跳转到内容
Lumic Lumic：眼科百科
白内障与前节

肾上腺皮质激素的眼科并发症

1. 什么是肾上腺皮质激素的眼科并发症？

Section titled “1. 什么是肾上腺皮质激素的眼科并发症？”

肾上腺皮质激素（糖皮质激素）是治疗自身免疫性疾病、炎症性眼病和术后炎症等多种疾病必不可少的药物。然而，长期或大剂量使用可能导致严重的眼部副作用。

最常见的药物性晶状体混浊是类固醇性白内障，一旦发生，可在相对较短时间内导致严重视力障碍。全身给药时常见，但长期吸入治疗或滴眼液也可能引发。接受类固醇治疗的患者需要定期进行眼科检查。

眼科中使用类固醇的主要疾病和情况如下。

  • 过敏/超敏反应：花粉症、春季卡他、过敏性结膜炎
  • 葡萄膜炎（前、后、全葡萄膜炎）：预防复发和抑制炎症
  • 巩膜炎/表层巩膜炎：自身免疫性炎症
  • 巨细胞动脉炎：为保护视力而紧急全身给药
  • 术后炎症管理：白内障术后或角膜移植术后
  • 疱疹性眼病：实质型角膜炎的消炎（与抗病毒药物联合使用）
  • 眼眶疾病：甲状腺眼病、眼眶炎性假瘤
Q 短期使用类固醇也会对眼睛产生影响吗？
A

短期使用很少引起眼部并发症，但眼压升高可能在开始治疗后约2周出现。白内障通常发生在长期使用后，但在类固醇反应者中，即使短期使用也可能导致眼压升高，因此无论使用时间长短，都建议定期测量眼压。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
与类固醇使用相关的各种类型的核性白内障
与类固醇使用相关的各种类型的核性白内障
Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.
a为右眼核后部和前皮质边界呈三角形混浊的局灶性核性白内障，b为左眼核后部大的三角形局灶性核性白内障，c为右眼全核性白内障，d为左眼核性和核周性白内障。这些对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的白内障。

自觉症状

Section titled “自觉症状”

后囊下白内障（类固醇白内障）：

  • 视力下降（混浊直径达3mm以上时视力下降明显）
  • 畏光、眩光（对光源敏感、刺眼）
  • 视力良好但对比敏感度显著下降
  • 即使在混浊较小时，也常自觉视功能受损

激素性青光眼：

  • 多数情况下无症状（即使眼压高也难以察觉）
  • 高眼压时可能出现眼沉重感、不适感、视物模糊
  • 视野缺损（进展时从周边部开始视野缺损）

混浊进展阶段

Section titled “混浊进展阶段”
分期表现
早期视轴上的后囊下出现淡点状混浊或空泡
进展期点状混浊融合成边界清晰、内部均匀的盘状后囊下混浊（直径2–3毫米）。可见蓝、绿、红色多色性颗粒。
进一步进展向前方皮质内扩展。需要时间才能越过边界线扩大。
晚期胚胎核部后向散射光强度增加 → 合并核性白内障

类固醇白内障通常被认为是后囊下白内障，但核性白内障的风险也很高，合并并不少见。PSC比其他类型白内障进展更快，三项大型研究表明PSC比核性或皮质性白内障进展更快3)。

类固醇青光眼的表现：

  • 开角（无房角异常）
  • 眼压升高（常超过30 mmHg）
  • 小梁网细胞外基质积聚
  • 长期病例可见视盘凹陷扩大及视网膜神经纤维层变薄
并发症典型混浊/表现早期自觉症状
类固醇性白内障后囊下盘状混浊（4级进展）眩光和畏光
类固醇性青光眼视盘凹陷扩大几乎无症状
Q 类固醇性白内障与年龄相关性白内障外观不同吗？
A

典型的类固醇性白内障表现为视轴上的后囊下盘状混浊，并伴有多彩色颗粒。年龄相关性白内障也可发生后囊下混浊，但如果在40岁之前发现后囊下白内障，应积极询问类固醇使用史。有时与葡萄膜炎并发性白内障的鉴别可能很困难。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

