Complicações Oftalmológicas dos Corticosteroides

Pontos-chave sobre esta doença

• As complicações oftalmológicas mais importantes dos corticosteroides são a catarata subcapsular posterior e o glaucoma esteroidal
• A catarata esteroidal é a mais frequente entre as cataratas induzidas por medicamentos e, uma vez instalada, causa perda visual grave em um período relativamente curto
• A opacidade progride em 4 estágios (inicial → progressão → progressão adicional → tardio), e no estágio tardio pode haver associação com catarata nuclear
• A ocorrência com dose equivalente a 10 mg/dia de prednisona é relativamente rara, mas é comum com doses elevadas por mais de 1 ano
• Crianças são mais suscetíveis à catarata esteroidal do que adultos
• A resposta de aumento da pressão intraocular aos colírios de esteroides (respondedor a esteroides) é observada em cerca de 30% dos adultos
• Quando o diâmetro da opacidade subcapsular posterior atinge 2 mm ou mais, ocorre comprometimento da função visual e a cirurgia é frequentemente necessária
• Pacientes em uso prolongado de esteroides necessitam de monitoramento oftalmológico regular (pressão intraocular, cristalino, nervo óptico)

1. O que são complicações oftalmológicas dos corticosteroides?

Os corticosteroides (glicocorticoides) são medicamentos essenciais para o tratamento de uma ampla gama de doenças, como doenças autoimunes, doenças inflamatórias oculares e inflamação pós-operatória. Por outro lado, seu uso prolongado ou em altas doses pode causar efeitos colaterais graves nos olhos.

A catarata esteroide é a opacificação do cristalino mais frequentemente induzida por medicamentos e, uma vez instalada, pode causar deficiência visual grave em um período relativamente curto. Ocorre mais comumente com administração sistêmica, mas também pode ocorrer com terapia inalatória ou colírios de longo prazo. Pacientes que recebem esteroides necessitam de exames oftalmológicos regulares.

As principais doenças e situações em que os esteroides são usados em oftalmologia são as seguintes:

• Reações alérgicas e de hipersensibilidade: Febre do feno, conjuntivite primaveril, conjuntivite alérgica
• Uveíte (anterior, posterior e pan-uveíte): Prevenção de recidiva e supressão da inflamação
• Esclerite e episclerite: Inflamação autoimune
• Arterite de células gigantes: Administração sistêmica de emergência para proteger a visão
• Manejo da inflamação pós-operatória: Após cirurgia de catarata e transplante de córnea
• Doenças oculares herpéticas: Inflamação da ceratite estromal (em combinação com antivirais)
• Doenças orbitárias: Oftalmopatia tireoidiana, pseudotumor inflamatório orbitário

Atenção: Contraindicações

Nas seguintes situações, a administração oftálmica de esteroides é contraindicada ou requer cautela.

• Infecção ocular purulenta aguda não tratada
• Infecção da córnea por fungos ou micobactérias
• Ceratite herpética epitelial (com defeito epitelial)
• Ceratite amebiana (difícil de diagnosticar devido ao curso atípico)

Q O uso de esteroides por curto prazo também afeta os olhos?

A

Complicações oculares são raras com uso de curto prazo, mas o aumento da pressão intraocular pode aparecer cerca de 2 semanas após o início do tratamento. A catarata geralmente ocorre com uso prolongado, mas em respondedores a esteroides, a pressão ocular pode aumentar mesmo em curto prazo, portanto, recomenda-se a medição regular da pressão ocular independentemente da duração do tratamento.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Vários tipos de catarata nuclear associados à administração de esteroides

Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.

(a) Catarata nuclear focal visível como uma opacidade triangular no limite posterior do núcleo e córtex anterior do olho direito, (b) Catarata nuclear focal triangular grande na parte posterior do núcleo do olho esquerdo, (c) Catarata nuclear total do olho direito, (d) Catarata nuclear e perinuclear do olho esquerdo. Isso corresponde às cataratas discutidas na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

Catarata subcapsular posterior (catarata esteroide):

• Diminuição da acuidade visual (a diminuição torna-se significativa quando a opacidade atinge 3 mm ou mais de diâmetro)
• Fotofobia e ofuscamento (sensibilidade ou brilho excessivo à fonte de luz)
• Redução acentuada da sensibilidade ao contraste mesmo com boa acuidade visual
• Muitas vezes, o paciente percebe comprometimento da função visual desde o início da opacidade

