副腎皮質ステロイドの眼科的合併症

副腎皮質ステロイドの眼科的合併症として、後嚢下白内障とステロイド緑内障が最も重要である
ステロイド白内障は薬物による白内障の中で最も頻度が高く、いったん発症すると比較的短期間で高度の視力障害を生じる
混濁は4段階（初期→進行→さらに進行→後期）で進行し、後期には核白内障を合併することもある
プレドニン換算10mg/日以下の発症は比較的まれだが、1年以上の大量投与で発症が多い
小児は成人よりステロイド白内障を発症しやすい
ステロイド点眼への眼圧上昇反応（ステロイドレスポンダー）は成人の約30%に認められる
後嚢下混濁の直径が2mm以上になると視機能障害を生じ、手術が必要になることが多い
長期ステロイド使用患者は定期的な眼科的モニタリング（眼圧・水晶体・視神経）が必要である

1. 副腎皮質ステロイドの眼科的合併症とは

副腎皮質ステロイド（glucocorticoids：糖質コルチコイド）は、自己免疫疾患・炎症性眼疾患・術後炎症など幅広い疾患の治療に不可欠な薬剤である。一方、その長期使用あるいは大量使用は眼に対する重篤な副作用を引き起こす可能性がある。

薬物による水晶体混濁として最も頻度が高いのがステロイド白内障であり、いったん発症すると比較的短期間で高度の視力障害を生じる。全身投与で生じることが多いが、長期の吸入療法・点眼でも発症しうる。ステロイド投与患者には定期的な眼科検査が必要である。

眼科においてステロイドが使用される主な疾患・状況は以下のとおりである。

アレルギー性・過敏性反応: 花粉症、春季カタル、アレルギー性結膜炎
ぶどう膜炎（前・後・全）: 再発予防と炎症抑制
強膜炎・上強膜炎: 自己免疫性炎症
巨細胞性動脈炎: 視力保護のための緊急全身投与
術後炎症管理: 白内障術後・角膜移植後
ヘルペス性眼疾患: 実質型角膜炎の消炎（抗ウイルス薬と併用）
眼窩疾患: 甲状腺眼症、眼窩炎性偽腫瘍

Q ステロイドを短期間使用するだけでも眼への影響はありますか？

短期投与では眼科的合併症は少ないが、眼圧上昇は投与開始後2週間程度で出現することがある。白内障は通常長期投与で生じるが、ステロイドレスポンダーでは短期間でも眼圧が上昇するため、投与期間にかかわらず定期的な眼圧測定が推奨される。

本記事は全身ステロイドを中心とした眼合併症の総説である。個々のテーマの詳細は以下の各論を参照。

ステロイド緑内障副腎皮質ステロイドによる続発開放隅角緑内障。発症機序・投与経路別リスク・眼圧管理・流出路再建術を詳しく解説する各論。

眼科的ステロイド局所療法（点眼・注射）眼局所ステロイド（点眼・テノン嚢下・硝子体内など）の適応・力価・投与経路別の使い分けと副作用モニタリングを扱う各論。

2. 主な症状と臨床所見

Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.

aは右目の核後部と前皮質境界に三角形の混濁として見える局所性核白内障、bは左目の核後部にある大きな三角形の局所性核白内障、cは右目の全核白内障、dは左目の核および核周部白内障である。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う白内障に対応する。

自覚症状

後嚢下白内障（ステロイド白内障）:

視力低下（混濁が直径3mm以上になると視力低下が顕著）
羞明・グレア（光源に対する過敏・眩しさ）
霧視（かすみ）
視力が良好でもコントラスト感度の著明な低下
混濁が小さい時期から視機能障害を自覚することが多い
混濁が視軸上の後嚢直下に生じるため、瞳孔が縮小する明所で特に見えにくく、夜間より日中に視力低下を自覚しやすいという特徴がある

ステロイド緑内障:

多くの場合は無症状（眼圧が高くても自覚しにくい）
高眼圧になると眼の重さ・違和感・見えにくさを訴えることがある
視野障害（進行すると周辺部から視野が欠ける）

混濁の進行ステージ

ステージ	所見
初期	視軸上の後嚢直下に淡い点状混濁や空胞
進行期	点状混濁が癒合し境界明瞭で内部均一な皿状の後嚢下混濁（直径2〜3mm）。青・緑・赤色の多色性顆粒
さらに進行	前方の皮質内へ進展。境界線を越えて拡大するには時間を要する
後期	胎生核部の後方散乱光強度上昇 → 核白内障の合併

