Miyotonik distrofi (DM), iskelet kaslarında atrofi, kas güçsüzlüğü ve miyotoni (kas sertliği) ile karakterize multisistemik bir hastalıktır. Otozomal dominant kalıtım gösterir ve nükleotid tekrar dizilerinin uzaması sonucu ortaya çıkar.
DM’nin başlıca iki tipi vardır. DM1 (Steinert hastalığı), kromozom 19 üzerindeki DMPK geninde CTG tekrarının uzamasıyla oluşurken, DM2, kromozom 3 üzerindeki CNPB geninde CCTG tekrarının uzamasıyla oluşur.
Epidemiyoloji: DM prevalansı Avrupa’da yaklaşık 8.000’de 1 olarak tahmin edilmiştir. Ancak son genetik çalışmalar, mutasyon sıklığının 2.760’da 1’e kadar çıkabileceğini göstermektedir, bu nedenle gerçek prevalans daha yüksek olabilir.
DM multisistemik bir hastalık olduğundan, göz bulguları hastalığın genel yönetiminin bir parçası olarak ele alınır. Katarakt en sık görülen oftalmolojik komplikasyondur ve bazen sistemik semptomlar ortaya çıkmadan önce katarakt, hastanın göz doktoruna başvurmasına neden olan ilk bulgu olabilir.
İskelet kası güçsüzlüğü, miyotoni, pitozis, balta yüz görünümü, erken kellik, kardiyak ileti bozuklukları, solunum sorunları, uyku bozuklukları, endokrin anormallikler ve bilişsel bozukluk gibi çeşitli bulgular görülür. DM1, DM2’ye göre daha erken başlar ve daha şiddetlidir; kardiyak komplikasyonlar ana ölüm nedenidir.
Katarakt ilerlediğinde en sık bildirilen semptom görme azalmasıdır. Aşağıdaki diğer belirtiler de görülebilir.
Lens Bulguları
Vogt tipi: Korteksin yüzeysel katmanlarında polikromatik granüler opasiteler. Pupilla alanındaki yüzeysel kortekste sık görülür ve retroillüminasyonla iyi gözlenir. Yaşa bağlı kataraktın fokal noktalarından ayırt edilmelidir.
Fleischer tipi: Arka korteksin yüzeysel katmanlarında fibröz opasiteler. Y şeklindeki sütür boyunca yayılan yıldız şeklinde opasiteler olarak retroillüminasyonla görülebilir. İlerlediğinde beyaz fibröz opasitelere dönüşür ve ciddi görme bozukluğuna yol açar.
Göz Adneksleri ve Ön Segment
Pitozis: Genellikle miyojenik ve iki taraflıdır. Frontal kas zayıflığına bağlı kaş düşüklüğü de eşlik edebilir.
Miyozis: İlaçla pupilla dilatasyonundan sonra bile pupilla tam olarak genişlemez. Bunun nedeninin pupilla dilatatör kasının işlev bozukluğu olduğu düşünülmektedir.
Düşük göz içi basıncı: DM hastalarında ortalama göz içi basıncı sağlıklı bireylere göre yaklaşık %23 daha düşüktür. Bunun nedenlerinden birinin siliyer cisim ayrılması olduğu düşünülmektedir.
Fuchs endotelyal kornea distrofisi (FECD): DM1 hastalarında FECD sıklığının %46’ya kadar olduğu tahmin edilmektedir. DMPK genindeki CTG tekrar uzamasının, RNA aracılı toksisite yoluyla FECD’nin klinik semptomlarına neden olabileceği bulunmuştur. Bu, önemli ve son zamanlarda tanınan bir oftalmik komplikasyondur.
Pigmenter retinopati: Kelebek şeklinde makula değişiklikleri ile birlikte patern distrofisine benzer bulgular gösterebilir. Bu bulgu hem DM1 hem de DM2’de tutarlı değildir ve görünümü de çeşitlidir.