Glaucoma esteroidal:

• Na maioria dos casos é assintomático (difícil de perceber mesmo com pressão ocular elevada)
• Quando a pressão ocular está muito alta, pode haver queixas de peso, desconforto ou visão embaçada
• Defeitos de campo visual (com a progressão, perda de campo visual a partir da periferia)

Estágios de progressão da opacidade

Estágio	Achados
Inicial	Opacidades puntiformes pálidas ou vacúolos logo abaixo da cápsula posterior no eixo visual
Avançado	Opacidades puntiformes coalescem formando opacidade subcapsular posterior em forma de disco, bem delimitada e homogênea internamente (diâmetro 2-3 mm). Grânulos policromáticos (azul, verde, vermelho)
mais avançado	progride para o córtex anterior. leva tempo para ultrapassar os limites
tardio	aumento da intensidade de retroespalhamento do núcleo embrionário → complicação de catarata nuclear

A catarata esteroide é geralmente reconhecida como catarata subcapsular posterior, mas o risco de catarata nuclear também é alto e a coexistência não é rara. A PSC progride mais rapidamente do que outros tipos de catarata, e três grandes estudos mostraram que a PSC progride mais rapidamente do que a catarata nuclear e cortical³⁾.

Sinais de glaucoma esteroide:

• Ângulo aberto (sem anormalidade angular)
• Aumento da pressão intraocular (frequentemente ≥30 mmHg)
• Acúmulo de matriz extracelular no trabeculado
• Em casos crônicos: escavação aumentada do disco óptico e afinamento da camada de fibras nervosas da retina

Complicações	Opacidade/achados típicos	Sintomas subjetivos precoces
Catarata esteroide	Opacidade subcapsular posterior em forma de disco (progressão em 4 estágios)	Ofuscamento e fotofobia
Glaucoma esteroide	Escavação do disco óptico aumentada	Quase assintomático

Q A catarata esteroidal tem aparência diferente da catarata senil?

A

A catarata esteroidal típica apresenta opacidade em forma de disco na região subcapsular posterior do eixo visual, acompanhada de grânulos policromáticos. A catarata subcapsular posterior também pode ocorrer na catarata senil, mas se for observada antes dos 40 anos, deve-se investigar ativamente o histórico de uso de esteroides. Às vezes, é difícil diferenciar da catarata associada à uveíte.

3. Causas e Fatores de Risco

Riscos por Via de Administração

O risco de complicações oculares relacionadas a esteroides varia conforme a via de administração. A administração sistêmica apresenta o maior risco, mas o uso tópico prolongado também pode levar ao desenvolvimento da doença¹⁾.

• Administração sistêmica (oral/venosa): Maior risco de catarata e glaucoma. Relativamente raro com doses de prednisolona equivalentes a ≤10 mg/dia. Ocorre frequentemente em casos de altas doses sistêmicas por mais de 1 ano.
• Colírio de esteroide: O risco é menor do que a administração sistêmica, mas o uso prolongado pode causar catarata subcapsular posterior e aumento da pressão intraocular³⁾
• Esteroide inalatório (tratamento de asma): Risco de catarata subcapsular posterior⁸⁾
• Esteroide intranasal: Há uma revisão sistemática que indica ausência de risco significativo de catarata ou aumento da pressão intraocular⁹⁾
• Injeção intravítrea de triancinolona: Causa aumento da pressão intraocular em mais de 50% dos casos, e 1-2% destes necessitam de intervenção cirúrgica²⁾

Fatores de risco para catarata

O Preferred Practice Pattern (PPP) da AAO para catarata afirma que o uso sistêmico de esteroides é um fator de risco para catarata subcapsular posterior, e que usuários de longo prazo de corticosteroides inalatórios ou orais apresentam alto risco de desenvolver catarata³⁾.