ステロイド白内障 = 後嚢下白内障という認識が一般的だが、核白内障のリスクも高く合併はまれでない。PSCは他の白内障型より進行が速く、3つの大規模研究でPSCは核白内障・皮質白内障より急速に進行することが示されている³⁾。

ステロイド緑内障の所見:

開放隅角（隅角異常を認めない）
眼圧上昇（しばしば30mmHg以上）
線維柱帯に細胞外マトリックスの蓄積
長期例では視神経乳頭の陥凹拡大・網膜神経線維層菲薄化

合併症	典型的混濁・所見	早期自覚症状
ステロイド白内障	後嚢下皿状混濁（4段階進行）	グレア・羞明
ステロイド緑内障	視神経陥凹拡大	ほぼ無症状

Q ステロイド白内障は加齢白内障と見た目が違いますか？

典型的なステロイド白内障は視軸上の後嚢下に皿状の混濁を呈し、多色性顆粒を伴う点が特徴的である。加齢白内障でも後嚢下混濁は生じるが、40歳代までに後嚢下白内障を認めた場合はステロイド使用歴を積極的に問診する必要がある。ぶどう膜炎の併発白内障との鑑別が困難になる場合もある。

3. 原因とリスク要因

投与経路別のリスク

ステロイドによる眼科的合併症のリスクは投与経路によって異なる。全身投与が最もリスクが高く、局所投与でも長期使用により発症しうる¹⁾。

全身投与（経口・静注）: 白内障・緑内障ともに最も高リスク。プレドニゾロン換算10mg/日以下の発症は比較的まれ。1年以上の大量全身投与症例に発症することが多い
ステロイド点眼: 全身投与よりリスクは低いが、長期使用で後嚢下白内障・眼圧上昇が生じうる³⁾。点眼による眼圧上昇作用は薬剤の抗炎症作用の強さに比例し、デキサメタゾン ≥ ベタメタゾン＞フルオロメトロンの順に強く、用量依存性が認められる¹⁸⁾
吸入ステロイド（喘息治療）: 後嚢下白内障のリスクあり⁸⁾。白内障リスクは用量依存性を示し、全体で補正オッズ比1.10（95%CI 1.00–1.20）、高用量（>1600µg/日）では補正オッズ比1.69（95%CI 1.17–2.43）と報告されている¹⁵⁾
経鼻ステロイド: 有意な白内障・眼圧上昇リスクはないとする系統的レビューあり⁹⁾
硝子体内トリアムシノロン注射: 50%以上の症例で眼圧上昇を生じ、そのうち1〜2%は手術的介入が必要²⁾

白内障のリスク因子

AAO 白内障診療ガイドライン（Preferred Practice Pattern）では、全身ステロイド使用が後嚢下白内障のリスク因子として明記されており、吸入・経口コルチコステロイドの長期使用者は白内障発症リスクが高いとされる³⁾。

小児は成人に比べてステロイド白内障を発症しやすい
全身疾患（膠原病・SLE・関節リウマチ・ネフローゼ症候群・腎移植後）で長期全身投与を受ける患者が特にリスクが高い

緑内障のリスク因子

既存の原発開放隅角緑内障
開放隅角緑内障（特にPOAG）の家族歴¹⁴⁾
過去のステロイド投与による眼圧上昇の既往（ステロイドレスポンダー）
1型糖尿病¹⁴⁾
強度近視¹⁴⁾
結合組織疾患（特に関節リウマチ）¹⁴⁾
小児・高齢者（反応性が高い）
投与期間3か月超の長期使用²⁾

