부신피질 스테로이드의 안과적 합병증

부신피질 스테로이드의 안과적 합병증으로 후낭하 백내장과 스테로이드 녹내장이 가장 중요합니다.
스테로이드 백내장은 약물 유발 백내장 중 가장 흔하며, 일단 발생하면 비교적 짧은 기간 내에 심각한 시력 장애를 초래합니다.
혼탁은 4단계(초기→진행→추가 진행→후기)로 진행되며, 후기에는 핵 백내장이 동반될 수도 있습니다.
프레드니손 환산 10mg/일 이하의 발병은 비교적 드물지만, 1년 이상의 고용량 투여 시 발병이 많습니다.
소아는 성인보다 스테로이드 백내장이 더 잘 발생합니다.
성인의 약 30%에서 스테로이드 점안에 대한 안압 상승 반응(스테로이드 반응자)이 나타납니다.
후낭하 혼탁의 직경이 2mm 이상이 되면 시기능 장애가 발생하여 수술이 필요한 경우가 많습니다.
장기 스테로이드 사용 환자는 정기적인 안과 모니터링(안압, 수정체, 시신경)이 필요합니다.

1. 부신피질 스테로이드의 안과적 합병증이란?

부신피질 스테로이드(글루코코르티코이드)는 자가면역 질환, 염증성 안질환, 수술 후 염증 등 다양한 질환의 치료에 필수적인 약물입니다. 그러나 장기간 또는 대량 사용 시 눈에 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다.

약물에 의한 수정체 혼탁 중 가장 빈도가 높은 것은 스테로이드 백내장이며, 일단 발생하면 비교적 단기간에 심각한 시력 장애를 초래합니다. 전신 투여로 발생하는 경우가 많지만, 장기 흡입 요법이나 점안으로도 발생할 수 있습니다. 스테로이드 투여 환자는 정기적인 안과 검사가 필요합니다.

안과에서 스테로이드가 사용되는 주요 질환 및 상황은 다음과 같습니다.

알레르기/과민 반응: 꽃가루 알레르기, 봄철 카타르, 알레르기 결막염
포도막염(전방, 후방, 전포도막염): 재발 예방 및 염증 억제
공막염/상공막염: 자가면역 염증
거대세포 동맥염: 시력 보호를 위한 응급 전신 투여
수술 후 염증 관리: 백내장 수술 후 또는 각막 이식 후
헤르페스성 안질환: 실질형 각막염의 소염(항바이러스제와 병용)
안와 질환: 갑상선 안병증, 안와 염증성 가성종양

Q 스테로이드를 단기간 사용해도 눈에 영향이 있나요?

단기 투여에서는 안과적 합병증이 드물지만, 안압 상승은 투여 시작 후 약 2주 정도에 나타날 수 있습니다. 백내장은 일반적으로 장기 투여 시 발생하지만, 스테로이드 반응자에서는 단기간에도 안압이 상승할 수 있으므로 투여 기간에 관계없이 정기적인 안압 측정이 권장됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.

a는 오른쪽 눈의 핵 후부와 전피질 경계에 삼각형 혼탁으로 보이는 국소성 핵 백내장, b는 왼쪽 눈의 핵 후부에 있는 큰 삼각형 국소성 핵 백내장, c는 오른쪽 눈의 전핵 백내장, d는 왼쪽 눈의 핵 및 핵주위 백내장입니다. 이는 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 백내장에 해당합니다.

