मायोटोनिक डिस्ट्रोफी (DM) एक बहु-प्रणाली रोग है जिसमें कंकाल की मांसपेशियों का शोष, मांसपेशियों की कमजोरी और मायोटोनिया (मांसपेशियों में अकड़न) मुख्य लक्षण हैं। यह ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुक्रम दर्शाता है और न्यूक्लियोटाइड दोहराव अनुक्रम के विस्तार के कारण होता है।
DM मुख्य रूप से दो प्रकार के होते हैं। DM1 (स्टाइनर्ट रोग) गुणसूत्र 19 पर DMPK जीन में CTG दोहराव अनुक्रम के विस्तार के कारण होता है, और DM2 गुणसूत्र 3 पर CNPB जीन में CCTG दोहराव अनुक्रम के विस्तार के कारण होता है।
महामारी विज्ञान: यूरोप में DM का प्रसार लगभग 8,000 में 1 व्यक्ति अनुमानित था। हालांकि, हाल के आनुवंशिक अध्ययनों से पता चला है कि उत्परिवर्तन आवृत्ति 2,760 में 1 व्यक्ति तक हो सकती है, इसलिए वास्तविक प्रसार अधिक हो सकता है।
DM एक बहु-प्रणालीगत रोग है, इसलिए नेत्र संबंधी लक्षणों को समग्र रोग प्रबंधन के भाग के रूप में माना जाता है। मोतियाबिंद सबसे आम नेत्र संबंधी जटिलता है, और कभी-कभी प्रणालीगत लक्षणों का पता चलने से पहले मोतियाबिंद प्रारंभिक लक्षण के रूप में नेत्र चिकित्सक के पास जाने का कारण बनता है।
कंकाल की मांसपेशियों की कमजोरी, मायोटोनिया, पीटोसिस, कुल्हाड़ी जैसा चेहरा, समय से पहले गंजापन, हृदय चालन विकार, श्वसन संबंधी समस्याएं, नींद संबंधी विकार, अंतःस्रावी असामान्यताएं और संज्ञानात्मक हानि जैसे विविध लक्षण शामिल हैं। DM1, DM2 की तुलना में जल्दी शुरू होता है और अधिक गंभीर होता है, जिसमें हृदय संबंधी जटिलताएं मृत्यु का प्रमुख कारण होती हैं।
मोतियाबिंद बढ़ने पर दृष्टि में कमी सबसे आम शिकायत है। इसके अलावा निम्नलिखित लक्षण देखे जाते हैं।
लेंस संबंधी निष्कर्ष
Vogt प्रकार: कॉर्टिकल सतही परत का बहुरंगी दानेदार धुंधलापन। पुतली क्षेत्र की सतही कॉर्टेक्स में अधिक, और ट्रांसिल्युमिनेशन विधि से अच्छी तरह देखा जाता है। उम्र से संबंधित मोतियाबिंद के फोकल डॉट्स से अंतर करना आवश्यक है।
Fleischer प्रकार: पश्च कॉर्टिकल सतही परत का रेशेदार धुंधलापन। Y-आकार के सिवनी के साथ फैलने वाला तारकीय धुंधलापन ट्रांसिल्युमिनेशन विधि से देखा जा सकता है। बढ़ने पर यह सफेद रेशेदार धुंधलापन बन जाता है और गंभीर दृश्य हानि का कारण बनता है।
नेत्र उपांग और पूर्वकाल खंड
पीटोसिस (पलक का गिरना): मांसपेशीय कारणों से होता है और अक्सर दोनों आँखों में होता है। ललाट की मांसपेशियों के कमजोर होने के कारण भौंहों का गिरना भी हो सकता है।
प्यूपिलरी संकुचन (मिओसिस): दवा से पुतली को फैलाने के बाद भी पुतली पूरी तरह से नहीं फैलती। इसका कारण पुतली को फैलाने वाली मांसपेशियों की शिथिलता माना जाता है।
निम्न अंतःनेत्र दबाव (हाइपोटोनी): डीएम रोगियों का औसत अंतःनेत्र दबाव स्वस्थ व्यक्तियों की तुलना में लगभग 23% कम होता है। इसका एक कारण सिलिअरी बॉडी का पृथक्करण (सिलिअरी डिटेचमेंट) माना जाता है।
फुक्स एंडोथेलियल कॉर्नियल डिस्ट्रॉफी (FECD): डीएम1 रोगियों में FECD की आवृत्ति 46% तक अनुमानित है। DMPK जीन में CTG ट्रिन्यूक्लियोटाइड दोहराव का विस्तार RNA-मध्यस्थता विषाक्तता के माध्यम से FECD के नैदानिक लक्षण उत्पन्न कर सकता है। यह एक महत्वपूर्ण और हाल ही में पहचानी गई नेत्र संबंधी जटिलता है।
