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白內障與前節

腎上腺皮質類固醇的眼科併發症

1. 什麼是腎上腺皮質類固醇的眼科併發症？

Section titled “1. 什麼是腎上腺皮質類固醇的眼科併發症？”

腎上腺皮質類固醇（糖皮質類固醇）是治療自體免疫疾病、發炎性眼病和術後發炎等多種疾病不可或缺的藥物。然而，長期或大量使用可能導致嚴重的眼部副作用。

最常見的藥物性水晶體混濁是類固醇性白內障，一旦發生，可在相對較短時間內導致嚴重視力障礙。全身給藥時常見，但長期吸入治療或眼藥水也可能引發。接受類固醇治療的患者需要定期進行眼科檢查。

眼科中使用類固醇的主要疾病和情況如下。

  • 過敏/超敏反應：花粉症、春季卡他、過敏性結膜炎
  • 葡萄膜炎（前、後、全葡萄膜炎）：預防復發和抑制發炎
  • 鞏膜炎/上鞏膜炎：自體免疫性發炎
  • 巨細胞動脈炎：為保護視力而緊急全身給藥
  • 術後發炎管理：白內障術後或角膜移植術後
  • 疱疹性眼病：實質型角膜炎的消炎（與抗病毒藥物併用）
  • 眼眶疾病：甲狀腺眼症、眼眶炎性假瘤
Q 短期使用類固醇也會對眼睛產生影響嗎？
A

短期使用很少引起眼部併發症，但眼壓升高可能在開始治療後約2週出現。白內障通常發生在長期使用後，但在類固醇反應者中，即使短期使用也可能導致眼壓升高，因此無論使用時間長短，都建議定期測量眼壓。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
與類固醇使用相關的各種類型的核性白內障
與類固醇使用相關的各種類型的核性白內障
Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.
a為右眼核後部與前皮質邊界呈三角形混濁的局部性核性白內障，b為左眼核後部大的三角形局部性核性白內障，c為右眼全核性白內障，d為左眼核性及核周性白內障。這些對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」部分討論的白內障。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

後囊下白內障（類固醇白內障）：

  • 視力下降（混濁直徑達3mm以上時視力下降明顯）
  • 畏光、眩光（對光源敏感、刺眼）
  • 視力良好但對比敏感度顯著下降
  • 即使在混濁較小時，也常自覺視功能受損

類固醇青光眼：

  • 多數情況下無症狀（即使眼壓高也難以察覺）
  • 高眼壓時可能出現眼沉重感、不適感、視物模糊
  • 視野缺損（進展時從周邊部開始視野缺損）

混濁進展階段

Section titled “混濁進展階段”
分期表現
早期視軸上的後囊下出現淡點狀混濁或空泡
進展期點狀混濁融合成邊界清晰、內部均勻的盤狀後囊下混濁（直徑2–3毫米）。可見藍、綠、紅色多色性顆粒。
進一步進展向前方皮質內擴展。需要時間才能越過邊界線擴大。
晚期胚胎核部後向散射光強度增加 → 合併核性白內障

類固醇白內障通常被認為是後囊下白內障，但核性白內障的風險也很高，合併並不罕見。PSC比其他類型白內障進展更快，三項大型研究顯示PSC比核性或皮質性白內障進展更快3)。

類固醇青光眼的表現：

  • 開放隅角（無隅角異常）
  • 眼壓升高（常超過30 mmHg）
  • 小樑網細胞外基質積聚
  • 長期病例可見視神經盤凹陷擴大及視網膜神經纖維層變薄
併發症典型混濁/表現早期自覺症狀
類固醇白內障後囊下盤狀混濁（4級進展）眩光和畏光
類固醇青光眼視盤凹陷擴大幾乎無症狀
Q 類固醇白內障與年齡相關性白內障外觀不同嗎？
A

典型的類固醇白內障表現為視軸上的後囊下盤狀混濁，並伴有多彩色顆粒。年齡相關性白內障也可發生後囊下混濁，但如果在40歲之前發現後囊下白內障，應積極詢問類固醇使用史。有時與葡萄膜炎併發性白內障的鑑別可能很困難。

3. 原因和風險因素

Section titled “3. 原因和風險因素”

不同給藥途徑的風險

Section titled “不同給藥途徑的風險”

類固醇引起的眼科併發症風險因給藥途徑而異。全身給藥風險最高，但局部長期使用也可能導致發病1)。

  • 全身給藥（口服/靜脈注射）：白內障和青光眼風險均最高。普賴鬆等效劑量低於10mg/天時發病相對罕見。多見於一年以上的長期大劑量全身給藥病例。
  • 類固醇眼藥水：風險低於全身性給藥，但長期使用可能導致後囊下白內障及眼壓升高3)
  • 吸入性類固醇（氣喘治療）：有後囊下白內障的風險8)
  • 鼻用類固醇：系統性回顧顯示無顯著的白內障或眼壓升高風險9)
  • 玻璃體內注射曲安奈德：超過50%的病例出現眼壓升高，其中1–2%需要手術介入2)

