul posterior (Posterior Capsular Rent, PCR) adalah robekan yang terjadi pada kapsul posterior lensa selama operasi katarak. Ini dianggap sebagai salah satu komplikasi intraoperatif yang paling sering terjadi dalam operasi katarak.

Ketika kapsul posterior robek, sekat antara bilik mata depan dan bilik mata belakang hilang, sehingga menimbulkan risiko prolaps vitreus ke bilik mata depan. Prolaps vitreus ini secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi pascaoperasi yang serius seperti jatuhnya nukleus, robekan retina traksional, dan endoftalmitis.

Dalam beberapa tahun terakhir, insiden robekan kapsul telah menurun secara signifikan karena peningkatan kinerja peralatan operasi katarak. Tingkat kejadian sangat bervariasi tergantung pada tingkat keahlian operator. Untuk operator standar, dilaporkan 1-2% atau kurang; untuk operator berpengalaman, 0,45-3,6%. Untuk residen, berkisar antara 0,8-8,9%; untuk operator yang baru beralih ke fakoemulsifikasi, mencapai 4,8-11%. Pada kasus berisiko tinggi seperti mata pasca-vitrektomi, angkanya meningkat hingga 9% ¹⁾.

Ada laporan bahwa risiko ruptur kapsul posterior meningkat 4 kali lipat pada kasus kapsulotomi anterior melingkar kontinu (CCC) yang tidak berhasil ³⁾.

Q Apakah penglihatan dapat pulih jika terjadi ruptur kapsul posterior?

A

Jika ditangani dengan tepat, fungsi penglihatan seringkali tidak bermasalah. Namun, karena risiko komplikasi pascaoperasi seperti jatuhnya nukleus, endoftalmitis, ablasi retina, dan edema makula kistik meningkat, diperlukan pemantauan yang cermat. Perbaikan penglihatan pascaoperasi seringkali memerlukan waktu.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Ruptur kapsul posterior adalah kondisi yang dikenali oleh operator selama operasi, bukan oleh pasien. Tantangan terbesar adalah agar operator tidak melewatkan tanda-tanda ruptur kapsul.

Pasien dengan anestesi lokal merasakan gerakan dokter bedah selama operasi. Karena mungkin merasa “operasi gagal” setelahnya, penjelasan yang cermat sebelum dan sesudah operasi sangat penting.

Temuan Intraoperatif (Tanda Ruptur Kapsul)

Pada paruh pertama hingga pertengahan pemrosesan nukleus, kapsul posterior tidak dapat terlihat langsung, sehingga ruptur kapsul harus dicurigai dari tanda tidak langsung berikut.

• Munculnya area transparan di area pupil: Jika kapsul posterior rusak, sebagian lapang pandang tampak transparan
• Kedalaman bilik mata depan tiba-tiba bertambah dan nukleus miring: Keseimbangan tekanan berubah akibat ruptur kapsul posterior
• Fragmen nukleus tiba-tiba miring atau tenggelam secara signifikan: Menunjukkan jatuh ke arah vitreus
• Potongan inti tidak mendekat ke ujung ultrasonik: Merasakan penurunan tajam dalam daya hisap
• Badan kaca melilit ujung dan hisap memburuk: Tanda prolaps badan kaca ke bilik anterior
• Pupil tertarik menjadi bentuk oval: Menunjukkan traksi akibat prolaps badan kaca
• Tepi kapsul posterior linier terlihat saat irigasi dan aspirasi: Ketika tepi robekan kapsul posterior terlihat

Pada tahap ketika pemrosesan inti hampir selesai, kapsul posterior dapat terlihat langsung, sehingga konfirmasi robekan menjadi mudah. Di sisi lain, semakin dini robekan terjadi, semakin banyak prosedur yang diperlukan setelahnya.

Q Mengapa penting untuk mendeteksi robekan kapsul posterior secara dini?

A

Jika operasi ultrasonografi dilanjutkan tanpa menyadari adanya kapsul posterior yang robek, area kerusakan pada kapsul posterior akan meluas dan jumlah vitreus yang keluar ke bilik anterior meningkat. Akibatnya, risiko jatuhnya nukleus atau robekan retina iatrogenik akibat traksi vitreus meningkat secara signifikan. Pengenalan dini dapat meminimalkan manipulasi selanjutnya.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab ruptur kapsul

Penyebab ruptur kapsul posterior sebagian besar adalah kontak langsung dan kerusakan pada kapsul posterior oleh instrumen seperti ujung ultrasonik, ujung irigasi-aspirasi, kait, atau lensa intraokular. Berdasarkan waktu kejadian, dilaporkan terjadi 48,1% saat emisi ultrasonik, 31,8% saat irigasi-aspirasi, dan 9,1% saat pemasangan lensa intraokular³⁾.

