دیستروفی میوتونیک (DM) یک بیماری سیستمیک است که با آتروفی عضلات اسکلتی، ضعف عضلانی و میوتونی (سفتی عضلات) مشخص میشود. این بیماری به صورت اتوزومال غالب به ارث میرسد و در اثر افزایش تکرارهای نوکلئوتیدی ایجاد میشود.
DM عمدتاً دو نوع دارد. DM1 (بیماری اشتاینرت) در اثر افزایش تکرار CTG در ژن DMPK روی کروموزوم 19 ایجاد میشود و DM2 در اثر افزایش تکرار CCTG در ژن CNPB روی کروموزوم 3 ایجاد میشود.
اپیدمیولوژی: شیوع DM در اروپا حدود 1 در 8000 نفر تخمین زده شده است. با این حال، مطالعات ژنتیکی اخیر نشان میدهد که فراوانی جهش ممکن است تا 1 در 2760 نفر نیز برسد، بنابراین شیوع واقعی ممکن است بیشتر باشد.
از آنجایی که DM یک بیماری سیستمیک است، علائم چشمی به عنوان بخشی از مدیریت کلی بیماری در نظر گرفته میشوند. آب مروارید شایعترین عارضه چشمی است و گاهی اوقات قبل از تشخیص علائم سیستمیک، بیمار به دلیل آب مروارید به چشم پزشک مراجعه میکند.
علائم شامل ضعف عضلات اسکلتی، میوتونی، پتوز، صورت نیزهای، طاسی زودرس، اختلال هدایت قلبی، مشکلات تنفسی، اختلال خواب، ناهنجاریهای غدد درونریز و اختلال شناختی است. DM1 زودتر از DM2 شروع میشود و شدیدتر است و عوارض قلبی علت اصلی مرگ است.
کاهش بینایی شایعترین علامتی است که در موارد پیشرفت آب مروارید گزارش میشود. سایر علائم زیر نیز دیده میشوند.
یافتههای عدسی
نوع فوگت: کدورتهای دانهای چندرنگ در لایههای سطحی قشر عدسی. بیشتر در ناحیه مردمک در قشر سطحی دیده میشود و با روش عبور نور به خوبی مشاهده میگردد. نیاز به افتراق از نقاط کانونی آب مروارید پیری دارد.
نوع فلایشر: کدورتهای فیبری در لایههای سطحی قشر خلفی. به صورت کدورت ستارهای در امتداد بخیه Y شکل با روش عبور نور قابل مشاهده است. با پیشرفت، به کدورت فیبری سفید تبدیل شده و اختلال شدید بینایی ایجاد میکند.
زائدههای چشم و بخش قدامی
پتوز پلک: اغلب میوژنیک و دوطرفه است. ممکن است با افتادگی ابرو به دلیل ضعف عضله فرونتال همراه باشد.
میوز: حتی پس از گشاد کردن دارویی مردمک، گشاد نشدن کامل مردمک مشاهده میشود. علت آن نارسایی عضله گشادکننده مردمک در نظر گرفته میشود.
فشار پایین چشم: میانگین فشار چشم در بیماران DM حدود ۲۳٪ کمتر از افراد سالم است. جداشدگی جسم مژگانی یکی از علل آن محسوب میشود.
دیستروفی اندوتلیال قرنیه فوکس (FECD): فراوانی FECD در بیماران DM1 تا ۴۶٪ تخمین زده میشود. مشخص شده است که افزایش تکرار CTG در ژن DMPK میتواند از طریق سمیت واسطه RNA باعث علائم بالینی FECD شود. این یک عارضه چشمی مهم و اخیراً شناخته شده است.
رتینوپاتی پیگمانته: ممکن است یافتههایی شبیه به دیستروفی الگویی با تغییرات ماکولای پروانهای شکل نشان دهد. این یافته در DM1 و DM2 ثابت نیست و ظاهر آن نیز متنوع است.
اختلال حرکات چشم: ناهنجاری در سرعت ساکاد و میوتونی عضلات خارج چشمی مشاهده میشود. فلج ایزوله عضلات چشم نسبتاً نادر است، اما الگوهای مختلفی گزارش شده است.
