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ルミック ルミック：眼科医による眼科辞典
白内障・前眼部

副腎皮質ステロイドの眼科的合併症

1. 副腎皮質ステロイドの眼科的合併症とは

Section titled “1. 副腎皮質ステロイドの眼科的合併症とは”

副腎皮質ステロイド（glucocorticoids：糖質コルチコイド）は、自己免疫疾患・炎症性眼疾患・術後炎症など幅広い疾患の治療に不可欠な薬剤である。一方、その長期使用あるいは大量使用は眼に対する重篤な副作用を引き起こす可能性がある。

薬物による水晶体混濁として最も頻度が高いのがステロイド白内障であり、いったん発症すると比較的短期間で高度の視力障害を生じる。全身投与で生じることが多いが、長期の吸入療法・点眼でも発症しうる。ステロイド投与患者には定期的な眼科検査が必要である。

眼科においてステロイドが使用される主な疾患・状況は以下のとおりである。

  • アレルギー性・過敏性反応: 花粉症、春季カタル、アレルギー性結膜炎
  • ぶどう膜炎（前・後・全）: 再発予防と炎症抑制
  • 強膜炎・上強膜炎: 自己免疫性炎症
  • 巨細胞性動脈炎: 視力保護のための緊急全身投与
  • 術後炎症管理: 白内障術後・角膜移植後
  • ヘルペス性眼疾患: 実質型角膜炎の消炎（抗ウイルス薬と併用）
  • 眼窩疾患: 甲状腺眼症、眼窩炎性偽腫瘍
Q ステロイドを短期間使用するだけでも眼への影響はありますか？
A

短期投与では眼科的合併症は少ないが、眼圧上昇は投与開始後2週間程度で出現することがある。白内障は通常長期投与で生じるが、ステロイドレスポンダーでは短期間でも眼圧が上昇するため、投与期間にかかわらず定期的な眼圧測定が推奨される。

2. 主な症状と臨床所見

Section titled “2. 主な症状と臨床所見”
ステロイド投与に関連する様々な病型の核白内障
Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.
aは右目の核後部と前皮質境界に三角形の混濁として見える局所性核白内障、bは左目の核後部にある大きな三角形の局所性核白内障、cは右目の全核白内障、dは左目の核および核周部白内障である。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う白内障に対応する。

自覚症状

Section titled “自覚症状”

後嚢下白内障（ステロイド白内障）:

  • 視力低下（混濁が直径3mm以上になると視力低下が顕著）
  • 羞明・グレア（光源に対する過敏・眩しさ）
  • 視力が良好でもコントラスト感度の著明な低下
  • 混濁が小さい時期から視機能障害を自覚することが多い

ステロイド緑内障:

  • 多くの場合は無症状（眼圧が高くても自覚しにくい）
  • 高眼圧になると眼の重さ・違和感・見えにくさを訴えることがある
  • 視野障害（進行すると周辺部から視野が欠ける）

混濁の進行ステージ

Section titled “混濁の進行ステージ”
ステージ所見
初期視軸上の後嚢直下に淡い点状混濁や空胞
進行期点状混濁が癒合し境界明瞭で内部均一な皿状の後嚢下混濁（直径2〜3mm）。青・緑・赤色の多色性顆粒
さらに進行前方の皮質内へ進展。境界線を越えて拡大するには時間を要する
後期胎生核部の後方散乱光強度上昇 → 核白内障の合併

ステロイド白内障 = 後嚢下白内障という認識が一般的だが、核白内障のリスクも高く合併はまれでない。PSCは他の白内障型より進行が速く、3つの大規模研究でPSCは核白内障・皮質白内障より急速に進行することが示されている3)。

ステロイド緑内障の所見:

  • 開放隅角（隅角異常を認めない）
  • 眼圧上昇（しばしば30mmHg以上）
  • 線維柱帯に細胞外マトリックスの蓄積
  • 長期例では視神経乳頭の陥凹拡大・網膜神経線維層菲薄化
合併症典型的混濁・所見早期自覚症状
ステロイド白内障後嚢下皿状混濁（4段階進行）グレア・羞明
ステロイド緑内障視神経陥凹拡大ほぼ無症状
Q ステロイド白内障は加齢白内障と見た目が違いますか？
A

典型的なステロイド白内障は視軸上の後嚢下に皿状の混濁を呈し、多色性顆粒を伴う点が特徴的である。加齢白内障でも後嚢下混濁は生じるが、40歳代までに後嚢下白内障を認めた場合はステロイド使用歴を積極的に問診する必要がある。ぶどう膜炎の併発白内障との鑑別が困難になる場合もある。

3. 原因とリスク要因

Section titled “3. 原因とリスク要因”

投与経路別のリスク

Section titled “投与経路別のリスク”

ステロイドによる眼科的合併症のリスクは投与経路によって異なる。全身投与が最もリスクが高く、局所投与でも長期使用により発症しうる1)。

  • 全身投与（経口・静注）: 白内障・緑内障ともに最も高リスク。プレドニゾロン換算10mg/日以下の発症は比較的まれ。1年以上の大量全身投与症例に発症することが多い
  • ステロイド点眼: 全身投与よりリスクは低いが、長期使用で後嚢下白内障・眼圧上昇が生じうる3)
  • 吸入ステロイド（喘息治療）: 後嚢下白内障のリスクあり8)
  • 経鼻ステロイド: 有意な白内障・眼圧上昇リスクはないとする系統的レビューあり9)
  • 硝子体内トリアムシノロン注射: 50%以上の症例で眼圧上昇を生じ、そのうち1〜2%は手術的介入が必要2)

白内障のリスク因子

Section titled “白内障のリスク因子”

AAO 白内障診療ガイドライン（Preferred Practice Pattern）では、全身ステロイド使用が後嚢下白内障のリスク因子として明記されており、吸入・経口コルチコステロイドの長期使用者は白内障発症リスクが高いとされる3)。

  • 小児は成人に比べてステロイド白内障を発症しやすい
  • 全身疾患（膠原病・SLE・関節リウマチ・ネフローゼ症候群・腎移植後）で長期全身投与を受ける患者が特にリスクが高い

緑内障のリスク因子

Section titled “緑内障のリスク因子”
  • 既存の原発開放隅角緑内障
  • 過去のステロイド投与による眼圧上昇の既往（ステロイドレスポンダー）
  • 1型糖尿病
  • 小児・高齢者（反応性が高い）
  • 投与期間3か月超の長期使用2)

4. 診断と検査方法

Section titled “4. 診断と検査方法”

白内障の診断

Section titled “白内障の診断”

細隙灯顕微鏡（スリットランプ）による水晶体の観察が基本となる。

  • 観察のポイント: 後嚢直下の皿状混濁・多色性顆粒の有無、混濁の径（2mm以上で視機能障害）
  • 徹照法: 後嚢下混濁や空胞の存在を確認しやすい
  • 視機能評価: 矯正視力が良好でもコントラスト感度が著明に低下している場合があり、早期に手術適応となることがある
  • LOCS III分類: 核（NO/NC）・皮質（C）・後嚢下（PSC）の4カテゴリで混濁を評価。PSCは徹照法で後嚢下混濁の程度を評価する4)

診断において最重要なのはステロイド使用歴の詳細な問診であり、投与経路（全身・点眼・吸入・鼻噴霧）・投与量・投与期間を確認する。ぶどう膜炎患者でステロイドを使用している場合は、ぶどう膜炎による併発白内障との鑑別が困難になることがある。放射線被曝歴・眼外傷歴も後嚢下白内障のリスク因子として確認する3)。