• Crianças são mais suscetíveis à catarata esteroidal do que adultos
• Pacientes que recebem terapia sistêmica de longo prazo para doenças sistêmicas (colagenose, LES, artrite reumatoide, síndrome nefrótica, pós-transplante renal) apresentam risco particularmente alto

Fatores de risco para glaucoma

• Glaucoma primário de ângulo aberto preexistente
• Histórico prévio de aumento da pressão intraocular devido ao uso de esteroides (respondedor a esteroides)
• Diabetes mellitus tipo 1
• Crianças e idosos (alta reatividade)
• Uso prolongado por mais de 3 meses²⁾

Prevenção e Cuidados Diários

Avisos para pacientes em uso prolongado de esteroides:

• Não interromper o uso de esteroides por conta própria (risco de insuficiência adrenal ou recidiva da doença)
• Como o aumento da pressão intraocular geralmente é assintomático, é necessária a medição regular da pressão ocular
• É importante saber que o aumento da pressão intraocular pode ocorrer não apenas com colírios de esteroides, mas também com administração sistêmica, inalação e aplicação cutânea (incluindo pálpebras).
• Mesmo que a pressão intraocular esteja normal, há possibilidade de elevação durante períodos sem consulta, portanto, consultas regulares são importantes.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico de Catarata

O exame básico é a observação do cristalino com lâmpada de fenda.

• Pontos de observação: Presença de opacidade em forma de prato sob a cápsula posterior e grânulos policromáticos, diâmetro da opacidade (acima de 2 mm causa comprometimento visual).
• Método de transiluminação: Facilita a visualização de opacidades subcapsulares posteriores e vacúolos
• Avaliação da função visual: Mesmo com acuidade visual corrigida boa, a sensibilidade ao contraste pode estar significativamente reduzida, podendo indicar cirurgia precoce
• Classificação LOCS III: Avalia a opacidade em 4 categorias: nuclear (NO/NC), cortical (C) e subcapsular posterior (PSC). A PSC é avaliada pelo método de transiluminação para o grau de opacidade subcapsular posterior⁴⁾

O mais importante no diagnóstico é história detalhada de uso de esteroides, incluindo via de administração (sistêmica, colírio, inalação, spray nasal), dose e duração. Em pacientes com uveíte em uso de esteroides, pode ser difícil diferenciar de catarata associada à uveíte. Histórico de exposição à radiação e trauma ocular também devem ser verificados como fatores de risco para catarata subcapsular posterior³⁾.

Diagnóstico de Glaucoma

• Medição da pressão intraocular: A medição com tonômetro de aplanação de Goldmann é o padrão
• Exame do ângulo: Presença de ângulo aberto ou anormalidade do ângulo
• Exame de campo visual: Avaliação de defeitos de campo visual com perímetro estático de Humphrey
• Avaliação do nervo óptico: Avaliação da forma do disco e da camada de fibras nervosas da retina por OCT

Q O que é sensibilidade ao contraste? Como difere da acuidade visual?

A

A acuidade visual mede a capacidade de discriminar alto contraste (indicadores nítidos em preto e branco), enquanto a sensibilidade ao contraste é a capacidade de discriminar diferenças sutis de luminosidade. Na catarata subcapsular posterior, a sensibilidade ao contraste frequentemente diminui acentuadamente mesmo com acuidade visual relativamente boa, causando dificuldades na vida diária (caminhar em locais escuros, dirigir, etc.). Se a redução da sensibilidade ao contraste for significativa, a cirurgia pode ser indicada mesmo com boa acuidade visual.

5. Métodos de tratamento padrão

Tratamento da Catarata Esteroidal

Manejo Conservador:

• O tratamento medicamentoso para catarata não é recomendado devido à evidência insuficiente de eficácia³⁾
• O uso de midriáticos pode melhorar temporariamente a visão em opacidades centrais pequenas, mas é necessário cuidado com a piora do ofuscamento
• Considere reduzir o esteroide para a menor dose eficaz ou descontinuá-lo (equilibrando com o manejo da doença de base)

Indicações Cirúrgicas:

• A cirurgia é frequentemente necessária quando o diâmetro da opacidade subcapsular posterior é de 2 mm ou mais com comprometimento da função visual.
• Se a sensibilidade ao contraste estiver significativamente reduzida, a cirurgia deve ser considerada mesmo com boa acuidade visual.
• Como a catarata subcapsular posterior (PSC) progride rapidamente, a cirurgia precoce é frequentemente necessária.

Método cirúrgico:

• Facoemulsificação (phacoemulsification) + implante de LIO é o principal método.
• Aviso intraoperatório (importante): A cápsula posterior pode ser frágil em olhos com opacidade subcapsular posterior, e deve-se ter cuidado para evitar ruptura capsular posterior.
• Em casos com uveíte de base, a cirurgia é realizada enquanto se continua a administração oral de esteroides durante um período relativamente estável. A inserção de LIO não é problemática.
• Se houver necessidade potencial de cirurgia filtrante para glaucoma secundário, a conjuntiva superior é preservada e a cirurgia é realizada por incisão corneana.

