근긴장성 이영양증의 안구 증상

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 근긴장성 이영양증(DM)은 상염색체 우성 유전의 뉴클레오티드 반복 서열 질환으로, DM1(슈타이너트병)과 DM2의 두 가지 유형으로 크게 나뉩니다.
• 백내장은 DM에서 가장 흔한 안구 증상이며, 90% 이상의 증례에서 동반됩니다.
• DM 특유의 백내장에는 피질 천층의 다색성 과립상 혼탁(Vogt형)과 후피질의 성상 섬유성 혼탁(Fleischer형)의 두 가지 유형이 있습니다.
• 안검하수, 안구운동장애, 축동, 저안압, 색소성 망막병증 등 다양한 안구 증상을 나타냅니다.
• DM1 환자에서 푹스 각막내피이영양증의 합병률이 최대 46%로 보고되어 최근 주목받고 있습니다.
• 현재 질병 조절 치료법은 존재하지 않으며, 각 증상에 대한 대증 요법이 관리의 중심이 됩니다.
• 마취에 대한 높은 민감성 때문에 백내장 수술을 포함한 안과적 처치에는 마취 관리상 특별한 주의가 필요합니다.

1. 근긴장성 이영양증의 안구 증상

근긴장성 이영양증(Myotonic dystrophy: DM)은 골격근 위축, 근력 약화, 근긴장(근강직)을 주요 증상으로 하는 다계통 질환입니다. 상염색체 우성 유전을 보이며, 뉴클레오티드 반복 서열의 확장으로 인해 발생합니다.

DM에는 주로 두 가지 유형이 있습니다. DM1(슈타이너트병)은 19번 염색체의 DMPK 유전자에서 CTG 반복 서열 확장으로 발생하고, DM2는 3번 염색체의 CNPB 유전자에서 CCTG 반복 서열 확장으로 발생합니다.

역학: 유럽에서 DM의 유병률은 약 8,000명당 1명으로 추정되었습니다. 그러나 최근 유전학 연구에서는 돌연변이 빈도가 2,760명당 1명에 이를 가능성도 제시되어 실제 유병률은 더 높을 수 있습니다.

DM은 다계통 질환이므로 안구 증상은 전체 질환 관리의 일부로 다루어집니다. 백내장이 가장 흔한 안과적 합병증이며, 전신 증상이 발견되기 전에 백내장이 초발 증상으로 안과를 방문하는 계기가 되기도 합니다.

Q 근긴장성 이영양증에는 어떤 전신 증상이 동반됩니까?

A

골격근의 근력 약화, 근긴장, 안검하수, 도끼얼굴, 조기 탈모, 심장 전도 장애, 호흡 장애, 수면 장애, 내분비 이상, 인지 기능 장애 등 다양합니다. DM1은 DM2보다 조기 발병하고 중증이며, 심장 합병증이 주요 사망 원인입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

백내장이 진행된 경우 시력 저하가 가장 흔히 호소되는 증상입니다. 그 외에 다음과 같은 증상이 나타납니다.

• 안검하수: 위눈꺼풀올림근의 근력 약화로 인한 근원성 안검하수. 눈을 뜨기 어렵다고 느낍니다.
• 복시: 외안근의 근력 약화 또는 근긴장증으로 인한 안구 운동 장애로 발생합니다.
• 눈부심: 푹스 각막내피이상증이 동반된 경우, 기상 후 일시적인 각막 부종이 발생하여 시야가 흐릿하게 느껴질 수 있습니다.
• 산동제에 대한 반응 불량: 축동 경향이 있어 일반적인 산동제로 산동이 충분하지 않을 수 있습니다.

임상 소견

수정체 소견

Vogt형: 피질 천층의 다색성 과립상 혼탁. 동공 영역 천층 피질에 많으며, 투조법으로 잘 관찰됩니다. 연령 관련 백내장의 focal dots와 감별이 필요합니다.

Fleischer형: 후피질 천층의 섬유성 혼탁. Y자 봉합을 따라 퍼지는 성상 혼탁으로 투조법에서 관찰할 수 있습니다. 진행되면 백색 섬유성 혼탁이 되어 심각한 시기능 장애를 초래합니다.