4. 診断と検査方法

白内障の診断

細隙灯顕微鏡（スリットランプ）による水晶体の観察が基本となる。

観察のポイント: 後嚢直下の皿状混濁・多色性顆粒の有無、混濁の径（2mm以上で視機能障害）
徹照法: 後嚢下混濁や空胞の存在を確認しやすい
視機能評価: 矯正視力が良好でもコントラスト感度が著明に低下している場合があり、早期に手術適応となることがある
LOCS III分類: 核（NO/NC）・皮質（C）・後嚢下（PSC）の4カテゴリで混濁を評価。PSCは徹照法で後嚢下混濁の程度を評価する⁴⁾

診断において最重要なのはステロイド使用歴の詳細な問診であり、投与経路（全身・点眼・吸入・鼻噴霧）・投与量・投与期間を確認する。ぶどう膜炎患者でステロイドを使用している場合は、ぶどう膜炎による併発白内障との鑑別が困難になることがある。放射線被曝歴・眼外傷歴も後嚢下白内障のリスク因子として確認する³⁾。

緑内障の診断

Lee KM, Kim M, Oh S, et al. Hemisphere opposite to vascular trunk deviation is earlier affected by glaucomatous damage in myopic high-tension glaucoma. PLoS One. 2020;15(5):e0233270. Figure 4. PMID: 32421695; PMCID: PMC7233594; DOI: 10.1371/journal.pone.0233270. License: CC BY.

最高眼圧36 mmHgを記録した緑内障症例の赤外眼底像・乳頭写真・OCT・Humphrey視野を示す複合画像。本項で扱う視神経乳頭陥凹・網膜神経線維層菲薄化・視野障害の評価に対応する。

眼圧測定: ゴールドマン圧平眼圧計による測定が標準。ステロイド使用中の患者で高眼圧（21mmHg以上）を認めた場合に本症を疑う
隅角検査: 開放隅角・隅角異常の有無（閉塞隅角緑内障との鑑別）
視野検査: ハンフリー静的視野計による視野障害（弓状暗点・鼻側階段等）の評価
視神経評価: OCTによる乳頭形状・網膜神経線維層の評価
診断確定: ステロイドの中止・減量後に眼圧が正常化することを確認できれば診断が確定する

モニタリングスケジュール

眼圧上昇は自覚症状に乏しいため、投与経路・薬剤に応じて計画的な眼圧チェックを行う。

投与経路・薬剤	眼圧チェックのタイミング
ステロイド点眼（短期）	開始後2〜4週¹⁶⁾
ステロイド点眼（長期）	3か月ごと¹⁶⁾
トリアムシノロン硝子体内注射	1〜2週後、以後定期的に¹⁷⁾
デキサメタゾンインプラント	1〜2週後、以後定期的に¹⁷⁾
全身ステロイド長期投与	初回投与後1か月、以後3〜6か月ごと

Q コントラスト感度とは何ですか？視力と何が違いますか？

視力は高コントラスト（白黒のくっきりした指標）の識別能を測定するのに対し、コントラスト感度は薄い明暗差を識別する能力である。後嚢下白内障では視力が比較的良好でもコントラスト感度が著明に低下することが多く、日常生活（薄暗い場所での歩行・運転等）に支障を来す。コントラスト感度の低下が顕著な場合は、視力良好でも手術適応となることがある。

5. 標準的な治療法

ステロイド白内障の治療

保存的対応:

白内障の薬物治療は有効性の根拠が不十分であり、推奨されない³⁾
小さな中央混濁に対して散瞳薬で一時的に視力改善を図ることは可能だが、グレア悪化に注意が必要
ステロイドの最小有効量への減量または中止を検討する（原疾患の管理と両立させる）

手術適応:

後嚢下混濁の直径が2mm以上で視機能障害がある場合に手術が必要になることが多い
コントラスト感度が著明に低下している場合は視力良好でも手術を考慮する
PSCは進行が速いため、早期手術が必要になることが少なくない

手術方法:

超音波乳化吸引術（phacoemulsification）+ IOL挿入が主体
術中注意（重要）: 後嚢下混濁眼は後嚢が脆弱であることがあり、後嚢破損に注意が必要である
ぶどう膜炎を基礎とする症例では、比較的落ち着いた時期にステロイド内服を継続しながら手術を行う。IOL挿入は問題なし
続発緑内障に対する濾過手術が必要となる可能性がある場合には、上方結膜を温存し角膜切開で手術を行う

術後管理:

原疾患（ぶどう膜炎等）の炎症コントロールが重要
ステロイド継続投与中は後発白内障（PCO）のリスクも高い

ステロイド緑内障の治療

第一選択：ステロイドの減量・中止

可能であれば、ステロイドの減量または中止を優先する。ただし原疾患の管理上、減量が困難な場合がある。
組織変化が不可逆的となっている場合もあり、早期対応が重要

眼圧降下療法（原発開放隅角緑内障に準じる）:

プロスタグランジン関連薬、β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬（点眼・内服）、α₂受容体刺激薬の順に使用
急性の眼圧上昇時には炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）内服を併用する
点眼・内服で眼圧コントロール不良の場合は手術が必要²⁾

トリアムシノロン残留の処置:

トリアムシノロンによる眼圧上昇は投与期間に比例し、硝子体内注射後には9〜12か月間持続することがある
硝子体内注射後に眼圧の持続上昇を認める場合は、硝子体内残留トリアムシノロンの除去（硝子体手術）やTenon嚢下のトリアムシノロン塊の摘除が有効なことがある

手術治療:

線維柱帯切開術（トラベクロトミー）: 薬物治療で眼圧制御が不十分なステロイド緑内障で選択肢となる。多施設研究では、ステロイド緑内障眼の眼圧制御に有効と報告されている¹³⁾
選択的レーザー線維柱帯形成術: 奏効しやすいが、ぶどう膜炎合併例では行うべきでない
線維柱帯切除術（濾過手術）: 切開術で不十分な場合に施行

Q ステロイドを中止すれば眼圧は下がりますか？

多くの場合、ステロイド中止または減量により眼圧は低下する。しかし長期使用による線維柱帯の組織変化（細胞外マトリックスの蓄積）が不可逆的となっている場合は、中止後も眼圧が改善しないことがあり、眼圧降下薬や手術が必要になることがある。原疾患との兼ね合いで中止が難しい場合は、眼科と主治医が連携して管理する。

Q ステロイド白内障は手術で治りますか？手術後にまた白内障になりますか？

手術自体は通常の白内障手術と同様に良好な成績が期待できる。ただしステロイド継続投与中は後発白内障（PCO）のリスクが高く、術後も定期的な経過観察が必要である。PCOに対してはNd:YAGレーザー後嚢切開術で対応可能である。後嚢が脆弱なことがあるため、術中の後嚢破損に注意した手術手技が求められる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

ステロイド白内障の機序

ステロイド白内障の発症機序は完全には解明されていないが、複数の機序が報告されている⁵⁾⁶⁾¹⁰⁾。

シッフ塩基中間体（Schiff base intermediate）形成説: ステロイドのC-20ケトン基と水晶体タンパク質の求核基の間でシッフ塩基が形成される。次いでC-21ヒドロキシ基のヘインズ転位（Heyns rearrangement）が起こり、安定したアミン置換付加体が生成される。この付加体はステロイド誘発白内障でのみ観察されるとされる⁵⁾
代謝異常・膜機能異常: 水晶体上皮細胞のイオン輸送障害。Na⁺-K⁺ ATPase（ナトリウム・カリウムポンプ）の活性低下により水晶体内のイオン・水分バランスが破綻し、後嚢下に混濁が生じる⁶⁾
酸化障害: フリーラジカル産生による水晶体タンパク変性（クリスタリン凝集）
グルコルチコイド受容体を介する機序: グルコルチコイド受容体は5,000以上の遺伝子に影響を及ぼし、細胞接着分子の異常をきたす¹⁰⁾
protein adductの形成
後嚢部水晶体線維細胞の透明性低下とクリスタリン凝集
障害された水晶体赤道部細胞の後嚢側への移動⁶⁾

後嚢下白内障は視軸上に生じるため比較的早期から視機能障害を生じる。混濁の直径が1mm以上あれば視機能に影響し、2mm以上になると矯正視力が良好でもコントラスト感度は著明に低下し、3mm以上では視力も低下することが多い。