자각 증상

후낭하 백내장(스테로이드 백내장):

시력 저하(혼탁이 직경 3mm 이상이 되면 시력 저하가 현저함)
눈부심 및 섬광(광원에 대한 과민·눈부심)
시력이 좋아도 대비 감도의 현저한 저하
혼탁이 작은 시기부터 시기능 장애를 자각하는 경우가 많습니다

스테로이드 녹내장:

대부분 무증상 (안압이 높아도 자각하기 어려움)
고안압 시 눈의 무거움·이물감·잘 안 보임을 호소할 수 있음
시야 장애 (진행 시 주변부부터 시야가 결손됨)

혼탁의 진행 단계

단계	소견
초기	시축의 후낭 직하부에 옅은 점상 혼탁 또는 공포
진행기	점상 혼탁이 융합되어 경계가 명확하고 내부가 균일한 접시 모양의 후낭하 혼탁(직경 2~3mm). 청색, 녹색, 적색의 다색성 과립.
추가 진행	앞쪽 피질 내로 확장됨. 경계선을 넘어 확장하는 데 시간이 필요함.
후기	태생핵부의 후방 산란광 강도 증가 → 핵백내장 합병

스테로이드 백내장은 일반적으로 후낭하 백내장으로 인식되지만, 핵백내장의 위험도 높으며 합병은 드물지 않습니다. PSC는 다른 백내장 유형보다 진행이 빠르며, 세 가지 대규모 연구에서 PSC가 핵백내장이나 피질백내장보다 더 빠르게 진행되는 것으로 나타났습니다³⁾.

스테로이드 녹내장의 소견:

개방각 (각도 이상 없음)
안압 상승 (종종 30mmHg 이상)
섬유주 세포외 기질 축적
장기간 지속된 경우 시신경 유두 함몰 확대 및 망막 신경 섬유층 얇아짐

합병증	전형적 혼탁/소견	초기 자각 증상
스테로이드 백내장	후낭하 원반형 혼탁 (4단계 진행)	눈부심 및 광선공포증
스테로이드 녹내장	시신경 유두 함몰 확대	거의 무증상

Q 스테로이드 백내장은 노인성 백내장과 모양이 다른가요?

전형적인 스테로이드 백내장은 시축상의 후낭하에 접시 모양의 혼탁을 보이며, 다색성 과립을 동반하는 것이 특징입니다. 노인성 백내장에서도 후낭하 혼탁이 발생할 수 있지만, 40대 이전에 후낭하 백내장이 확인된 경우 스테로이드 사용력을 적극적으로 문진해야 합니다. 포도막염에 의한 합병 백내장과의 감별이 어려운 경우도 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

투여 경로별 위험

스테로이드에 의한 안과적 합병증의 위험은 투여 경로에 따라 다릅니다. 전신 투여가 가장 위험이 높으며, 국소 투여라도 장기 사용 시 발병할 수 있습니다¹⁾.

전신 투여(경구/정맥 주사): 백내장과 녹내장 모두 가장 위험이 높습니다. 프레드니솔론 환산 10mg/일 이하에서는 발병이 비교적 드뭅니다. 1년 이상의 대량 전신 투여 증례에서 자주 발생합니다.
스테로이드 점안액: 전신 투여보다 위험은 낮지만, 장기 사용 시 후낭하 백내장 및 안압 상승이 발생할 수 있음³⁾
흡입 스테로이드(천식 치료): 후낭하 백내장 위험 있음⁸⁾
비강 스테로이드: 유의한 백내장 또는 안압 상승 위험이 없다는 체계적 문헌고찰 있음⁹⁾
유리체강내 트리암시놀론 주사: 50% 이상의 증례에서 안압 상승이 발생하며, 그중 1~2%는 수술적 중재가 필요함²⁾

백내장의 위험 인자

AAO 백내장 진료 지침(Preferred Practice Pattern)에서는 전신 스테로이드 사용이 후낭하 백내장의 위험 인자로 명시되어 있으며, 흡입 또는 경구 코르티코스테로이드 장기 사용자는 백내장 발병 위험이 높은 것으로 간주됨³⁾.