눈 부속기 및 전안부

안검하수: 근원성이며 양안성인 경우가 많습니다. 전두근 약화로 인한 눈썹 처짐도 동반될 수 있습니다.

축동: 약물 산동 후에도 동공 산대 불완전을 보입니다. 동공 산대근의 기능 부전이 원인으로 생각됩니다.

저안압: DM 환자의 평균 안압은 건강인보다 약 23% 낮습니다. 섬모체 박리가 원인 중 하나로 여겨집니다.

푹스 각막내피이상증(FECD): DM1 환자에서 FECD의 빈도는 최대 46%로 추정됩니다. DMPK 유전자의 CTG 반복 확장이 RNA 매개 독성을 통해 FECD의 임상 증상을 유발할 수 있음이 밝혀졌습니다. 이는 중요하고 최근 인식된 안과적 합병증입니다.

색소성 망막증: 나비 모양 황반 변화를 동반한 패턴 이영양증과 유사한 소견을 보일 수 있습니다. DM1과 DM2 모두에서 일관된 소견이 아니며 외양도 다양합니다.

안구 운동 장애: 단속 속도 이상 및 외안근 긴장증이 관찰됩니다. 단독 안근 마비는 비교적 드물지만 다양한 패턴이 보고되었습니다.

Q 백내장은 DM의 어느 시기에 나타납니까?

A

백내장은 DM1과 DM2 모두에서 비교적 초기에 나타납니다. 특히 DM2에서는 백내장이 첫 번째 초발 증상이 될 수 있습니다. 백내장의 혼탁 형태(Vogt형, Fleischer형)는 특징적이며, 전신 질환 발견의 계기가 되는 경우가 많습니다.

3. 원인 및 위험 요인

DM1은 DMPK 유전자의 CTG 반복 서열 확장에 의해, DM2는 CNBP 유전자의 CCTG 반복 서열 확장에 의한 유전 질환입니다. 상염색체 우성 유전이며 가족 내 발병이 인정됩니다.

수정체 혼탁의 발병 기전은 완전히 밝혀지지 않았지만, 다음과 같은 요인이 고려됩니다.

• RNA 독성: 비정상적으로 확장된 반복 서열에서 생성된 RNA가 핵 내에 축적되어 RNA 결합 단백질의 기능을 손상시킵니다.
• 스플라이싱 이상: RNA 결합 단백질(예: MBNL1)의 기능 장애로 인해 수정체 단백질의 스플라이싱이 비정상적으로 이루어집니다.
• 이온 채널 이상: 근세포막의 나트륨 채널 및 염소 채널과 관련된 일차 결함이 관여합니다.

FECD와의 연관성에 대해, DM1의 원인 돌연변이인 DMPK의 CTG 반복 확장이 아마도 RNA 매개 독성을 통해 FECD의 임상 증상을 유발할 수 있음이 밝혀졌습니다. FECD는 TCF4 유전자의 CTG 반복 확장과도 관련이 있지만, DM 환자에서는 다른 기전으로 발생하는 것으로 생각됩니다.

예방 및 일상 관리

• 근긴장성 이영양증 진단을 받은 분은 정기적인 안과 검진을 받으십시오. 백내장이나 안검하수 등의 안구 증상은 점차 진행되는 경우가 많으므로 조기 발견이 중요합니다.
• 시력 저하를 느끼면 조기에 안과를 방문하십시오. 백내장의 정도에 따라 수술이 필요할 수 있습니다.
• 안과 시술이나 수술을 받을 때는 반드시 담당 의사에게 DM 진단이 있음을 알리십시오. 마취 관리에 특별한 주의가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

DM의 진단은 주로 신경내과적 평가를 통해 이루어지지만, 안과 소견이 진단의 단서가 되는 경우도 많습니다.

전신적 진단

• 유전자 검사: DMPK 유전자의 CTG 반복 수(DM1) 또는 CNPB 유전자의 CCTG 반복 수(DM2) 측정이 확진 검사입니다. 정상 CTG 반복 수는 5~35이지만, DM1에서는 이를 크게 초과합니다.
• 근전도 검사(EMG): 근긴장 방전과 짧은 지속 시간의 운동 단위 활동 전위를 보입니다. 유전자 검사가 보편화된 현재는 보조 진단 도구로 사용됩니다.
• 심전도: 심장 전도 장애 평가에 매우 중요하며, 모든 DM 환자에서 시행해야 합니다.