不同给药途径的风险

Section titled “不同给药途径的风险”

类固醇引起的眼科并发症风险因给药途径而异。全身给药风险最高，但局部长期使用也可能导致发病1)。

  • 全身给药（口服/静脉注射）：白内障和青光眼风险均最高。泼尼松龙等效剂量低于10mg/天时发病相对罕见。多见于一年以上的长期大剂量全身给药病例。
  • 类固醇滴眼液：风险低于全身给药，但长期使用可能导致后囊下白内障和眼压升高3)
  • 吸入性类固醇（哮喘治疗）：有后囊下白内障的风险8)
  • 鼻用类固醇：系统评价显示无显著的白内障或眼压升高风险9)
  • 玻璃体内注射曲安奈德：超过50%的病例出现眼压升高，其中1–2%需要手术干预2)

白内障的风险因素

Section titled “白内障的风险因素”

AAO白内障诊疗指南（Preferred Practice Pattern）明确指出全身性类固醇使用是后囊下白内障的风险因素，长期使用吸入或口服皮质类固醇的患者白内障发病风险较高3)。

  • 儿童比成人更容易发生类固醇性白内障
  • 因全身性疾病（胶原病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肾病综合征、肾移植后）长期全身用药的患者风险尤其高

青光眼的危险因素

Section titled “青光眼的危险因素”
  • 已有的原发性开角型青光眼
  • 既往使用类固醇导致眼压升高的病史（类固醇反应者）
  • 1型糖尿病
  • 儿童和老年人（反应性高）
  • 使用时间超过3个月的长期使用2)

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

白内障的诊断

Section titled “白内障的诊断”

使用裂隙灯显微镜观察晶状体是基本方法。

  • 观察要点：后囊下是否存在碟状混浊和多色性颗粒，以及混浊的直径（≥2mm表示视功能受损）。
  • 彻照法：易于确认后囊下混浊和空泡
  • 视功能评估：即使矫正视力良好，对比敏感度也可能显著下降，有时需早期手术
  • LOCS III分类：按核（NO/NC）、皮质（C）、后囊下（PSC）四个类别评估混浊。PSC通过彻照法评估后囊下混浊程度4)

诊断中最重要的是详细询问类固醇使用史，包括给药途径（全身、滴眼、吸入、鼻喷）、剂量和用药时间。葡萄膜炎患者使用类固醇时，可能与葡萄膜炎引起的并发性白内障难以鉴别。放射线暴露史和眼外伤史也应作为后囊下白内障的危险因素加以确认3)。

青光眼的诊断

Section titled “青光眼的诊断”
Q 什么是对比敏感度？它与视力有何不同？
A

视力测量的是高对比度（清晰的黑白指标）的分辨能力，而对比敏感度是分辨微弱明暗差异的能力。在后囊下白内障中，即使视力相对较好，对比敏感度也常常显著下降，导致日常生活（如在昏暗环境中行走或驾驶）出现障碍。如果对比敏感度显著降低，即使视力良好，也可能需要手术。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

类固醇性白内障的治疗

Section titled “类固醇性白内障的治疗”

保守治疗：

  • 白内障的药物治疗缺乏有效性的充分证据，不推荐使用3)
  • 对于小的中央混浊，使用散瞳药可暂时改善视力，但需注意眩光加重
  • 考虑将类固醇减量或停用至最小有效剂量（需与原发病的管理相平衡）

手术适应证：

  • 当后囊下混浊直径达到2mm或以上且存在视功能损害时，通常需要手术。
  • 如果对比敏感度显著下降，即使视力良好也应考虑手术。
  • 由于PSC进展迅速，常需早期手术。

手术方法：

  • 以超声乳化吸除术（phacoemulsification）+ IOL植入为主。
  • 术中注意事项（重要）：后囊下混浊眼的后囊可能脆弱，需注意避免后囊破裂。
  • 对于以葡萄膜炎为基础疾病的病例，在相对稳定期继续口服类固醇的同时进行手术。植入人工晶体没有问题。
  • 如果可能需要进行继发性青光眼的滤过手术，应保留上方结膜，通过角膜切口进行手术。