Göz hareket bozukluğu: Sakkad hızında anormallikler ve ekstraoküler kas miyotonisi görülür. İzole oküler kas felci nispeten nadirdir, ancak çeşitli paternler bildirilmiştir.
DM1, DMPK genindeki CTG tekrar dizisinin uzaması, DM2 ise CNPB genindeki CCTG tekrar dizisinin uzaması sonucu oluşan kalıtsal bir hastalıktır. Otozomal dominant kalıtım gösterir ve aile içi görülme sıklığı vardır.
Lens opasitesinin oluşum mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak aşağıdaki faktörler düşünülmektedir.
FECD ile ilişkisi konusunda, DM1’in nedensel mutasyonu olan DMPK’daki CTG tekrar uzamasının, muhtemelen RNA aracılı toksisite yoluyla FECD’nin klinik semptomlarına neden olabileceği gösterilmiştir. FECD ayrıca TCF4 genindeki CTG tekrar uzamasıyla da ilişkilidir, ancak DM hastalarında farklı bir mekanizma ile ortaya çıktığı düşünülmektedir.
DM tanısı esas olarak nörolojik değerlendirme ile konur, ancak göz bulguları sıklıkla tanıya yol açabilir.
| Test | Amaç | Bulgular |
|---|---|---|
| Yarık lamba biyomikroskopisi | Katarakt değerlendirmesi | Vogt tipi ve Fleischer tipi tayini |
| Transillüminasyon yöntemi | Bulanıklık paterninin değerlendirilmesi | Y şeklindeki sütür hattı boyunca yıldız şeklinde bulanıklıklar |
| Kornea endotel hücre incelemesi | FECD birlikteliğinin değerlendirilmesi | Endotel hücre sayısında azalma |
| Göz içi basıncı ölçümü | Düşük göz içi basıncının doğrulanması | Sağlıklılara göre %23 daha düşük olduğu bildirilmiştir |
Kataraktın bulanıklık şekli karakteristiktir. Pupil genişletilmiş halde polikromatik granüler bulanıklık (Vogt tipi) ve arka kortikal yıldız şeklinde bulanıklık (Fleischer tipi) doğrulanır. Paratiroid kataraktı da benzer bulgular gösterir, bu nedenle ayırıcı tanı gerekir, ancak sistemik bulguların kombinasyonu ile karar verilebilir.
Şu anda DM için hastalık modifiye edici tedavi mevcut değildir. Yönetim, her semptom için semptomatik tedaviye odaklanır.
Görme fonksiyonunu etkileyen katarakt, katarakt cerrahisi (fakoemülsifikasyon) ile tedavi edilir. İlerleme nispeten yavaştır, ancak Fleischer tipi bulanıklık ilerlediğinde görme fonksiyonunda azalma meydana gelir ve cerrahi gerekli hale gelir.
Anestezi Uyarıları: DM hastaları, sedatifler, hipnotikler ve opioidlerin solunum depresan etkilerine karşı çok yüksek hassasiyet gösterir. Süksinilkolin öngörülemeyen reaksiyonlara neden olabileceğinden kullanımından kaçının. Nöromüsküler bloker antagonistleri (neostigmin) de miyotoniyi kötüleştirebilir. Cerrahi mümkün olduğunca lokal anestezi (damla anestezisi, peribulber anestezi) ile yapılmalıdır. Katarakt cerrahisinde ropivakain ile peribulber anestezinin etkinliği ve güvenliği bildirilmiştir.
Görme fonksiyonunu etkileyen pitoz veya kaş düşüklüğü durumunda cerrahi onarım endikedir. Şaşılık cerrahisi nadiren endikedir.
Lokal anestezi kullanılarak katarakt cerrahisi, diyabetik hastalarda bile güvenle gerçekleştirilebilir. Ancak diyabet konusunda uzman bir anesteziyolog ve dahiliye uzmanı ile işbirliği önemlidir; genel anestezi gerektiğinde desfluran veya sevofluran gibi volatil anestezikler, ultra kısa etkili opioidler (remifentanil) ve non-depolarizan nöromüsküler blokerler (vekuronyum, rokuronyum) kullanılması önerilir.