वर्णकीय रेटिनोपैथी: यह तितली के आकार के मैक्यूलर परिवर्तनों के साथ पैटर्न डिस्ट्रोफी जैसी उपस्थिति दे सकता है। यह DM1 और DM2 दोनों में एक सुसंगत निष्कर्ष नहीं है, और इसकी उपस्थिति विविध है।
नेत्र गति विकार: सैकेड गति में असामान्यताएं और बाह्य नेत्र पेशी मायोटोनिया देखी जाती है। पृथक नेत्र पेशी पक्षाघात अपेक्षाकृत दुर्लभ है, लेकिन विभिन्न पैटर्न की सूचना मिली है।
मोतियाबिंद DM1 और DM2 दोनों में अपेक्षाकृत जल्दी दिखाई देता है। विशेष रूप से DM2 में, मोतियाबिंद पहला प्रारंभिक लक्षण हो सकता है। मोतियाबिंद का अपारदर्शिता पैटर्न (Vogt प्रकार, Fleischer प्रकार) विशिष्ट है और अक्सर प्रणालीगत रोग की खोज का अवसर प्रदान करता है।
DM1 DMPK जीन में CTG पुनरावृत्ति अनुक्रम के विस्तार के कारण होता है, जबकि DM2 CNPB जीन में CCTG पुनरावृत्ति अनुक्रम के विस्तार के कारण होने वाली वंशानुगत बीमारी है। यह ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुक्रम है और परिवारों में देखा जाता है।
लेंस के धुंधलापन के विकास के तंत्र को पूरी तरह से समझा नहीं गया है, लेकिन निम्नलिखित कारकों पर विचार किया जाता है।
FECD के संबंध में, यह दिखाया गया है कि DM1 का कारण बनने वाला DMPK में CTG पुनरावृत्ति विस्तार, संभवतः RNA-मध्यस्थ विषाक्तता के माध्यम से, FECD के नैदानिक लक्षण उत्पन्न कर सकता है। FECD TCF4 जीन में CTG पुनरावृत्ति विस्तार से भी जुड़ा है, लेकिन DM रोगियों में यह एक अलग तंत्र द्वारा होता है।
DM का निदान मुख्यतः न्यूरोलॉजिकल मूल्यांकन द्वारा किया जाता है, लेकिन नेत्र संबंधी निष्कर्ष अक्सर निदान का सुराग प्रदान करते हैं।
| जांच | उद्देश्य | निष्कर्ष |
|---|---|---|
| स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी | मोतियाबिंद का मूल्यांकन | वोग्ट प्रकार और फ्लेशर प्रकार का निर्धारण |
| ट्रांसिल्युमिनेशन विधि | अपारदर्शिता पैटर्न की पुष्टि | Y-आकार के सिवनी के साथ तारकीय अपारदर्शिता आदि |
| कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका परीक्षण | FECD सह-रुग्णता का मूल्यांकन | एंडोथेलियल कोशिका संख्या में कमी |
| अंतःनेत्र दबाव मापन | निम्न अंतःनेत्र दबाव की पुष्टि | स्वस्थ व्यक्तियों की तुलना में 23% कम मान की सूचना |
मोतियाबिंद का धुंधलापन विशिष्ट होता है। पुतली को फैलाकर बहुरंगी दानेदार धुंधलापन (Vogt प्रकार) और पश्च कॉर्टिकल तारकीय धुंधलापन (Fleischer प्रकार) की पुष्टि की जाती है। पैराथायरॉइड मोतियाबिंद भी समान लक्षण दिखाता है, इसलिए विभेदन आवश्यक है, लेकिन प्रणालीगत निष्कर्षों के संयोजन से निर्णय लिया जा सकता है।
वर्तमान में DM के लिए कोई रोग-संशोधन चिकित्सा मौजूद नहीं है। प्रबंधन प्रत्येक लक्षण के लिए रोगसूचक उपचार पर केंद्रित है।
दृष्टि को प्रभावित करने वाले मोतियाबिंद का इलाज मोतियाबिंद सर्जरी (फेकोइमल्सीफिकेशन) द्वारा किया जाता है। प्रगति अपेक्षाकृत धीमी होती है, लेकिन फ्लेशर प्रकार का धुंधलापन बढ़ने पर दृष्टि में कमी आती है और सर्जरी की आवश्यकता होती है।
