Catarata Branca

Pontos-chave

Resumo da doença

• A catarata branca é um estado em que a opacidade do cristalino progrediu severamente, apresentando coloração branca, incluindo catarata madura, catarata intumescente e catarata de Morgagni.
• A prevalência é alta em regiões de baixa renda, representando cerca de 8% de todos os pacientes com catarata em um estudo indiano.
• Devido ao aumento da pressão intracapsular e à perda do reflexo vermelho, a capsulorrexe circular contínua (CCC) torna-se difícil, portanto a cirurgia deve ser realizada por um cirurgião experiente.
• As diretrizes da ESCRS recomendam a coloração da cápsula (ex.: azul tripano) e a descompressão e aspiração do córtex liquefeito.
• Na catarata atópica, a catarata branca intumescente associa-se à fibrose subcapsular anterior, aumentando ainda mais a dificuldade cirúrgica.
• A cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo (FLACS) aumenta a precisão da capsulotomia anterior e é útil em casos difíceis.

1. O que é catarata branca

Catarata branca (white cataract) é um termo geral para uma condição em que a opacidade do cristalino está gravemente avançada e apresenta coloração branca. Inclui catarata madura (mature cataract), catarata intumescente (intumescent cataract), catarata hipermadura (hypermature cataract), catarata de Morgagni (Morgagnian cataract), entre outras.

O curso natural da catarata progride de incipiente → imatura → intumescente → madura corticonuclear → hipermadura Morgagniana.

Como a maioria dos pacientes procura atendimento nos estágios incipiente a imaturo, a catarata branca é relativamente rara. Em um estudo indiano, 8% de 3.634 pacientes com catarata apresentavam catarata branca. A alta prevalência em regiões de baixa renda reflete o acesso limitado aos cuidados de saúde.

Considerando as dificuldades cirúrgicas, reconhecer e classificar essas cataratas antes da cirurgia está diretamente ligado a bons resultados.

Q Qual a diferença entre catarata branca e catarata marrom?

A

Ambas são formas de catarata madura, mas a catarata brunescente é dominada pela alteração da cor do núcleo (esclerose nuclear) e a visão de perto pode ser relativamente preservada. Já a catarata branca é dominada pela liquefação e inchaço do córtex, causando grave deficiência visual. Embora as dificuldades cirúrgicas sejam comuns, o aumento da pressão intraocular devido ao córtex liquefeito é um problema específico da catarata branca.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas Subjetivos

• Perda visual grave: Na catarata madura, pode haver apenas percepção de luz. Também podem ocorrer visão turva, fotofobia e fadiga ocular.
• Diplopia monocular: Devido a alterações refrativas do núcleo.
• Perda visual rápida: A catarata intumescente pode levar a uma rápida deterioração da função visual.

Achados Clínicos

O exame com lâmpada de fenda revela opacidade branca total do cristalino. Os achados variam conforme o tipo.

Catarata Madura

Opacificação branca de todo o córtex: Todo o córtex fica branco, do núcleo à cápsula.

Perda do reflexo vermelho: O fundo do olho torna-se difícil de visualizar e a visibilidade cirúrgica diminui.

Catarata Intumescente

Inchaço do cristalino: O cristalino incha devido a danos epiteliais e influxo de líquido.

Aumento da pressão intracapsular: Preenchido por córtex liquefeito, o líquido jorra durante a punção.

Formação de vacúolos: Vacúolos e opacidade cortical em forma de cunha são observados na lâmpada de fenda.

Hipermaduro · Morgagni

Contração e enrugamento do saco: Vazamento de material cortical do saco, causando sua contração (hipermaduro).

Núcleo flutuante: Quando a liquefação progride acentuadamente, o núcleo flutua livremente dentro do saco (Morganiano).

Complemento especializado: Doenças de base que causam catarata branca

As alterações senis são as mais comuns, mas as seguintes doenças de base também podem causar catarata branca: diabetes mellitus (opacidade cortical em flocos de neve), dermatite atópica (placa subcapsular anterior em forma de escudo e abaulamento), distrofia miotônica (em forma de árvore de Natal), neurofibromatose tipo 2, entre outras. A catarata atópica ocorre com mais frequência em jovens.