안과 검사

검사	목적	소견
세극등 현미경 검사	백내장 평가	Vogt형 및 Fleischer형 판정
투조법	혼탁 패턴 확인	Y자 봉합선을 따른 성상 혼탁 등
각막 내피세포 검사	FECD 동반 평가	내피세포 수 감소
안압 측정	저안압 확인	건강인 대비 23% 낮다는 보고 있음

백내장의 혼탁 형태는 특징적입니다. 산동 하에서 다색성 과립상 혼탁(Vogt형) 및 후피질 성상 혼탁(Fleischer형)을 확인합니다. 부갑상선성 백내장도 유사한 소견을 보여 감별이 필요하지만, 전신 소견의 조합으로 판단할 수 있습니다.

5. 표준 치료법

현재 DM에 대한 질병 수정 요법은 존재하지 않습니다. 관리는 각 증상에 대한 대증 요법이 중심이 됩니다.

백내장의 치료

시기능에 영향을 미치는 백내장은 백내장 수술(수정체 유화 흡인술)로 치료합니다. 진행은 비교적 느리지만, Fleischer형 혼탁이 진행되면 시기능 저하가 발생하여 수술이 필요합니다.

마취 주의사항: 당뇨병 환자는 진정제, 수면제, 아편유사제의 호흡 억제 효과에 매우 민감합니다. 석시닐콜린은 예측 불가능한 반응을 일으킬 수 있으므로 사용을 피하십시오. 신경근 차단제 길항제(네오스티그민)도 근긴장증을 악화시킬 수 있습니다. 수술은 가능한 한 국소 마취(점안 마취 또는 구주위 마취)로 시행하는 것이 바람직합니다. 백내장 수술에서 로피바카인을 사용한 구주위 마취의 유효성과 안전성이 보고되었습니다.

안검하수 및 안구운동장애의 치료

눈꺼풀 처짐이나 눈썹 처짐이 시기능에 영향을 미치는 경우 외과적 교정술이 적응증이 됩니다. 사시 수술이 적응증이 되는 경우는 드뭅니다.

치료 시 주의사항

• DM 환자에게 전신 마취 및 진정은 특별한 위험을 수반합니다. 수술 전 신경과 및 마취과와의 협력이 필수적입니다.
• 숙시닐콜린 투여는 근강직 발작(미오토닉 크라이시스)을 유발할 수 있어 금기로 간주됩니다.
• 벤조디아제핀 계열 약물 및 장기 작용 오피오이드도 피하는 것이 권장됩니다.
• 혼피탈린(네오스티그민 등)과 같은 마취 길항제도 미오토니아를 유발하거나 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요합니다.
• 백내장 수술 후 안압 관리에서도 원래의 저안압 경향을 고려해야 합니다.

Q DM 환자에게 백내장 수술을 안전하게 시행할 수 있나요?

A

국소 마취를 사용하면 DM 환자에서도 백내장 수술을 안전하게 시행할 수 있습니다. 그러나 DM에 정통한 마취과 의사 및 내과 의사와의 협력이 중요합니다. 전신 마취가 필요한 경우 데스플루란 또는 세보플루란과 같은 휘발성 마취제, 초단시간 작용 오피오이드(레미펜타닐), 비탈분극성 신경근 차단제(베쿠로늄, 로쿠로늄) 사용이 권장됩니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

DM의 기본 병태는 비정상적으로 연장된 뉴클레오티드 반복 서열에서 생성된 RNA에 의한 독성(RNA 매개 독성)입니다.

DM1의 분자 기전: DMPK 유전자의 3’ 비번역 영역에서 CTG 반복 확장으로 생성된 CUG 반복 RNA(r(CUG)n)가 핵 내에서 RNA foci를 형성합니다. 이 RNA foci는 MBNL1(Muscleblind-like 1)과 같은 RNA 결합 단백질을 격리 및 불활성화합니다. 그 결과 MBNL1이 조절하는 많은 유전자(ClC-1 염소 채널, 인슐린 수용체 등)의 pre-mRNA 스플라이싱이 이상을 초래합니다. ClC-1 스플라이싱 이상은 골격근 긴장증의 직접적인 원인입니다.