एनेस्थीसिया संबंधी सावधानियां: डीएम रोगी शामक, नींद की दवाओं और ओपिओइड के श्वसन अवसाद प्रभावों के प्रति अत्यधिक संवेदनशील होते हैं। सक्सिनिलकोलिन अप्रत्याशित प्रतिक्रियाएं पैदा कर सकता है, इसलिए इसका उपयोग टालें। न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंटों के प्रतिपक्षी (नियोस्टिग्माइन) भी मायोटोनिया को बढ़ा सकते हैं। सर्जरी जहां तक संभव हो स्थानीय एनेस्थीसिया (आई ड्रॉप एनेस्थीसिया, पेरीबुलबार एनेस्थीसिया) से करना वांछनीय है। मोतियाबिंद सर्जरी में रोपिवाकेन के साथ पेरीबुलबार एनेस्थीसिया की प्रभावशीलता और सुरक्षा की सूचना दी गई है।
यदि पलक झुकना या भौंह झुकना दृष्टि को प्रभावित करता है, तो शल्य चिकित्सा सुधार का संकेत दिया जाता है। स्ट्रैबिस्मस सर्जरी का संकेत देना दुर्लभ है।
स्थानीय एनेस्थीसिया का उपयोग करके, मोतियाबिंद सर्जरी डीएम रोगियों में भी सुरक्षित रूप से की जा सकती है। हालांकि, डीएम से परिचित एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और इंटर्निस्ट के साथ सहयोग महत्वपूर्ण है, और यदि सामान्य एनेस्थीसिया आवश्यक हो, तो डेसफ्लुरेन या सेवोफ्लुरेन जैसे वाष्पशील एनेस्थेटिक्स, अल्ट्रा-शॉर्ट-एक्टिंग ओपिओइड (रेमीफेंटानिल), और नॉन-डीपोलराइजिंग मांसपेशी रिलैक्सेंट (वेक्यूरोनियम, रोक्यूरोनियम) के उपयोग की सिफारिश की जाती है।
DM का मूल रोगजनन असामान्य रूप से लंबे न्यूक्लियोटाइड दोहराव अनुक्रमों से उत्पन्न RNA द्वारा विषाक्तता (RNA-mediated toxicity) है।
DM1 का आणविक तंत्र: DMPK जीन के 3’ अनुवादित क्षेत्र में CTG दोहराव के विस्तार से उत्पन्न CUG दोहराव RNA (r(CUG)n) नाभिक में RNA foci बनाता है। ये RNA foci MBNL1 (Muscleblind-like 1) जैसे RNA-बंधन प्रोटीन को अलग और निष्क्रिय कर देते हैं। परिणामस्वरूप, MBNL1 द्वारा नियंत्रित कई जीनों (ClC-1 क्लोराइड चैनल, इंसुलिन रिसेप्टर आदि) के pre-mRNA स्प्लाइसिंग में असामान्यता आती है। ClC-1 स्प्लाइसिंग असामान्यता कंकाल पेशी मायोटोनिया का प्रत्यक्ष कारण है।
नेत्र लक्षणों से संबंध:
DM2 से अंतर: DM2 में CCTG विस्तार वाले 4-आधार अनुक्रम के RNA फॉसी बनते हैं। मोतियाबिंद DM1 और DM2 दोनों में देखा जाता है, लेकिन DM2 में हृदय चालन विकार और संज्ञानात्मक गिरावट जैसी प्रणालीगत जटिलताओं की आवृत्ति DM1 की तुलना में कम होती है, और गंभीरता भी हल्की होती है।
CUG दोहराव अनुक्रम RNA को लक्षित करने वाले एंटीसेंस ऑलिगोन्यूक्लियोटाइड (ASO) पर शोध किया जा रहा है। पशु मॉडल में मायोटोनिया में सुधार और स्प्लिसिंग असामान्यताओं में सुधार दिखाया गया है। नेत्र लक्षणों में इसके अनुप्रयोग के लिए भविष्य में और शोध की उम्मीद है।
CTG पुनरावृत्ति विस्तार क्षेत्र को सीधे संपादित करने के दृष्टिकोणों की खोज की जा रही है। यह कोशिका और पशु मॉडल स्तर पर अनुसंधान चरण में है।
DM1 और FECD के आणविक साझा आधार स्पष्ट हो रहे हैं। DMPK उत्परिवर्तन वाहकों में FECD की जांच और सामान्य उपचार लक्ष्यों की खोज जारी है।
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