3. Causas e Fatores de Risco

Os principais fatores de risco para catarata branca são os seguintes:

• Envelhecimento: Maior risco para catarata em geral. Cerca de 45% na faixa dos 50 anos e 85% na faixa dos 70 anos apresentam opacidade.
• Exposição a UV e radiação: Radiação de ondas longas, ultravioleta, infravermelho, raios X, raios beta, etc.
• Doenças sistêmicas: Diabetes, dermatite atópica, talassemia.
• Medicamentos: Uso prolongado de esteroides, quimioterapia (como mitomicina C).
• Tabagismo e consumo excessivo de álcool
• Histórico de cirurgia intraocular: após ceratotomia radial (RK)
• Histórico de outras doenças oculares: como uveíte

A disfunção das células epiteliais do cristalino relacionada a alterações na proteína da bomba Na⁺-K⁺ ATPase causa alteração na osmolaridade e inchaço do cristalino (mecanismo da catarata intumescente). A alteração na expressão das isoformas da Ca²⁺-ATPase também desempenha um papel importante na formação da catarata branca.

Prevenção e Cuidados Diários

• Use óculos de sol com revestimento de proteção UV ao sair.
• Se você usar colírios de esteroides ou medicamentos orais por um longo período, consulte um oftalmologista regularmente.
• Se você tem diabetes, mantenha o controle glicêmico e não negligencie as consultas oftalmológicas regulares.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico é baseado no exame com lâmpada de fenda. Os seguintes exames são úteis para a classificação.

Sistemas de Classificação

Três métodos são usados para classificar a catarata branca.

Classificação 1 (Lâmpada de fenda): Avaliada por três elementos: pressão intralenticular, estado do córtex e cor do núcleo. Se a pressão estiver elevada, classifica-se como “intumescente”; se o córtex for branco leitoso, classifica-se como “hipermaduro”.

Classificação 2 (Ultrassom modo A): Três tipos. Tipo 1: intumescente com liquefação cortical e alta refletividade acústica. Tipo 2: núcleo grande com pouco córtex branco. Tipo 3: cápsula anterior fibrótica com picos de eco baixos.

Classificação 3 (OCT pré-operatório): Sistema mais recente, quatro tipos diretamente ligados à estratégia cirúrgica.

Tipo de OCT	Características	Pressão intralenticular
Tipo 1	Córtex laminar, fissuras mínimas	Normal
Tipo 2	Convexo anterior, feixes corticais hiperrefletivos	Elevado
Tipo 3	Córtex protuberante + fendas aquosas	Elevado
Tipo 4	Liquefação completa do córtex subcapsular anterior	—

As diretrizes da ESCRS recomendam avaliar o grau de protrusão usando OCT de segmento anterior antes da cirurgia.

5. Tratamento Padrão

Não existe tratamento medicamentoso para catarata branca. Colírios de pirenoxina (Catalin®, Carini®) e colírios de glutationa (Tathion®) são usados para prevenir a progressão da catarata, mas não melhoram a visão. O único tratamento definitivo é a cirurgia.

Terapia Cirúrgica

O procedimento padrão é a facoemulsificação (PEA) e implante de lente intraocular (LIO). No entanto, a catarata branca é cirurgicamente desafiadora, e as diretrizes da ESCRS recomendam que seja realizada por um cirurgião experiente.

Medidas Importantes Pré e Intraoperatórias

O maior desafio na cirurgia de catarata branca é a realização da capsulorrexe contínua circular (CCC). As duas principais causas de dificuldade são a perda do reflexo vermelho e o aumento da pressão intracapsular.

Coloração da cápsula anterior: Essencial para garantir a visibilidade. Tipos de corantes utilizados:

• Verde de indocianina (ICG): Boa coloração, uso frequente
• Azul tripano (TB): Boa coloração, mas atenção à toxicidade endotelial corneana em altas concentrações (≥2,5 mg/mL)
• Azul brilhante G (BBG): Toxicidade retiniana menor que o verde de indocianina. Pode ser usado em conjunto com cirurgia vítrea
• Fluoresceína (FS): Baixa toxicidade para o corpo humano

As diretrizes da ESCRS recomendam a coloração da cápsula (ex.: azul tripano) e a descompressão e aspiração do córtex liquefeito (“milking”) para reduzir o risco de ruptura capsular. OVD de alta viscosidade (ex.: Healon V®) e manitol intravenoso também podem ser usados para reduzir o risco de ruptura capsular.