آب مروارید در هر دو نوع DM1 و DM2 نسبتاً زود ظاهر میشود. بهویژه در DM2، آب مروارید ممکن است اولین علامت اولیه باشد. شکل کدورت آب مروارید (نوع Vogt و Fleischer) مشخصه است و اغلب میتواند منجر به کشف بیماری سیستمیک شود.
DM1 یک بیماری ارثی ناشی از افزایش تکرارهای CTG در ژن DMPK و DM2 ناشی از افزایش تکرارهای CCTG در ژن CNPB است. این بیماری به صورت اتوزومال غالب به ارث میرسد و بروز خانوادگی دارد.
مکانیسم ایجاد کدورت عدسی به طور کامل شناخته نشده است، اما عوامل زیر مطرح هستند.
در مورد ارتباط با FECD، نشان داده شده است که افزایش تکرار CTG در ژن DMPK که عامل جهش در DM1 است، احتمالاً از طریق سمیت واسطهای RNA میتواند علائم بالینی FECD را ایجاد کند. FECD همچنین با افزایش تکرار CTG در ژن TCF4 مرتبط است، اما تصور میشود که در بیماران DM از طریق مکانیسم متفاوتی رخ میدهد.
تشخیص DM عمدتاً از طریق ارزیابی نورولوژیک انجام میشود، اما یافتههای چشمی اغلب میتوانند نقطه شروع تشخیص باشند.
| آزمایش | هدف | یافته |
|---|---|---|
| معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) | ارزیابی آب مروارید | تشخیص نوع فوگت و فلایشر |
| روش عبور نور (Transillumination) | بررسی الگوی کدورت | کدورتهای ستارهای در امتداد بخیه Y شکل |
| بررسی سلولهای اندوتلیال قرنیه | ارزیابی همراهی با FECD | کاهش تعداد سلولهای اندوتلیال |
| اندازهگیری فشار چشم | تأیید فشار پایین چشم | گزارش کاهش ۲۳٪ نسبت به افراد سالم |
شکل کدورت آب مروارید مشخص است. در زیر مردمک گشاد شده، کدورت دانهای چندرنگ (نوع فوگت) و کدورت ستارهای قشر خلفی (نوع فلایشر) تأیید میشود. آب مروارید پاراتیروئیدی نیز یافتههای مشابهی دارد که نیاز به افتراق دارد، اما با ترکیب یافتههای سیستمیک میتوان تشخیص داد.
در حال حاضر، درمان اصلاحکننده بیماری برای دیستروفی میوتونیک وجود ندارد. مدیریت بر درمان علامتی هر علامت متمرکز است.
آب مرواریدی که بر عملکرد بینایی تأثیر میگذارد با جراحی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون) درمان میشود. پیشرفت آن نسبتاً آهسته است، اما با پیشرفت کدورت نوع فلایشر، کاهش عملکرد بینایی رخ میدهد و جراحی ضروری میشود.
توجهات بیهوشی: بیماران DM حساسیت بسیار بالایی به اثرات تضعیف تنفسی داروهای آرامبخش، خوابآور و اپیوئیدها دارند. از مصرف سوکسینیلکولین خودداری کنید زیرا ممکن است واکنشهای غیرقابل پیشبینی ایجاد کند. داروهای آنتاگونیست شلکننده عصبی-عضلانی (نئوستیگمین) نیز ممکن است میوتونی را تشدید کنند. ترجیحاً جراحی تا حد امکان با بیحسی موضعی (بیحسی قطرهای، بیحسی اطراف کره چشم) انجام شود. برای جراحی آب مروارید، اثربخشی و ایمنی بیحسی اطراف کره چشم با روپیواکائین گزارش شده است.
در صورت تأثیر پتوز پلک یا ابرو بر عملکرد بینایی، ترمیم جراحی اندیکاسیون دارد. جراحی استرابیسم به ندرت اندیکاسیون دارد.
با استفاده از بیحسی موضعی، جراحی آب مروارید حتی در بیماران دیابتی نیز میتواند با ایمنی انجام شود. با این حال، همکاری با متخصص بیهوشی و پزشک داخلی آشنا به دیابت ضروری است و در صورت نیاز به بیهوشی عمومی، استفاده از داروهای بیهوشی فرار مانند دسفلوران یا سووفلوران، اپیوئیدهای فوقکوتاهاثر (رِمیفنتانیل) و شلکنندههای عضلانی غیردپلاریزان (وکورونیوم، روکورونیوم) توصیه میشود.