소아는 성인에 비해 스테로이드 백내장이 발생하기 쉽습니다
전신 질환(교원병, SLE, 류마티스 관절염, 신증후군, 신장 이식 후)으로 장기간 전신 투여를 받는 환자가 특히 위험이 높습니다

녹내장의 위험 인자

기존의 원발성 개방각 녹내장
과거 스테로이드 투여로 인한 안압 상승 병력(스테로이드 반응자)
제1형 당뇨병
소아 및 고령자 (반응성이 높음)
투여 기간 3개월 초과 장기 사용²⁾

4. 진단 및 검사 방법

백내장 진단

세극등 현미경을 이용한 수정체 관찰이 기본입니다.

관찰 포인트: 후낭 직하의 접시 모양 혼탁 및 다색성 과립의 유무, 혼탁의 직경(2mm 이상이면 시기능 장애).
투시조명법: 후낭하 혼탁 및 공포의 존재를 확인하기 쉬움
시기능 평가: 교정시력이 양호하더라도 대비감도가 현저히 저하되는 경우가 있어 조기에 수술 적응이 될 수 있음
LOCS III 분류: 핵(NO/NC), 피질(C), 후낭하(PSC)의 4개 범주로 혼탁을 평가. PSC는 투시조명법으로 후낭하 혼탁 정도를 평가함⁴⁾

진단에서 가장 중요한 것은 스테로이드 사용력에 대한 상세한 문진이며, 투여 경로(전신, 점안, 흡입, 비분무), 투여량, 투여 기간을 확인합니다. 포도막염 환자에서 스테로이드를 사용하는 경우 포도막염에 의한 합병백내장과의 감별이 어려울 수 있습니다. 방사선 노출력 및 안외상력도 후낭하 백내장의 위험 인자로 확인합니다³⁾.

녹내장의 진단

안압 측정: 골드만 압평안압계에 의한 측정이 표준
전방각 검사: 개방각 또는 각 이상 유무 평가
시야 검사: 험프리 정적 시야계를 이용한 시야 결손 평가
시신경 평가: OCT를 이용한 시신경 유두 형태 및 망막 신경 섬유층 평가

Q 대비 감도란 무엇입니까? 시력과 어떻게 다른가요?

시력은 고대비(선명한 흑백 지표)의 식별 능력을 측정하는 반면, 대비 감도는 미세한 명암 차이를 식별하는 능력입니다. 후낭하 백내장에서는 시력이 비교적 양호하더라도 대비 감도가 현저히 저하되는 경우가 많아 일상생활(어두운 곳에서의 보행, 운전 등)에 지장을 초래합니다. 대비 감도 저하가 현저한 경우 시력이 양호하더라도 수술 적응증이 될 수 있습니다.

5. 표준적 치료법

스테로이드 백내장의 치료

보존적 치료:

백내장의 약물 치료는 효과에 대한 충분한 근거가 부족하여 권장되지 않습니다³⁾
작은 중심 혼탁에 대해 산동제로 일시적인 시력 개선을 시도할 수 있으나, 눈부심 악화에 주의해야 합니다
스테로이드를 최소 유효 용량으로 감량 또는 중단하는 것을 고려합니다(원발 질환 관리와 균형을 맞춤)

수술 적응증:

후낭하 혼탁의 직경이 2mm 이상이고 시기능 장애가 있는 경우 수술이 필요한 경우가 많습니다.
대비 감도가 현저히 저하된 경우 시력이 좋아도 수술을 고려합니다.
PSC는 진행이 빠르므로 조기 수술이 필요한 경우가 적지 않습니다.

수술 방법:

초음파 유화 흡인술(phacoemulsification) + IOL 삽입이 주를 이룹니다.
수술 중 주의사항(중요): 후낭하 혼탁안은 후낭이 취약할 수 있으므로 후낭 파손에 주의해야 합니다.
포도막염을 기저 질환으로 하는 경우, 비교적 안정된 시기에 스테로이드 경구 복용을 지속하면서 수술을 시행합니다. IOL 삽입은 문제없습니다.
속발성 녹내장에 대한 여과 수술이 필요할 가능성이 있는 경우, 상부 결막을 보존하고 각막 절개로 수술을 시행합니다.