Cuidados pós-operatórios:

• O controle da inflamação da doença de base (por exemplo, uveíte) é importante.
• Durante a administração contínua de esteroides, o risco de catarata secundária (PCO) também é alto.

Tratamento do glaucoma esteroidal

Primeira escolha: Redução ou suspensão de esteroides

• Se possível, priorize a redução ou suspensão do esteroide. No entanto, a redução pode ser difícil devido ao manejo da doença de base.
• As alterações teciduais podem ser irreversíveis, portanto o tratamento precoce é importante

Terapia de redução da pressão intraocular (semelhante ao glaucoma primário de ângulo aberto):

• Usam-se medicamentos relacionados à prostaglandina, betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica (colírios e orais), agonistas do receptor α₂, nessa ordem
• Se o controle da pressão ocular for insatisfatório com colírios ou medicamentos orais, a cirurgia pode ser necessária²⁾

Tratamento Cirúrgico:

• Trabeculotomia: É uma opção no glaucoma esteroidal com controle insuficiente da pressão intraocular por medicamentos. Estudos multicêntricos relatam eficácia no controle da pressão intraocular em olhos com glaucoma esteroidal¹³⁾
• Trabeculoplastia Seletiva a Laser: Responsiva, mas não deve ser realizada em casos com uveíte
• Trabeculectomia (Cirurgia Filtrante): Realizada quando a trabeculotomia é insuficiente

Pontos de Atenção no Tratamento

• Se ocorrer infecção bacteriana ou fúngica durante o uso de colírios esteroides, as bactérias podem proliferar sem reação inflamatória, causando ceratopatia cristalina infecciosa.
• Os esteroides podem modificar os sintomas de infecção, resultando em achados atípicos (ex.: ceratite herpética apresentando múltiplas úlceras irregulares).
• Se a ceratite amebiana for diagnosticada erroneamente como ceratite herpética e forem administrados esteroides, os sintomas podem parecer melhorar temporariamente, mas a doença não será curada.

Q A pressão ocular diminui se eu parar o esteroide?

A

Em muitos casos, a pressão intraocular diminui com a suspensão ou redução da dose de esteroides. No entanto, se as alterações teciduais na malha trabecular (acúmulo de matriz extracelular) devido ao uso prolongado se tornaram irreversíveis, a pressão intraocular pode não melhorar após a suspensão, podendo ser necessários medicamentos hipotensores oculares ou cirurgia. Se a suspensão for difícil devido à doença de base, o oftalmologista e o médico assistente devem gerenciar em conjunto.

Q A catarata esteroidal pode ser tratada com cirurgia? A catarata voltará após a cirurgia?

A

A cirurgia em si pode ter bons resultados, semelhantes aos da cirurgia de catarata comum. No entanto, o risco de catarata secundária (PCO) é alto durante o uso contínuo de esteroides, sendo necessário acompanhamento regular pós-operatório. A PCO pode ser tratada com capsulotomia posterior a laser Nd:YAG. Como a cápsula posterior pode ser frágil, são necessárias técnicas cirúrgicas cuidadosas para evitar ruptura capsular posterior durante a cirurgia.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Mecanismo da catarata esteroide

O mecanismo fisiopatológico da catarata esteroidal não é completamente compreendido, mas vários mecanismos foram relatados ^5)6)10).

• Teoria do intermediário base de Schiff (Schiff base intermediate): Uma base de Schiff é formada entre o grupo cetona C-20 do esteroide e o grupo nucleofílico da proteína do cristalino. Em seguida, ocorre o rearranjo de Heyns (Heyns rearrangement) do grupo hidroxila C-21, gerando um produto de adição de amina estável. Esse produto de adição é relatado como observado apenas na catarata induzida por esteroides⁵⁾
• Anormalidade metabólica e disfunção de membrana: Distúrbio do transporte iônico nas células epiteliais do cristalino
• Dano oxidativo: Degeneração das proteínas do cristalino (agregação de cristalina) devido à produção de radicais livres.
• Mecanismo mediado pelo receptor de glicocorticoide: O receptor de glicocorticoide influencia mais de 5.000 genes, causando anormalidades nas moléculas de adesão celular¹⁰⁾
• Formação de adutos proteicos
• Redução da transparência das fibras do cristalino na cápsula posterior e agregação de cristalinas
• Migração de células danificadas do equador do cristalino para a cápsula posterior⁶⁾

A catarata subcapsular posterior causa comprometimento visual relativamente precoce porque ocorre no eixo visual. Se o diâmetro da opacidade for igual ou superior a 1 mm, afeta a função visual; com 2 mm ou mais, a sensibilidade ao contraste diminui significativamente mesmo com boa acuidade visual corrigida; e com 3 mm ou mais, a acuidade visual também costuma diminuir.