緑内障の診断

Section titled “緑内障の診断”
Q コントラスト感度とは何ですか？視力と何が違いますか？
A

視力は高コントラスト（白黒のくっきりした指標）の識別能を測定するのに対し、コントラスト感度は薄い明暗差を識別する能力である。後嚢下白内障では視力が比較的良好でもコントラスト感度が著明に低下することが多く、日常生活（薄暗い場所での歩行・運転等）に支障を来す。コントラスト感度の低下が顕著な場合は、視力良好でも手術適応となることがある。

5. 標準的な治療法

Section titled “5. 標準的な治療法”

ステロイド白内障の治療

Section titled “ステロイド白内障の治療”

保存的対応:

  • 白内障の薬物治療は有効性の根拠が不十分であり、推奨されない3)
  • 小さな中央混濁に対して散瞳薬で一時的に視力改善を図ることは可能だが、グレア悪化に注意が必要
  • ステロイドの最小有効量への減量または中止を検討する（原疾患の管理と両立させる）

手術適応:

  • 後嚢下混濁の直径が2mm以上で視機能障害がある場合に手術が必要になることが多い
  • コントラスト感度が著明に低下している場合は視力良好でも手術を考慮する
  • PSCは進行が速いため、早期手術が必要になることが少なくない

手術方法:

  • 超音波乳化吸引術（phacoemulsification）+ IOL挿入が主体
  • 術中注意（重要）: 後嚢下混濁眼は後嚢が脆弱であることがあり、後嚢破損に注意が必要である
  • ぶどう膜炎を基礎とする症例では、比較的落ち着いた時期にステロイド内服を継続しながら手術を行う。IOL挿入は問題なし
  • 続発緑内障に対する濾過手術が必要となる可能性がある場合には、上方結膜を温存し角膜切開で手術を行う

術後管理:

  • 原疾患（ぶどう膜炎等）の炎症コントロールが重要
  • ステロイド継続投与中は後発白内障（PCO）のリスクも高い

ステロイド緑内障の治療

Section titled “ステロイド緑内障の治療”

第一選択：ステロイドの減量・中止

  • 可能であれば、ステロイドの減量または中止を優先する。ただし原疾患の管理上、減量が困難な場合がある。
  • 組織変化が不可逆的となっている場合もあり、早期対応が重要

眼圧降下療法（原発開放隅角緑内障に準じる）:

  • プロスタグランジン関連薬、β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬（点眼・内服）、α₂受容体刺激薬の順に使用
  • 点眼・内服で眼圧コントロール不良の場合は手術が必要2)

手術治療:

Q ステロイドを中止すれば眼圧は下がりますか？
A

多くの場合、ステロイド中止または減量により眼圧は低下する。しかし長期使用による線維柱帯の組織変化（細胞外マトリックスの蓄積）が不可逆的となっている場合は、中止後も眼圧が改善しないことがあり、眼圧降下薬や手術が必要になることがある。原疾患との兼ね合いで中止が難しい場合は、眼科と主治医が連携して管理する。

Q ステロイド白内障は手術で治りますか？手術後にまた白内障になりますか？
A

手術自体は通常の白内障手術と同様に良好な成績が期待できる。ただしステロイド継続投与中は後発白内障（PCO）のリスクが高く、術後も定期的な経過観察が必要である。PCOに対してはNd:YAGレーザー後嚢切開術で対応可能である。後嚢が脆弱なことがあるため、術中の後嚢破損に注意した手術手技が求められる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”

ステロイド白内障の機序

Section titled “ステロイド白内障の機序”

ステロイド白内障の発症機序は完全には解明されていないが、複数の機序が報告されている5)6)10)。

  • シッフ塩基中間体（Schiff base intermediate）形成説: ステロイドのC-20ケトン基と水晶体タンパク質の求核基の間でシッフ塩基が形成される。次いでC-21ヒドロキシ基のヘインズ転位（Heyns rearrangement）が起こり、安定したアミン置換付加体が生成される。この付加体はステロイド誘発白内障でのみ観察されるとされる5)
  • 代謝異常・膜機能異常: 水晶体上皮細胞のイオン輸送障害
  • 酸化障害: フリーラジカル産生による水晶体タンパク変性（クリスタリン凝集）
  • グルコルチコイド受容体を介する機序: グルコルチコイド受容体は5,000以上の遺伝子に影響を及ぼし、細胞接着分子の異常をきたす10)
  • protein adductの形成
  • 後嚢部水晶体線維細胞の透明性低下とクリスタリン凝集
  • 障害された水晶体赤道部細胞の後嚢側への移動6)