پاتوفیزیولوژی پایه دیستروفی میوتونیک (DM) سمیت ناشی از RNA است که از توالیهای تکراری نوکلئوتیدی بهطور غیرطبیعی طویل شده تولید میشود.
مکانیسم مولکولی DM1: تکرارهای CTG در ناحیه ترجمهنشده ۳’ ژن DMPK منجر به تولید RNA تکراری CUG (r(CUG)n) میشود که در هسته کانونهای RNA تشکیل میدهد. این کانونهای RNA پروتئینهای متصلشونده به RNA مانند MBNL1 (Muscleblind-like 1) را جدا و غیرفعال میکنند. در نتیجه، پیرایش pre-mRNA بسیاری از ژنهای تحت کنترل MBNL1 (مانند کانال کلریدی ClC-1 و گیرنده انسولین) دچار اختلال میشود. اختلال در پیرایش ClC-1 علت مستقیم میوتونی عضلات اسکلتی است.
ارتباط با علائم چشمی:
تفاوت با DM2: در DM2، فوکوسهای RNA از توالی چهارتایی با تکرار CCTG تشکیل میشوند. آب مروارید در هر دو DM1 و DM2 دیده میشود، اما در DM2 فراوانی عوارض سیستمیک مانند اختلال هدایت قلبی و کاهش شناختی کمتر از DM1 و شدت آن نیز خفیفتر است.
اولیگونوکلئوتیدهای آنتیسنس (ASO) که RNA توالی تکراری CUG را هدف قرار میدهند، در حال مطالعه هستند. در مدلهای حیوانی، بهبود میوتونی و اصلاح ناهنجاریهای پیرایش نشان داده شده است. کاربرد آن برای علائم چشمی نیازمند تحقیقات آینده است.
رویکردهایی برای ویرایش مستقیم ناحیه طویل تکراری CTG در حال بررسی هستند. این روشها در مرحله تحقیقاتی در سطح سلولی و مدلهای حیوانی قرار دارند.
زمینههای مولکولی مشترک بین DM1 و FECD در حال آشکار شدن است. غربالگری FECD در ناقلان جهش DMPK و جستجوی اهداف درمانی مشترک در حال پیشرفت است.
Moshirfar M, Webster CR, Seitz TS, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ocular Features and Clinical Approach to Cataract and Corneal Refractive Surgery in Patients with Myotonic Dystrophy. Clin Ophthalmol. 2022;16:2837-2842. PMID: 36046572. DOI: 10.2147/OPTH.S372633
Winkler NS, Milone M, Martinez-Thompson JM, Raja H, Aleff RA, Patel SV, Fautsch MP, Wieben ED, Baratz KH. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy in Patients With Myotonic Dystrophy, Type 1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(7):3053-3057. PMID: 30025114. DOI: 10.1167/iovs.17-23160
Mootha VV, Hansen B, Rong Z, Mammen PP, Zhou Z, Xing C, Gong X. Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy and RNA Foci in Patients With Myotonic Dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(11):4579-4585. PMID: 28886202. DOI: 10.1167/iovs.17-22350
Pagoulatos D, Kapsala Z, Makri OE, Georgakopoulos CD. Christmas tree cataract and myotonic dystrophy type 1. Eye (Lond). 2018;32(11):1794-1795. PMID: 29988074. DOI: 10.1038/s41433-018-0161-9
Kubo K, Oie Y, Koto R, Nishida N, Kai C, Maeno S, Kubota T, Nakamori M, Takahashi MP, Tsujikawa M, Nishida K. Analysis of Corneal Phenotypes in Japanese Patients With Myotonic Dystrophy Type 1. Cornea. 2025;44(4):427-433. PMID: 39167633. DOI: 10.1097/ICO.0000000000003679
Kimizuka Y, Kiyosawa M, Tamai M, Takase S. Retinal changes in myotonic dystrophy. Clinical and follow-up evaluation. Retina. 1993;13(2):129-135. PMID: 8337494.
Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology. 2002;109(5):1023-1031. PMID: 11986113. DOI: 10.1016/s0161-6420(02)01009-6