术后管理：

  • 控制原发病（如葡萄膜炎等）的炎症很重要。
  • 在持续使用类固醇期间，后发性白内障（PCO）的风险也很高。

类固醇性青光眼的治疗

Section titled “类固醇性青光眼的治疗”

首选：减少或停用类固醇

  • 如有可能，优先减少或停用类固醇。但原发病的管理可能使减量困难。
  • 组织变化可能不可逆，因此早期处理很重要。

降眼压治疗（参照原发性开角型青光眼）：

  • 按顺序使用：前列腺素类似物、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂（滴眼液或口服）、α2受体激动剂。
  • 如果滴眼液或口服药物无法控制眼压，可能需要手术2)

手术治疗：

Q 停用类固醇后眼压会下降吗？
A

多数情况下，停用或减量类固醇可使眼压下降。但若长期使用导致小梁网组织发生不可逆改变（细胞外基质积聚），停药后眼压可能仍不改善，可能需要使用降眼压药物或手术。若因原发病难以停药，需眼科与主治医生协作管理。

Q 类固醇性白内障可以通过手术治疗吗？术后白内障会复发吗？
A

手术本身可预期获得与常规白内障手术同样良好的效果。但若继续使用类固醇，后发性白内障（PCO）的风险较高，术后需定期随访。PCO可通过Nd:YAG激光后囊切开术处理。由于后囊可能脆弱，需注意术中避免后囊破裂的手术技巧。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

类固醇性白内障的机制

Section titled “类固醇性白内障的机制”

类固醇性白内障的发病机制尚未完全阐明，但已有多种机制被报道5)6)10)。

  • 席夫碱中间体形成学说：类固醇的C-20酮基与晶状体蛋白的亲核基团之间形成席夫碱。随后C-21羟基发生海因斯重排，生成稳定的胺取代加合物。据称该加合物仅在类固醇诱导的白内障中观察到5)
  • 代谢异常与膜功能异常：晶状体上皮细胞的离子转运障碍
  • 氧化损伤：自由基产生导致晶状体蛋白变性（晶状体蛋白聚集）
  • 通过糖皮质激素受体的机制: 糖皮质激素受体影响超过5000个基因，导致细胞黏附分子异常10)
  • 蛋白质加合物的形成
  • 后囊部晶状体纤维细胞透明度降低和晶状体蛋白聚集
  • 受损的晶状体赤道部细胞向后囊侧迁移6)

后囊下白内障发生在视轴上，因此相对早期就会出现视功能损害。混浊直径超过1毫米就会影响视功能，超过2毫米时即使矫正视力良好，对比敏感度也会显著下降，超过3毫米时视力也常下降。

类固醇青光眼的机制

Section titled “类固醇青光眼的机制”

糖皮质激素通过减少前房房水流出来升高眼压。

  • 小梁网细胞外基质产生增加：类固醇抑制小梁网细胞外基质（如纤连蛋白、层粘连蛋白和胶原蛋白）的降解并促进其沉积。这导致小梁网网状结构阻塞，房水流出受阻。
  • 肌纤蛋白（myocilin）诱导：肌纤蛋白是一种55 kDa的蛋白质，在小梁网细胞暴露于类固醇时被诱导，参与房水流出减少和类固醇诱导的眼压升高2)。
  • 细胞骨架变化：肌动蛋白细胞骨架的重排引起房水流出通道的形态变化。

对类固醇的眼压反应存在个体差异。在年轻患者、高眼压患者或视神经损伤严重的患者中，可能需要手术11)。在类固醇反应者中，无论给药途径或持续时间如何，都需要定期监测眼压12)。

感染风险增加的机制

Section titled “感染风险增加的机制”