Técnicas recomendadas por tipo de OCT:

• Tipo 1: Capsulorrexe contínua circular em um único passo com pinça ou cistótomo em agulha
• Tipo 2: Capsulorrexe contínua circular em dois passos com pinça, seguida de descompressão da pressão interna com I&A bimanual
• Tipo 3: Aspiração de líquido com agulha, seguida de capsulorrexe contínua circular com pinça
• Tipo 4: Capsulorrexe contínua circular com pinça enquanto descomprime a câmara anterior

Pontos Importantes no Tratamento

• A catarata branca apresenta alto risco de capsulorrexe anterior incompleta (CCC incompleta), aumentando a incidência de ruptura capsular posterior e prolapso vítreo. Estudos mostram que a incidência de capsulorrexe anterior incompleta varia de 3,85% a 28,3%.
• Na catarata intumescente repleta de córtex liquefeito, o córtex jorra imediatamente após a punção capsular, deteriorando rapidamente a visibilidade.
• O núcleo duro que perde o suporte cortical move-se facilmente durante a facoemulsificação, com risco direto de danificar as células endoteliais da córnea.

Cirurgia de Catarata Assistida por Laser de Femtossegundo

A cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo melhora a precisão da capsulorrexe anterior.

Yamazaki et al. (2021) relataram um estudo retrospectivo em 30 pacientes (37 olhos) com catarata atópica submetidos à cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo. Nos casos que incluíram 9 olhos com catarata branca intumescente (IWC), a taxa geral de sucesso da capsulotomia flutuante livre foi de 86% (32/37 olhos). No grupo de catarata branca intumescente, ocorreu incisão incompleta devido a tags capsulares anteriores em 4 olhos, significativamente maior em comparação ao grupo de catarata branca não intumescente (p<0,05). Por outro lado, não ocorreram rasgos capsulares anteriores radiais, prolapso vítreo ou desvio de LIO em nenhum dos casos¹⁾.

A cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo pode ser realizada com segurança mesmo em casos difíceis como catarata atópica, mas deve-se observar que a taxa de sucesso da capsulotomia flutuante livre diminui na catarata branca intumescente.

Q A cirurgia de catarata branca pode ser realizada em todos os hospitais?

A

A cirurgia de catarata branca é classificada como um caso difícil que requer um cirurgião experiente. É necessário preparar corante para coloração capsular anterior e OVD de alta viscosidade, e dispositivos de incisão capsular anterior de precisão como Zepto® podem ser úteis em alguns casos. Casos de alta dificuldade devem ser encaminhados para instalações especializadas equipadas com o equipamento e técnicas necessários.

6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados de Ocorrência

Múltiplos mecanismos moleculares estão envolvidos na formação da catarata branca.

• Alterações no metabolismo do cristalino: Perda da integridade da membrana das células das fibras do cristalino maduro, resultando em oxidação e precipitação de proteínas. Isso é causado pelo desaparecimento de metabólitos protetores do cristalino e alterações na atividade de proteases.
• Disfunção da bomba iônica: A alteração proteica na bomba Na⁺-K⁺ ATPase altera a pressão osmótica, fazendo com que a água entre no cristalino e cause inchaço.
• Anormalidade da bomba de cálcio: Alterações na expressão das isoformas da Ca²⁺-ATPase desempenham um papel fundamental na formação da catarata branca. Podem causar alterações osmóticas que normalmente não ocorrem na catarata nuclear.
• Progressão da liquefação: Se a liquefação do córtex persistir, progride para catarata de Morgagni, onde o núcleo flutua livremente dentro do saco capsular.

Quanto ao mecanismo da catarata atópica, foi sugerida uma correlação com estresse oxidativo e inflamação crônica, bem como a possibilidade de que arranhões no rosto possam causar estresse mecânico no cristalino. Na fibrose subcapsular anterior, células alongadas positivas para actina de músculo liso alfa foram identificadas histologicamente.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre o desenvolvimento médico futuro.

Método de Capsulotomia Anterior em Duas Etapas na Cirurgia de Catarata Assistida por Laser de Femtossegundo

Na cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo para catarata branca intumescente, o vazamento de líquido branco leitoso pode deslocar a posição da cápsula anterior e levar a uma incisão incompleta. Métodos de capsulotomia anterior em duas etapas específicos para catarata intumescente, como o método de mini-capsulotomia assistida por laser (laser-assisted mini-capsulotomy) de Schultz et al. (2014), foram propostos e estão em andamento para aplicação clínica.

Dispositivo de Capsulotomia de Precisão Zepto®

O Zepto® é um dispositivo de capsulotomia anterior de precisão que utiliza um anel de nitinol, sendo relatado como útil em casos difíceis como pupila pequena, catarata branca e opacidade corneana. No entanto, como a curva de aprendizado difere da capsulorrexe circular contínua, recomenda-se dominá-lo primeiro em casos normais antes de aplicá-lo em casos difíceis.

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8. Referências

1. Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
2. Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
3. Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.