수술 후 관리:

원발 질환(포도막염 등)의 염증 조절이 중요합니다.
스테로이드 지속 투여 중에는 후발 백내장(PCO)의 위험이 높습니다.

스테로이드 녹내장의 치료

1차 선택: 스테로이드 감량 또는 중단

가능하면 스테로이드 감량 또는 중단을 우선시합니다. 단, 원질환 관리상 감량이 어려울 수 있습니다.
조직 변화가 비가역적일 수 있으므로 조기 대응이 중요합니다.

안압 하강 요법 (원발개방각녹내장에 준함):

프로스타글란딘 관련 약물, 베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제(점안액 또는 경구), 알파2 수용체 자극제 순서로 사용
점안액 또는 경구 약물로 안압 조절이 불량한 경우 수술이 필요할 수 있습니다²⁾

수술 치료:

섬유주 절개술(트라베큘로토미): 약물 치료로 안압 조절이 충분하지 않은 스테로이드 녹내장에서 선택지가 됩니다. 다기관 연구에서는 스테로이드 녹내장 눈의 안압 조절에 효과적이라고 보고되었습니다¹³⁾
선택적 레이저 섬유주 성형술: 효과가 나타나기 쉽지만, 포도막염이 동반된 경우에는 시행해서는 안 됩니다
섬유주 절제술(여과 수술): 절개술로 충분하지 않은 경우 시행합니다

Q 스테로이드를 중단하면 안압이 내려가나요?

대부분의 경우 스테로이드 중단 또는 감량으로 안압이 감소합니다. 그러나 장기 사용으로 인한 섬유주 조직 변화(세포외 기질 축적)가 비가역적이 된 경우 중단 후에도 안압이 개선되지 않을 수 있으며, 안압하강제나 수술이 필요할 수 있습니다. 원발 질환과의 관계로 중단이 어려운 경우 안과 전문의와 주치의가 협력하여 관리합니다.

Q 스테로이드 백내장은 수술로 치료되나요? 수술 후 다시 백내장이 생기나요?

수술 자체는 일반 백내장 수술과 유사하게 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 그러나 스테로이드를 계속 투여하는 경우 후발백내장(PCO)의 위험이 높으며, 수술 후에도 정기적인 경과 관찰이 필요합니다. PCO는 Nd:YAG 레이저 후낭 절개술로 치료 가능합니다. 후낭이 약해질 수 있으므로 수술 중 후낭 파손에 주의한 수술 기법이 요구됩니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

스테로이드 백내장의 기전

스테로이드 백내장의 발병 기전은 완전히 밝혀지지 않았으나, 여러 기전이 보고되었습니다⁵⁾⁶⁾¹⁰⁾.

쉬프 염기 중간체 형성설: 스테로이드의 C-20 케톤기와 수정체 단백질의 친핵기 사이에 쉬프 염기가 형성됩니다. 이어서 C-21 하이드록시기의 헤인스 자리옮김이 일어나 안정한 아민 치환 부가체가 생성됩니다. 이 부가체는 스테로이드 유발 백내장에서만 관찰된다고 합니다⁵⁾
대사 이상 및 막 기능 이상: 수정체 상피 세포의 이온 수송 장애
산화 손상: 자유 라디칼 생성에 의한 수정체 단백 변성 (크리스탈린 응집)
글루코코르티코이드 수용체를 통한 기전: 글루코코르티코이드 수용체는 5,000개 이상의 유전자에 영향을 미치며 세포 부착 분자의 이상을 초래합니다¹⁰⁾
단백질 부가물 형성
후낭부 수정체 섬유 세포의 투명도 저하 및 크리스탈린 응집
손상된 수정체 적도부 세포의 후낭 쪽 이동⁶⁾

후낭하 백내장은 시축에 발생하므로 비교적 초기부터 시기능 장애를 유발합니다. 혼탁의 직경이 1mm 이상이면 시기능에 영향을 미치고, 2mm 이상이면 교정 시력이 양호하더라도 대비 감도가 현저히 저하되며, 3mm 이상이면 시력도 저하되는 경우가 많습니다.