• Saat pembelahan nukleus: Tekanan berlebihan dapat menyebabkan robekan zonula Zinn atau retakan pada kapsul posterior
• Saat fakoemulsifikasi: ujung ultrasonik langsung mengenai kapsul posterior, menyebabkan robekan berbentuk bulat.
• Saat aspirasi dan irigasi: Ujung alat secara tidak sengaja menyedot kapsul posterior (robekan hisap, robekan berbentuk bulat)
• Saat pemasangan lensa intraokular: Lingkaran atau bagian optik menekan kapsul posterior, kapsul posterior naik akibat kebocoran bahan viskoelastik, pengembangan IOL lipat di dalam kapsul, atau ejeksi mendadak oleh injektor dorong.
• Saat kapsulotomi anterior: Retakan yang terjadi pada kapsulotomi anterior melingkar kontinu dapat meluas ke kapsul posterior³⁾

Faktor Risiko

Faktor risiko ruptur kapsul posterior diklasifikasikan menjadi faktor pasien, operator, dan peralatan^{1, 2)}.

Risiko dari sisi pasien

Katarak posterior polar: Karena kelemahan struktural kapsul posterior, insiden ruptur kapsul tinggi, sekitar 30% sebelumnya dan sekitar 15% dalam beberapa tahun terakhir.

Sindrom eksfoliasi: Disertai kelemahan zonula Zinn, dilatasi pupil buruk, dan kapsul posterior yang tebal dan fibrotik.

Mata pasca vitrektomi: Karena kurangnya dukungan vitreus, kapsul posterior menjadi tidak stabil. Insiden ruptur kapsul posterior meningkat hingga maksimal 9%¹⁾.

Miopia tinggi (panjang aksial >26 mm): Rentan terhadap fenomena trampolin kapsul posterior¹⁾.

Katarak coklat dan putih: Nukleus keras dan visibilitas menurun¹⁾.

Pupil kecil: Mengurangi ruang kerja dan visibilitas. Perhatikan riwayat penggunaan penghambat alfa-1 (misalnya tamsulosin)¹⁾.

Risiko dari Dokter Bedah dan Peralatan

Dokter bedah yang kurang berpengalaman: Angka kejadian komplikasi tinggi pada operasi oleh dokter residen¹⁾.

Alat yang tidak biasa digunakan atau pengaturan peralatan yang tidak tepat: Rentan terjadi lonjakan (surge).

Kapsulotomi anterior melingkar kontinu yang gagal: Jika terjadi robekan pada kapsulotomi anterior, risiko meningkat 4 kali lipat³⁾.

Bilik mata depan dangkal atau dalam: Menyebabkan ketidakstabilan bilik mata depan dan meningkatkan kesulitan prosedur²⁾.

Penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, usia lanjut: Sulit mempertahankan posisi telentang, sehingga mudah terjadi fluktuasi tekanan intraokular²⁾.

Tindakan praoperasi untuk kasus berisiko tinggi

Penting untuk mengidentifikasi kasus dengan risiko tinggi ruptur kapsul posterior sebelum operasi. Jika dicurigai katarak polar posterior, periksa lokasi, bentuk, ukuran, dan apakah kekeruhan bilateral. Jika dicurigai kelemahan zonula, periksa adanya getaran lensa pada posisi duduk dan berbaring, serta perbedaan kedalaman bilik mata depan antara kedua mata.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Evaluasi praoperasi yang tepat adalah langkah pertama dalam pencegahan ruptur kapsul posterior.

Evaluasi praoperasi

Item evaluasi	Isi konfirmasi
Riwayat penyakit	Riwayat trauma mata, operasi sebelumnya, penggunaan obat seperti penghambat alfa-1
Pemeriksaan slit lamp	Kejernihan kornea, kedalaman bilik mata depan, integritas kapsul anterior dan posterior
Evaluasi zonula	Ada tidaknya fakoeresis lensa, deposit bahan eksfoliasi

• Penilaian kerapuhan kapsul posterior: Membedakan katarak polar posterior (kekeruhan putih berbentuk cakram yang jelas di dekat pusat pupil di bawah kapsul posterior, diameter 1,8-3,0 mm) sangat penting
• Mikroskopi spekular: Pemeriksaan kepadatan sel endotel kornea (pada katarak keras, riwayat operasi, usia lanjut)
• Pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi: Evaluasi segmen posterior
• Pemeriksaan sisa kapsulotomi anterior kontinu: Apakah kapsulotomi anterior kontinu (CCC) masih utuh selama operasi sangat menentukan metode fiksasi IOL
• Pertimbangan metode anestesi: Untuk pasien dengan kecemasan berat, pertimbangkan anestesi retrobulbar