ステロイド緑内障の機序

糖質コルチコイドは前房からの房水流出を減少させることで眼圧を上昇させる。

線維柱帯細胞における細胞外マトリックス産生亢進: ステロイドは線維柱帯細胞の細胞外マトリックス（フィブロネクチン・ラミニン・コラーゲンなど）の分解を阻害し沈着を促進する。これにより線維柱帯の網目構造が閉塞し房水流出が障害される
線維柱帯細胞の貪食能低下: 線維柱帯細胞のデブリ除去機能が低下し、網目構造に異物が蓄積して房水流出抵抗が増大する¹⁹⁾
ミオシリン（myocilin）誘導: ミオシリンは線維柱帯細胞がステロイドに曝露された際に誘導される55kDaのタンパク質であり、房水流出の減少およびステロイド誘発性眼圧上昇に関与する²⁾
細胞骨格の変化: アクチン細胞骨格の再編成が房水流出路の形態変化を引き起こす

これらの変化は原発開放隅角緑内障（POAG）の病態と類似しており、POAG患者がステロイドに対してhigh responderとなりやすい理由の一つと考えられている。正常眼にステロイド点眼を行うと約35%が中等度の眼圧上昇（6〜15mmHg）、約5%が高度の眼圧上昇（15mmHg以上）を示し¹⁴⁾、POAG患者ではステロイドに対する眼圧反応陽性率が46〜92%と著しく高い²³⁾。ステロイドに対する眼圧反応には個人差があり、若年者・高眼圧例・視神経障害が強い例では手術を要することがある¹¹⁾。ステロイドレスポンダーでは投与経路や期間に関わらず、定期的な眼圧確認が必要である¹²⁾。

感染リスク増大の機序

糖質コルチコイド受容体はサイトカイン・ケモカインの転写を抑制し、免疫細胞の遊走・活性化を阻害する。これにより真菌・ウイルス・細菌に対する局所免疫が低下する。特に真菌感染症はステロイドによる免疫抑制下で増悪しやすい⁷⁾。

7. 最新の研究と今後の展望

経鼻ステロイドの眼科的安全性

近年の系統的レビューでは、経鼻ステロイドは白内障リスクおよび眼圧上昇のリスクと有意な関連を認めないことが示されている⁹⁾。一方、フルオロメトロンやロテプレドノールなど「眼内移行性が低い」とされるステロイドでも、長期使用による眼圧上昇・白内障のリスクがあることが指摘されており注意が必要である。

フルオシノロンアセトニド徐放インプラント

硝子体内フルオシノロンアセトニド徐放デバイスの研究が進んでおり、ぶどう膜炎の長期管理に有用である可能性が示唆されている²⁾。ただし全身性ステロイドに比べて局所的な副作用（眼圧上昇・白内障）は生じやすく、個別化された管理が求められる。

ステロイドレスポンダーの遺伝的同定

ステロイドへの眼圧反応性は遺伝的に規定されると考えられており、ミオシリン遺伝子などの関連遺伝子の同定が進んでいる。将来的に遺伝子情報を用いてステロイド緑内障の高リスク者を事前に同定する個別化医療の実現が期待される¹²⁾。

選択的グルコルチコイド受容体調節薬（SEGRMs）

抗炎症作用を維持しつつ副作用を軽減することを目指した、選択的グルコルチコイド受容体調節薬（SEGRMs）などの非ステロイド骨格をもつ薬剤の研究が進んでいる²⁰⁾。

低侵襲緑内障手術（MIGS）の進歩

iStent・Trabectome・Hydrus・GATTなど、低侵襲に眼圧を下げる新世代の緑内障手術（MIGS）の研究が進んでおり、ステロイド緑内障の外科的選択肢としても期待される²¹⁾。

ステロイド代替療法による眼副作用の軽減

シクロスポリンやタクロリムスなどの免疫抑制薬への早期切り替えにより、ステロイド投与量を削減し眼副作用を軽減できる可能性が報告されている²²⁾。

Q ステロイドを使い続けていますが、眼科に定期受診する必要がありますか？

はい、定期的な眼科受診が強く推奨される。眼圧上昇は自覚症状に乏しく、白内障も初期は無症状なことが多い。投与経路（全身・点眼・吸入）にかかわらず、長期使用中の患者は少なくとも年1〜2回の眼科的評価（眼圧・水晶体・視神経）が必要である。特に投与開始後2週間〜1か月時点での眼圧チェックが重要である。

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