스테로이드 녹내장의 기전

글루코코르티코이드는 전방에서 방수 유출을 감소시켜 안압을 상승시킵니다.

섬유주 세포의 세포외 기질 생성 증가: 스테로이드는 섬유주 세포의 세포외 기질(피브로넥틴, 라미닌, 콜라겐 등) 분해를 억제하고 침착을 촉진합니다. 이로 인해 섬유주 그물 구조가 폐쇄되어 방수 유출이 손상됩니다.
마이오실린(myocilin) 유도: 마이오실린은 스테로이드에 노출된 섬유주 세포에서 유도되는 55kDa 단백질로, 방수 유출 감소 및 스테로이드 유발 안압 상승에 관여합니다²⁾.
세포골격 변화: 액틴 세포골격의 재배열이 방수 유출로의 형태 변화를 유발합니다.

스테로이드에 대한 안압 반응에는 개인차가 있으며, 젊은 환자, 고안압증 환자, 시신경 손상이 심한 경우 수술이 필요할 수 있습니다¹¹⁾. 스테로이드 반응자에서는 투여 경로나 기간에 관계없이 정기적인 안압 확인이 필요합니다¹²⁾.

감염 위험 증가의 기전

글루코코르티코이드 수용체는 사이토카인과 케모카인의 전사를 억제하여 면역 세포의 이동과 활성화를 방해합니다. 이로 인해 진균, 바이러스, 박테리아에 대한 국소 면역이 저하됩니다. 특히 스테로이드에 의한 면역 억제 상태에서 진균 감염이 악화되기 쉽습니다⁷⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

비강용 스테로이드의 안과적 안전성

최근의 체계적 문헌고찰에 따르면 비강용 스테로이드는 백내장 위험 및 안압 상승 위험과 유의한 연관성이 없는 것으로 나타났습니다⁹⁾. 그러나 플루오로메톨론이나 로테프레드놀과 같이 ‘안내 이행성이 낮은’ 스테로이드라도 장기 사용 시 안압 상승 및 백내장 위험이 있다는 지적이 있어 주의가 필요합니다.

플루오시놀론 아세토니드 서방형 임플란트

유리체 내 플루오시놀론 아세토니드 서방형 장치에 대한 연구가 진행 중이며, 포도막염의 장기 관리에 유용할 가능성이 시사되고 있습니다²⁾. 그러나 전신 스테로이드에 비해 국소 부작용(안압 상승, 백내장)이 발생하기 쉬우므로 개별화된 관리가 필요합니다.

스테로이드 반응자의 유전적 동정

스테로이드에 대한 안압 반응성은 유전적으로 결정된다고 생각되며, 미오실린 유전자 등 관련 유전자의 동정이 진행되고 있습니다. 미래에는 유전자 정보를 이용하여 스테로이드 녹내장 고위험자를 사전에 식별하는 개인 맞춤 의학의 실현이 기대됩니다¹²⁾.

Q 스테로이드를 계속 사용하고 있습니다만, 안과에 정기적으로 진찰을 받아야 합니까?

네, 정기적인 안과 진찰이 강력히 권장됩니다. 안압 상승은 자각 증상이 거의 없고, 백내장도 초기에는 무증상인 경우가 많습니다. 투여 경로(전신, 점안, 흡입)에 관계없이 장기 사용 중인 환자는 적어도 연 1~~2회 안과적 평가(안압, 수정체, 시신경)가 필요합니다. 특히 투여 시작 후 2주~~1개월 시점의 안압 확인이 중요합니다.

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