안구 증상과의 연관성:

• 백내장: 수정체 단백질의 스플라이싱 조절 이상이 특징적인 다색성 과립상 혼탁(Vogt형)을 유발하는 것으로 생각됩니다.
• 푹스 각막내피이영양증: DMPK 유전자의 CTG 반복 확장이 RNA 독성을 통해 각막내피세포 기능 장애를 유발합니다. 이는 TCF4 유전자 확장(단독 FECD의 주요 원인)과 다른 경로입니다.
• 저안압: 섬모체의 근원성 장애로 인해 방수 생성이 감소할 수 있습니다. 일부 연구에서는 모든 DM1 환자에서 섬모체 박리가 발견되어 저안압의 원인으로 제시되었습니다.
• 축동: 동공확대근의 평활근 장애가 원인으로 생각됩니다.

DM2와의 차이점: DM2에서는 CCTG 반복 확장을 포함하는 RNA foci가 형성됩니다. 백내장은 DM1과 DM2 모두에서 나타나지만, DM2에서는 심장 전도 장애 및 인지 기능 저하와 같은 전신 합병증의 빈도가 DM1보다 낮고 중증도도 경미한 경향이 있습니다.

---

7. 최신 연구 및 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의학 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

안티센스 핵산 치료

CUG 반복 서열 RNA를 표적으로 하는 안티센스 올리고뉴클레오티드(ASO)가 연구되고 있습니다. 동물 모델에서 근긴장증 개선과 스플라이싱 이상 교정이 입증되었습니다. 안구 증상에 대한 적용은 향후 연구가 기대됩니다.

CRISPR/Cas9을 이용한 유전자 편집

CTG 반복 확장 영역을 직접 편집하는 접근법이 탐구되고 있습니다. 세포 및 동물 모델 수준의 연구 단계에 있습니다.

푹스 각막내피이영양증 관련 연구

DM1과 FECD의 분자적 공통 기반이 밝혀지고 있습니다. DMPK 변이 보인자에서 FECD 선별검사와 공통 치료 표적 탐색이 진행 중입니다.

---

8. 참고문헌

1. Moshirfar M, Webster CR, Seitz TS, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ocular Features and Clinical Approach to Cataract and Corneal Refractive Surgery in Patients with Myotonic Dystrophy. Clin Ophthalmol. 2022;16:2837-2842. PMID: 36046572. DOI: 10.2147/OPTH.S372633

2. Winkler NS, Milone M, Martinez-Thompson JM, Raja H, Aleff RA, Patel SV, Fautsch MP, Wieben ED, Baratz KH. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy in Patients With Myotonic Dystrophy, Type 1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(7):3053-3057. PMID: 30025114. DOI: 10.1167/iovs.17-23160

3. Mootha VV, Hansen B, Rong Z, Mammen PP, Zhou Z, Xing C, Gong X. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy and RNA Foci in Patients With Myotonic Dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(11):4579-4585. PMID: 28886202. DOI: 10.1167/iovs.17-22350

4. Pagoulatos D, Kapsala Z, Makri OE, Georgakopoulos CD. Christmas tree cataract and myotonic dystrophy type 1. Eye (Lond). 2018;32(11):1794-1795. PMID: 29988074. DOI: 10.1038/s41433-018-0161-9

5. Kubo K, Oie Y, Koto R, Nishida N, Kai C, Maeno S, Kubota T, Nakamori M, Takahashi MP, Tsujikawa M, Nishida K. Analysis of Corneal Phenotypes in Japanese Patients With Myotonic Dystrophy Type 1. Cornea. 2025;44(4):427-433. PMID: 39167633. DOI: 10.1097/ICO.0000000000003679

6. Kimizuka Y, Kiyosawa M, Tamai M, Takase S. Retinal changes in myotonic dystrophy. Clinical and follow-up evaluation. Retina. 1993;13(2):129-135. PMID: 8337494.

7. Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology. 2002;109(5):1023-1031. PMID: 11986113. DOI: 10.1016/s0161-6420(02)01009-6