白內障的風險因子

Section titled “白內障的風險因子”

AAO白內障臨床指南（Preferred Practice Pattern）指出全身性類固醇使用是後囊下白內障的風險因子，長期使用吸入或口服皮質類固醇的患者白內障發生風險較高3)。

  • 兒童比成人更容易發生類固醇性白內障
  • 因全身性疾病（膠原病、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、腎病症候群、腎移植後）長期全身用藥的患者風險尤其高

青光眼的危險因子

Section titled “青光眼的危險因子”
  • 已有的原發性開放隅角青光眼
  • 過去使用類固醇導致眼壓升高的病史（類固醇反應者）
  • 第1型糖尿病
  • 兒童和老年人（反應性高）
  • 使用時間超過3個月的長期使用2)

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

白內障的診斷

Section titled “白內障的診斷”

使用裂隙燈顯微鏡觀察水晶體是基本方法。

  • 觀察要點：後囊下是否存在碟狀混濁和多色性顆粒，以及混濁的直徑（≥2mm表示視功能受損）。
  • 徹照法：易於確認後囊下混濁和空泡
  • 視功能評估：即使矯正視力良好，對比敏感度也可能顯著下降，有時需早期手術
  • LOCS III分類：按核（NO/NC）、皮質（C）、後囊下（PSC）四個類別評估混濁。PSC通過徹照法評估後囊下混濁程度4)

診斷中最重要的是詳細詢問類固醇使用史，包括給藥途徑（全身、滴眼、吸入、鼻噴）、劑量和用藥時間。葡萄膜炎患者使用類固醇時，可能與葡萄膜炎引起的併發性白內障難以鑑別。放射線暴露史和眼外傷史也應作為後囊下白內障的危險因素加以確認3)。

青光眼的診斷

Section titled “青光眼的診斷”
  • 眼壓測量：Goldmann壓平眼壓計測量為標準
  • 隅角檢查: 評估開放隅角或隅角異常
  • 視野檢查: 使用Humphrey靜態視野計評估視野缺損
  • 視神經評估: 使用OCT評估視盤形態和視網膜神經纖維層
Q 什麼是對比敏感度？它與視力有何不同？
A

視力測量的是高對比度（清晰的黑白指標）的分辨能力，而對比敏感度是分辨微弱明暗差異的能力。在後囊下白內障中，即使視力相對較好，對比敏感度也常常顯著下降，導致日常生活（如在昏暗環境中行走或駕駛）出現障礙。如果對比敏感度顯著降低，即使視力良好，也可能需要手術。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

類固醇白內障的治療

Section titled “類固醇白內障的治療”

保守治療：

  • 白內障的藥物治療缺乏有效性的充分證據，不建議使用3)
  • 對於小的中央混濁，使用散瞳藥可暫時改善視力，但需注意眩光惡化
  • 考慮將類固醇減量或停用至最小有效劑量（需與原發疾病的管理相平衡）

手術適應症：

  • 當後囊下混濁直徑達2mm以上且造成視功能障礙時，通常需要手術。
  • 若對比敏感度顯著下降，即使視力良好也應考慮手術。
  • 由於PSC進展迅速，常需早期手術。

手術方法：

  • 以超音波乳化術（phacoemulsification）+ IOL植入為主。
  • 術中注意事項（重要）：後囊下混濁眼的後囊可能脆弱，需注意避免後囊破裂。
  • 對於以葡萄膜炎為基礎疾病的病例，在相對穩定期繼續口服類固醇的同時進行手術。植入人工水晶體沒有問題。
  • 如果可能需要進行續發性青光眼的濾過手術，應保留上方結膜，透過角膜切口進行手術。

術後管理：

  • 控制原發疾病（如葡萄膜炎等）的發炎很重要。
  • 在持續使用類固醇期間，後發性白內障（PCO）的風險也很高。

類固醇性青光眼的治療

Section titled “類固醇性青光眼的治療”

第一線：減少或停用類固醇

  • 若可能，優先減少或停用類固醇。但原發疾病的管理可能使減量困難。
  • 組織變化可能不可逆，因此早期處理很重要。

降眼壓治療（參照原發性開放隅角青光眼）：

  • 依序使用：前列腺素類似物、β阻斷劑、碳酸酐酶抑制劑（眼藥水或口服）、α2受體激動劑。
  • 若眼藥水或口服藥物無法控制眼壓，可能需要手術2)