糖皮质激素受体抑制细胞因子和趋化因子的转录，阻碍免疫细胞的迁移和活化。这降低了对真菌、病毒和细菌的局部免疫力。特别是在类固醇引起的免疫抑制下，真菌感染更容易恶化7)。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

鼻用类固醇的眼部安全性

Section titled “鼻用类固醇的眼部安全性”

近年来的系统评价显示，鼻用类固醇与白内障风险和眼压升高风险无显著关联9)。然而，即使是氟米龙和氯替泼诺等被认为“眼内移行性低”的类固醇，长期使用也存在眼压升高和白内障的风险，需引起注意。

氟轻松醋酸酯缓释植入剂

Section titled “氟轻松醋酸酯缓释植入剂”

玻璃体内氟轻松醋酸酯缓释装置的研究正在推进，提示可能对葡萄膜炎的长期管理有用2)。但与全身性类固醇相比，局部副作用（眼压升高、白内障）更易发生，需要个体化管理。

类固醇反应者的遗传鉴定

Section titled “类固醇反应者的遗传鉴定”

类固醇对眼压的反应被认为是由遗传决定的，相关基因如肌纤蛋白基因的鉴定正在取得进展。未来，有望实现利用遗传信息预先识别类固醇性青光眼高风险个体的个性化医疗12)。

Q 我一直在使用类固醇，需要定期去眼科就诊吗？
A

是的，强烈建议定期进行眼科检查。眼压升高通常缺乏自觉症状，白内障在早期也常无症状。无论给药途径（全身、滴眼、吸入），长期使用的患者每年至少需要进行1-2次眼科评估（眼压、晶状体、视神经）。特别是在开始治疗后2周至1个月时检查眼压非常重要。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

  1. McGhee CNJ, Dean S, Danesh-Meyer H. Locally administered ocular corticosteroids: benefits and risks. Drug Saf. 2002;25(1):33-55. PMID: 11820911. doi:10.2165/00002018-200225010-00004.

  2. Okoye O, Okonkwo O. Inflammatory glaucoma. Community Eye Health. 2019;32(106):S1-S4.

  3. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.

  4. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III. Arch Ophthalmol. 1993;111(6):831-836. PMID: 8512486. doi:10.1001/archopht.1993.01090060119035.

  5. Urban RC Jr, Cotlier E. Corticosteroid-induced cataracts. Surv Ophthalmol. 1986;31(2):102-110. PMID: 3541262. doi:10.1016/0039-6257(86)90077-9.

  6. Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75. PMID: 11952401. doi:10.1111/j.1444-0938.2002.tb03011.x.

  7. Carnahan MC, Goldstein DA. Ocular complications of topical, peri-ocular, and systemic corticosteroids. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(6):478-483. PMID: 11141645.

  8. Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts. N Engl J Med. 1997;337(1):8-14. PMID: 9203425. doi:10.1056/NEJM199707033370102.

  9. Valenzuela CV, Liu JC, Vila PM, et al. Intranasal corticosteroids do not lead to ocular changes: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2019;129(1):6-12. PMID: 30229924. PMCID: PMC6320292. doi:10.1002/lary.27209.

  10. James ER. The etiology of steroid cataract. J Ocul Pharmacol Ther. 2007;23(5):403-420. PMID: 17900234. doi:10.1089/jop.2006.0067.

  11. Sihota R, Konkal VL, Dada T, Agarwal HC, Singh R. Prospective, long-term evaluation of steroid-induced glaucoma. Eye (Lond). 2008;22(1):26-30. PMID: 16823461. doi:10.1038/sj.eye.6702474.

  12. Phulke S, Kaushik S, Kaur S, Pandav SS. Steroid-induced glaucoma: an avoidable irreversible blindness. J Curr Glaucoma Pract. 2017;11(2):67-72. PMID: 28924342. PMCID: PMC5577123. doi:10.5005/jp-journals-10028-1226.

  13. Japanese Steroid-Induced Glaucoma Multicenter Study Group. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.e1. doi:10.1016/j.ajo.2010.11.028.

复制全文后，可以粘贴到你常用的 AI 助手中提问。