Diagnosis banding

• Robekan kapsul posterior yang sudah ada sebelumnya: Kerusakan akibat trauma atau operasi sebelumnya yang sudah ada sebelum operasi
• Ruptur zonula Zinn: Berbagi patofisiologi tetapi manajemennya berbeda. Pergeseran dan getaran lensa adalah tanda utama
• Defek kapsul kongenital pada katarak polar posterior: Dukungan kapsul mungkin sudah hilang sebelum operasi
• Sindrom bilik mata depan dangkal intraoperatif: Segera lakukan pemeriksaan fundus untuk membedakan dari efusi koroid akut

Evaluasi berkelanjutan intraoperatif

Selama fakoemulsifikasi, pertahankan ambang kecurigaan yang rendah terhadap robekan kapsul, dan selalu perhatikan tanda-tanda robekan. Selama irigasi dan aspirasi, jika ujung irigasi-aspirasi secara tidak sengaja mengaspirasi kapsul posterior, kerutan linier yang konvergen (tanda laba-laba) dapat muncul pada kapsul posterior. Dalam kasus ini, segera gunakan fungsi refluks pada pedal kaki untuk melepaskannya.

5. Perawatan Standar

Perawatan saat kapsul pecah terdiri dari tiga langkah: ① pengangkatan sisa nukleus, ② vitrektomi anterior (dengan pengangkatan sisa korteks), ③ fiksasi lensa intraokular.

Penanganan Awal Saat Kapsul Pecah (“Daftar Larangan”)

Jika terdiagnosis kapsul pecah, patuhi hal berikut:

• Segera hentikan operasi ultrasonik
• Jangan segera mencabut ujung ultrasonik (risiko kolaps bilik anterior → perluasan prolaps vitreus)
• Jangan menyedot vitreous dengan ultrasonografi (vitreous tidak dapat dipotong dengan ultrasonografi)
• Jangan melakukan vitrektomi anterior berlebihan saat fragmen nukleus tersisa

Prosedur yang benar: Injeksi bahan viskoelastik dari port samping untuk mengisi bilik anterior sepenuhnya → Turunkan botol untuk memastikan bahan viskoelastik terisi penuh → Tarik ujungnya sambil tetap di tempat.

Langkah 1: Ekstraksi nukleus yang tersisa

Pilih metode berikut berdasarkan ukuran nukleus dan derajat ruptur kapsul. Karena pemotong vitreus anterior dapat memotong vitreus terlebih dahulu jika nukleus dan vitreus bercampur, menyebabkan fragmen nukleus jatuh ke fundus, maka fragmen nukleus harus diekstraksi sebelum langkah ke-2.

Metode	Indikasi	Keuntungan	Kerugian
Metode ekstraksi visko	Pecahan nukleus 1/2 atau lebih kecil, robekan kapsul posterior kecil dan nukleus di bilik anterior	Kerusakan jaringan minimal, tidak perlu memperbesar luka, fluktuasi tekanan mata sedikit	Tidak mungkin untuk inti besar
Metode pengeluaran (sendok/kait)	Jika inti besar dan keras, atau miring	Potongan inti besar juga dapat ditangani	Luka perlu diperluas hingga hampir 180°, risiko perdarahan ekspulsif

Metode viskoekstraksi adalah metode di mana zat viskoelastik disuntikkan di depan dan di belakang fragmen nukleus sambil menekan sisi sklera luka untuk mengeluarkannya. Direkomendasikan sebagai “teknik pengeluaran nukleus dengan kerusakan jaringan paling sedikit”. Jika kapsulotomi kecil dan berada di perifer, melanjutkan fakoemulsifikasi sambil mempertahankan bilik mata depan dengan zat viskoelastik juga merupakan pilihan ⁴⁾.

Langkah 2: Vitrektomi Anterior

Gunakan pemotong vitreus anterior yang terpasang pada alat operasi katarak dan jarum infus untuk memotong vitreus anterior 180 derajat di sisi berlawanan melalui port kornea lateral di kedua sisi. Atur pemotong ke mode aspirasi prioritas untuk mengaspirasi sisa korteks.