Mecanismo do glaucoma esteroidal

Os glicocorticoides aumentam a pressão intraocular ao reduzir o fluxo de saída do humor aquoso da câmara anterior.

• Aumento da produção de matriz extracelular nas células da malha trabecular: Os esteroides inibem a degradação da matriz extracelular (como fibronectina, laminina, colágeno) nas células da malha trabecular e promovem sua deposição. Isso leva à obstrução da estrutura reticular da malha trabecular e prejudica o fluxo de saída do humor aquoso.
• Indução de miocilina: A miocilina é uma proteína de 55 kDa induzida nas células da malha trabecular quando expostas a esteroides, e está envolvida na redução do fluxo de saída do humor aquoso e no aumento da pressão intraocular induzido por esteroides²⁾.
• Alterações no citoesqueleto: A reorganização do citoesqueleto de actina causa alterações morfológicas na via de saída do humor aquoso.

A resposta da pressão intraocular aos esteroides varia entre indivíduos; pacientes jovens, com pressão intraocular elevada ou com dano grave do nervo óptico podem necessitar de cirurgia¹¹⁾. Em respondedores a esteroides, a monitorização regular da pressão intraocular é necessária independentemente da via de administração ou duração¹²⁾.

Mecanismo de aumento do risco de infeção

Os receptores de glicocorticoides suprimem a transcrição de citocinas e quimiocinas, inibindo a migração e ativação de células imunes. Isso reduz a imunidade local contra fungos, vírus e bactérias. Infecções fúngicas, em particular, tendem a piorar sob imunossupressão induzida por esteroides⁷⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Segurança Ocular dos Esteroides Intranasais

Revisões sistemáticas recentes mostram que os esteroides intranasais não estão significativamente associados ao risco de catarata ou aumento da pressão intraocular⁹⁾. No entanto, mesmo esteroides considerados de “baixa penetração ocular”, como fluorometolona e loteprednol, apresentam risco de aumento da pressão intraocular e catarata com uso prolongado, exigindo cautela.

Implante de Liberação Prolongada de Fluocinolona Acetonida

A pesquisa sobre dispositivos de liberação prolongada intravítrea de fluocinolona acetonida está avançando, sugerindo potencial utilidade no manejo de longo prazo da uveíte²⁾. No entanto, os efeitos colaterais locais (aumento da pressão intraocular e catarata) são mais comuns em comparação com esteroides sistêmicos, exigindo manejo individualizado.

Identificação Genética de Respondedores a Esteroides

Acredita-se que a responsividade da pressão intraocular aos esteroides seja geneticamente determinada, e a identificação de genes relacionados, como o gene da miocilina, está avançando. No futuro, espera-se a realização de medicina personalizada que identifique previamente indivíduos de alto risco para glaucoma esteroidal usando informações genéticas¹²⁾.

Para o paciente: Leia atentamente

O conteúdo descrito na seção “Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras” deste artigo inclui pesquisas em andamento e novos conhecimentos, podendo não estar estabelecido como tratamento padrão. A aplicação a cada paciente deve ser sempre discutida com o médico assistente ou oftalmologista. Interromper ou alterar o uso de esteroides por conta própria é perigoso e não deve ser feito.

Q Continuo usando esteroides, preciso consultar o oftalmologista regularmente?

A

Sim, consultas oftalmológicas regulares são fortemente recomendadas. O aumento da pressão intraocular frequentemente não apresenta sintomas subjetivos, e a catarata também costuma ser assintomática no início. Independentemente da via de administração (sistêmica, colírio, inalatória), pacientes em uso prolongado necessitam de avaliação oftalmológica (pressão intraocular, cristalino, nervo óptico) pelo menos 1 a 2 vezes ao ano. A verificação da pressão intraocular especialmente 2 semanas a 1 mês após o início do tratamento é importante.

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