後嚢下白内障は視軸上に生じるため比較的早期から視機能障害を生じる。混濁の直径が1mm以上あれば視機能に影響し、2mm以上になると矯正視力が良好でもコントラスト感度は著明に低下し、3mm以上では視力も低下することが多い。

ステロイド緑内障の機序

Section titled “ステロイド緑内障の機序”

糖質コルチコイドは前房からの房水流出を減少させることで眼圧を上昇させる。

  • 線維柱帯細胞における細胞外マトリックス産生亢進: ステロイドは線維柱帯細胞の細胞外マトリックス（フィブロネクチン・ラミニン・コラーゲンなど）の分解を阻害し沈着を促進する。これにより線維柱帯の網目構造が閉塞し房水流出が障害される
  • ミオシリン（myocilin）誘導: ミオシリンは線維柱帯細胞がステロイドに曝露された際に誘導される55kDaのタンパク質であり、房水流出の減少およびステロイド誘発性眼圧上昇に関与する2)
  • 細胞骨格の変化: アクチン細胞骨格の再編成が房水流出路の形態変化を引き起こす

ステロイドに対する眼圧反応には個人差があり、若年者・高眼圧例・視神経障害が強い例では手術を要することがある11)。ステロイドレスポンダーでは投与経路や期間に関わらず、定期的な眼圧確認が必要である12)。

感染リスク増大の機序

Section titled “感染リスク増大の機序”

糖質コルチコイド受容体はサイトカイン・ケモカインの転写を抑制し、免疫細胞の遊走・活性化を阻害する。これにより真菌・ウイルス・細菌に対する局所免疫が低下する。特に真菌感染症はステロイドによる免疫抑制下で増悪しやすい7)。

7. 最新の研究と今後の展望

Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”

経鼻ステロイドの眼科的安全性

Section titled “経鼻ステロイドの眼科的安全性”

近年の系統的レビューでは、経鼻ステロイドは白内障リスクおよび眼圧上昇のリスクと有意な関連を認めないことが示されている9)。一方、フルオロメトロンやロテプレドノールなど「眼内移行性が低い」とされるステロイドでも、長期使用による眼圧上昇・白内障のリスクがあることが指摘されており注意が必要である。

フルオシノロンアセトニド徐放インプラント

Section titled “フルオシノロンアセトニド徐放インプラント”

硝子体内フルオシノロンアセトニド徐放デバイスの研究が進んでおり、ぶどう膜炎の長期管理に有用である可能性が示唆されている2)。ただし全身性ステロイドに比べて局所的な副作用（眼圧上昇・白内障）は生じやすく、個別化された管理が求められる。

ステロイドレスポンダーの遺伝的同定

Section titled “ステロイドレスポンダーの遺伝的同定”

ステロイドへの眼圧反応性は遺伝的に規定されると考えられており、ミオシリン遺伝子などの関連遺伝子の同定が進んでいる。将来的に遺伝子情報を用いてステロイド緑内障の高リスク者を事前に同定する個別化医療の実現が期待される12)。

Q ステロイドを使い続けていますが、眼科に定期受診する必要がありますか？
A

はい、定期的な眼科受診が強く推奨される。眼圧上昇は自覚症状に乏しく、白内障も初期は無症状なことが多い。投与経路（全身・点眼・吸入）にかかわらず、長期使用中の患者は少なくとも年1〜2回の眼科的評価（眼圧・水晶体・視神経）が必要である。特に投与開始後2週間〜1か月時点での眼圧チェックが重要である。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

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