• Jika banyak korteks tersisa, melepas selongsong dari I/A dan menggunakan hanya ujung untuk aspirasi tanpa irigasi juga berguna.
• Metode wipering: Lepaskan vitreus yang terjepit di luka atau port samping dengan kait, lalu potong vitreus yang bebas dengan cutter.
• Peningkatan akurasi vitrektomi anterior melalui visualisasi vitreus dengan injeksi triamsinolon intraokular pascaoperasi¹⁾
• Kerusakan membran hialoid anterior (anterior hyaloid membrane) menyebabkan prolaps vitreus ke bilik anterior ^{6, 7)}

Pada akhir operasi, lakukan miosis dan pastikan tidak ada vitreus yang terperangkap di luka atau sideport. Jika pupil tidak menjadi bulat, eksisi vitreus yang terperangkap.

Langkah ke-3: Fiksasi lensa intraokular

Metode fiksasi lensa intraokular ditentukan oleh kondisi kapsul yang tersisa.

• Jika tepi kapsulotomi anterior melingkar kontinu masih utuh seluruhnya: Lensa intraokular akrilik 3-piece (3P) difiksasi di luar kapsul (fiksasi sulkus siliaris). Masukkan lensa dengan kekuatan 0,5-1,0 D lebih lemah dari kekuatan yang direncanakan. Koreksi miopia perkiraan berdasarkan kekuatan: +5,0 hingga +9,0 D: ±0 D, +9,5 hingga +17,0 D: -0,5 D, +17,5 hingga +28,0 D: -1,0 D, +28,5 hingga +30,0 D: -1,5 D ⁵⁾
• Jika optic capture memungkinkan: Metode di mana haptik IOL akrilik 3P dikeluarkan dari kapsul, dan bagian optik ditangkap oleh tepi kapsulotomi anterior. Metode ini jarang menyebabkan desentralisasi, tilt, atau capture iris, dan memiliki stabilitas tinggi ^{5, 8)}. Diameter CCC yang ideal direkomendasikan 1,0-2,0 mm lebih kecil dari diameter optik ⁵⁾
• Arah robekan kapsul anterior: Pada robekan superior (arah jam 9 hingga 3), prognosis jangka panjang fiksasi ekstrakapsular hampir tidak bermasalah. Pada robekan inferior, IOL cenderung mengalami deviasi ke bawah dalam jangka panjang
• Metode kapsul posterior CCC: Pada robekan kapsul saat aspirasi dan irigasi, dapat dilakukan kapsul posterior CCC dengan pinset kapsul anterior untuk menyambung area robekan secara melingkar, sehingga memungkinkan insersi IOL ke dalam kapsul
• Jika kerusakan kapsul parah: Fiksasi sklera atau fiksasi intrascleral berflens pada IOL diindikasikan ¹⁾. Karena prosedur yang rumit dan frekuensi komplikasi yang tinggi, harus ditangani oleh operator yang berpengalaman

Perhatian dalam pemilihan lensa intraokular

Jika diperlukan fiksasi ekstrakapsular, lensa intraokular akrilik satu potong tidak boleh difiksasi di luar kapsul (sulkus siliaris). Dilaporkan bahwa dari 30 mata dengan komplikasi terkait fiksasi IOL akrilik satu potong di sulkus siliaris, 28 mata (93%) memerlukan operasi, dan 25 mata (83%) menjalani penggantian IOL ⁵⁾. Komplikasi utama meliputi deviasi IOL, iris chafing, penyebaran pigmen, peningkatan tekanan intraokular, dan edema makula kistoid. Untuk fiksasi ekstrakapsular, harus digunakan lensa intraokular akrilik tiga potong.

Tujuan yang ingin dicapai

Pada operasi kapsulorheksis, kami bertujuan untuk mencapai semua tujuan berikut.

• Tidak menjatuhkan fragmen nukleus ke dalam vitreus
• Tidak membuat robekan retina iatrogenik
• Tidak meninggalkan epinukleus atau korteks
• Memfiksasi lensa intraokular di tengah
• Tidak menjepit vitreus yang keluar di luka
• Memastikan miosis dan pupil bulat
• Karena risiko endoftalmitis pascaoperasi meningkat, pertimbangkan penjahitan luka dan lakukan observasi dengan hati-hati

Q Apa yang harus dilakukan jika nukleus jatuh ke rongga vitreus?