DM’nin temel patofizyolojisi, anormal şekilde uzamış nükleotid tekrarlarından üretilen RNA’nın neden olduğu toksisitedir (RNA aracılı toksisite).
DM1’in moleküler mekanizması: DMPK geninin 3’ translasyon yapılmayan bölgesindeki CTG tekrar uzaması, CUG tekrar RNA’sı (r(CUG)n) üretir ve bu RNA çekirdekte RNA odakları oluşturur. Bu RNA odakları, MBNL1 (Muscleblind-like 1) gibi RNA bağlayıcı proteinleri sekestre eder ve inaktive eder. Sonuç olarak, MBNL1 tarafından kontrol edilen birçok genin (ClC-1 klor kanalı, insülin reseptörü vb.) pre-mRNA eklemesi anormal hale gelir. ClC-1 ekleme anomalisi, iskelet kası miyotonisinin doğrudan nedenidir.
Göz semptomları ile ilişkisi:
DM2’den farkı: DM2’de, CCTG tekrarına sahip dört bazlı RNA odakları oluşur. Katarakt hem DM1 hem DM2’de görülür, ancak DM2’de kardiyak iletim bozukluğu ve bilişsel gerileme gibi sistemik komplikasyonların sıklığı DM1’den daha düşük ve şiddeti daha hafiftir.
CUG tekrarlayan RNA’sını hedef alan antisens oligonükleotidler (ASO) araştırılmaktadır. Hayvan modellerinde miyotonide iyileşme ve ekleme anormalliklerinde düzelme gösterilmiştir. Göz semptomlarına uygulanması için gelecekteki araştırmalar beklenmektedir.
CTG tekrar uzama bölgesini doğrudan düzenleyen yaklaşımlar araştırılmaktadır. Hücre ve hayvan modeli düzeyinde araştırma aşamasındadır.
DM1 ve FECD arasındaki moleküler ortak temel giderek netleşmektedir. DMPK mutasyonu taşıyıcılarında FECD taraması ve ortak tedavi hedeflerinin araştırılması devam etmektedir.
Moshirfar M, Webster CR, Seitz TS, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ocular Features and Clinical Approach to Cataract and Corneal Refractive Surgery in Patients with Myotonic Dystrophy. Clin Ophthalmol. 2022;16:2837-2842. PMID: 36046572. DOI: 10.2147/OPTH.S372633
Winkler NS, Milone M, Martinez-Thompson JM, Raja H, Aleff RA, Patel SV, Fautsch MP, Wieben ED, Baratz KH. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy in Patients With Myotonic Dystrophy, Type 1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(7):3053-3057. PMID: 30025114. DOI: 10.1167/iovs.17-23160
Mootha VV, Hansen B, Rong Z, Mammen PP, Zhou Z, Xing C, Gong X. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy and RNA Foci in Patients With Myotonic Dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(11):4579-4585. PMID: 28886202. DOI: 10.1167/iovs.17-22350
Pagoulatos D, Kapsala Z, Makri OE, Georgakopoulos CD. Christmas tree cataract and myotonic dystrophy type 1. Eye (Lond). 2018;32(11):1794-1795. PMID: 29988074. DOI: 10.1038/s41433-018-0161-9
Kubo K, Oie Y, Koto R, Nishida N, Kai C, Maeno S, Kubota T, Nakamori M, Takahashi MP, Tsujikawa M, Nishida K. Analysis of Corneal Phenotypes in Japanese Patients With Myotonic Dystrophy Type 1. Cornea. 2025;44(4):427-433. PMID: 39167633. DOI: 10.1097/ICO.0000000000003679
Kimizuka Y, Kiyosawa M, Tamai M, Takase S. Retinal changes in myotonic dystrophy. Clinical and follow-up evaluation. Retina. 1993;13(2):129-135. PMID: 8337494.
Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology. 2002;109(5):1023-1031. PMID: 11986113. DOI: 10.1016/s0161-6420(02)01009-6