手術治療：

Q 停用類固醇後眼壓會下降嗎？
A

多數情況下，停用或減量類固醇可使眼壓下降。但若長期使用導致小樑網組織發生不可逆改變（細胞外基質積聚），停藥後眼壓可能仍不改善，可能需要使用降眼壓藥物或手術。若因原發病難以停藥，需眼科與主治醫師協作管理。

Q 類固醇性白內障可以透過手術治療嗎？術後白內障會復發嗎？
A

手術本身可預期獲得與常規白內障手術同樣良好的效果。但若繼續使用類固醇，後發性白內障（PCO）的風險較高，術後需定期追蹤。PCO可透過Nd:YAG雷射後囊切開術處理。由於後囊可能脆弱，需注意術中避免後囊破裂的手術技巧。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

類固醇白內障的機制

Section titled “類固醇白內障的機制”

類固醇白內障的發病機制尚未完全明瞭，但已有數種機制被報導5)6)10)。

  • 席夫鹼中間體形成說：類固醇的C-20酮基與水晶體蛋白的親核基團之間形成席夫鹼。隨後C-21羥基發生海因斯重排，生成穩定的胺取代加合物。據稱該加合物僅在類固醇誘發的白內障中觀察到5)
  • 代謝異常與膜功能異常：水晶體上皮細胞的離子運輸障礙
  • 氧化損傷：自由基產生導致水晶體蛋白變性（晶狀體蛋白聚集）
  • 透過糖皮質激素受體的機制: 糖皮質激素受體影響超過5000個基因，導致細胞黏附分子異常10)
  • 蛋白質加合物的形成
  • 後囊部水晶體纖維細胞透明度降低和晶狀體蛋白聚集
  • 受損的水晶體赤道部細胞向後囊側遷移6)

後囊下白內障發生在視軸上，因此相對早期就會出現視功能障礙。混濁直徑超過1毫米就會影響視功能，超過2毫米時即使矯正視力良好，對比敏感度也會顯著下降，超過3毫米時視力也常下降。

類固醇青光眼的機制

Section titled “類固醇青光眼的機制”

糖皮質激素通過減少前房房水流出而升高眼壓。

  • 小樑網細胞外基質產生增加：類固醇抑制小樑網細胞外基質（如纖連蛋白、層粘連蛋白和膠原蛋白）的降解並促進其沉積。這導致小樑網網狀結構阻塞，房水流出受阻。
  • 肌纖蛋白（myocilin）誘導：肌纖蛋白是一種55 kDa的蛋白質，在小樑網細胞暴露於類固醇時被誘導，參與房水流出減少和類固醇誘導的眼壓升高2)。
  • 細胞骨架變化：肌動蛋白細胞骨架的重排引起房水流出通道的形態變化。

對類固醇的眼壓反應存在個體差異。在年輕患者、高眼壓患者或視神經損傷嚴重的患者中，可能需要手術11)。在類固醇反應者中，無論給藥途徑或持續時間如何，都需要定期監測眼壓12)。

感染風險增加的機制

Section titled “感染風險增加的機制”

糖皮質激素受體抑制細胞激素和趨化因子的轉錄，阻礙免疫細胞的遷移和活化。這降低對真菌、病毒和細菌的局部免疫力。特別是在類固醇引起的免疫抑制下，真菌感染更容易惡化7)。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

鼻用類固醇的眼部安全性

Section titled “鼻用類固醇的眼部安全性”

近年的系統性回顧顯示，鼻用類固醇與白內障風險和眼壓升高風險無顯著關聯9)。然而，即使是氟米龍和氯替潑諾等被認為「眼內移行性低」的類固醇，長期使用也存在眼壓升高和白內障的風險，需注意。

氟輕鬆醋酸酯緩釋植入劑

Section titled “氟輕鬆醋酸酯緩釋植入劑”

玻璃體內氟輕鬆醋酸酯緩釋裝置的研究正在進展，提示可能對葡萄膜炎的長期管理有用2)。但與全身性類固醇相比，局部副作用（眼壓升高、白內障）更易發生，需要個別化管理。

類固醇反應者的遺傳鑑定

Section titled “類固醇反應者的遺傳鑑定”

類固醇對眼壓的反應被認為是由遺傳決定的，相關基因如肌纖蛋白基因的鑑定正在進展中。未來，有望實現利用遺傳資訊預先識別類固醇性青光眼高風險個體的個人化醫療12)。

Q 我一直在使用類固醇，需要定期去眼科就診嗎？
A

是的，強烈建議定期進行眼科檢查。眼壓升高通常缺乏自覺症狀，白內障在早期也常無症狀。無論給藥途徑（全身、點眼、吸入），長期使用的患者每年至少需要進行1-2次眼科評估（眼壓、水晶體、視神經）。特別是在開始治療後2週至1個月時檢查眼壓非常重要。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”

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