A

Nukleus yang jatuh tidak dapat dikeluarkan melalui manipulasi dari bilik mata depan, dan diperlukan vitrektomi 3-port melalui pars plana. Karena meninggalkan nukleus yang jatuh meningkatkan risiko endoftalmitis ⁴⁾, ablasi retina ⁴⁾, dan edema makula kistoid ⁴⁾, segera rujuk ke dokter bedah vitreus sedini mungkin. Fragmen nukleus atau korteks kecil yang berukuran kurang dari setengah diameter papil dapat diserap secara spontan, tetapi sebaiknya diangkat sebisa mungkin karena floaters akan menetap.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Kerapuhan Anatomis Kapsul Posterior

Kapsul posterior adalah membran basal elastis yang terdiri dari kolagen tipe IV dan glikosaminoglikan yang diproduksi oleh sel epitel lensa. Ketebalannya sekitar 20 mikron di zona pre-ekuatorial anterior dan posterior, tetapi sangat tipis (2-4 mikron) di kutub posterior sentral. Karakteristik struktural ini membuat kapsul posterior rentan robek.

Ketebalan kapsul posterior menurun seiring bertambahnya usia (kecuali di kutub posterior), sehingga risiko robekan meningkat pada lansia. Selain itu, pada katarak polar posterior, kapsul posterior di sekitar area keruh secara struktural lemah, dan pada beberapa kasus, robekan kapsul posterior spontan telah terjadi sebelum operasi.

Dinamika Tekanan Intraoperatif dan Robekan Kapsul

Ketika robekan kapsul posterior terjadi, keseimbangan tekanan antara bilik mata depan dan belakang berubah secara tiba-tiba. Jika membran hialoid anterior rusak, vitreus mulai keluar ke bilik mata depan ^{6, 7)}. Pada saat ini, kelanjutan operasi ultrasonik menyebabkan rangkaian berikut:

1. Perluasan area robekan yang cepat
2. Peningkatan jumlah prolaps vitreus ke bilik mata depan
3. Peningkatan risiko jatuhnya nukleus secara mendadak
4. Terjadinya robekan retina iatrogenik akibat traksi vitreus

Jika ujung alat ditarik secara tiba-tiba, akan terjadi kolaps bilik mata depan, yang menyebabkan pergerakan vitreus lebih lanjut ke bilik mata depan dan perluasan robekan kapsul posterior.

Mekanisme khusus pada katarak polar posterior

Katarak polar posterior ditandai dengan kelemahan struktural kapsul posterior di area kekeruhan. Saat ujung ultrasonik atau ujung aspirasi- irrigasi ditarik keluar dari luka, tekanan vitreus menyebabkan bilik mata depan tiba-tiba menjadi dangkal dan mudah terjadi robekan kapsul posterior. Oleh karena itu, sebelum menarik ujung alat, bilik mata depan harus diganti sepenuhnya dengan bahan viskoelastik. Hidrodiseksi merupakan kontraindikasi, dan teknik hidrodelineasi untuk memisahkan nukleus dan epinukleus sebagai bantalan meningkatkan keamanan.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Operasi Katarak dengan Bantuan Laser Femtosecond

Operasi katarak dengan bantuan laser femtosecond memungkinkan kapsulotomi yang lebih aman dan presisi pada katarak intumescent yang berisiko tinggi ruptur kapsul posterior. Namun, telah dilaporkan adanya Sindrom Blok Kapsul (Capsular Block Syndrome) terkait kapsulotomi dengan bantuan laser femtosecond, sehingga diperlukan kewaspadaan ¹⁾.

Injeksi Triamcinolone untuk Visualisasi Vitreus Intraoperatif

Injeksi triamsinolon ke bilik mata depan untuk memvisualisasikan vitreus menjadi putih dilaporkan berkontribusi pada peningkatan akurasi vitrektomi anterior ¹⁾. Teknik ini dinilai berguna sebagai bantuan dalam situasi di mana vitreus transparan sulit dilihat.

Popularitas Fiksasi Intraskleral Berflensa Tanpa Jahitan (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)

Penyebaran metode implantasi IOL sekunder yang memasang haptik PVDF berflensa ke dalam sklera tanpa jahitan memungkinkan fiksasi IOL yang stabil pada kasus tanpa dukungan kapsul. Komplikasi yang dilaporkan meliputi peningkatan tekanan intraokular, kemiringan IOL, perdarahan vitreus, edema makula kistik, erosi konjungtiva pada penyangga, dan endoftalmitis ¹⁾, dan diharapkan data mengenai prognosis jangka panjang akan terkumpul.

---

8. Referensi

1. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
2. National Institute for Health and Care Excellence. Cataracts in adults: management. NICE guideline NG77. https://www.nice.org.uk/guidance/ng77
3. Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
4. Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
5. Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
6. Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
7. Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
8. Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.