A ceratopatia cristalina infecciosa (CCI) foi relatada pela primeira vez como um caso de colonização bacteriana não inflamatória em enxerto de córnea após transplante penetrante, e desde então sua importância clínica foi reconhecida 2). Caracteriza-se clinicamente pelo aparecimento de opacidades cristalinas finas e ramificadas no estroma corneano, com reação inflamatória periférica escassa 1).
A CCI ocorre mais frequentemente sob terapia imunossupressora tópica (colírios de esteroides) após transplante de córnea3). Apresenta aspecto de flocos de neve ou cristais de gelo, e é mais comum próximo a suturas ou feridas cirúrgicas no estroma corneano3). Com o aumento dos transplantes penetrantes de córnea, o número de casos de CCI também aumentou 2).
A CCI é mais comum em adultos e geralmente unilateral 2). Não há predileção por sexo ou raça 2). A bactéria mais frequente é Streptococcus mitis (grupo viridans), mas também há relatos de bactérias Gram-negativas, fungos e Acanthamoeba 1).
Zeba Khanam, Gaganjeet Singh Gujral, Shariq Wadood Khan Infectious crystalline keratitis induced by Citrobacter 2021 May 17 GMS Ophthalmol Cases. 2021 May 17; 11:Doc09 Figure 1. PMCID: PMC8167372. License: CC BY.
Opacidades acinzentadas ramificadas em forma de agulha se espalham no estroma do enxerto corneano, com reação inflamatória escassa. Os infiltrados cristalinos que percorrem o enxerto representam o estágio inicial da ceratopatia cristalina infecciosa.
A CCI pode ser assintomática 1). Quando sintomática, geralmente causa leve diminuição da acuidade visual3). Pode haver fotofobia ou dor, mas são leves em comparação com outras ceratites infecciosas 1). Sob imunossupressão, a inflamação local é suprimida, resultando em sintomas subjetivos mínimos e possível atraso no diagnóstico 3).
O exame com lâmpada de fenda revela opacidades cristalinas ramificadas, em forma de agulha ou de samambaia no estroma corneano1)2). As opacidades geralmente se distribuem no estroma anterior a médio 2). A injeção conjuntival e a inflamação da câmara anterior são leves ou ausentes, o que é um importante ponto de diferenciação de outras ceratites infecciosas 1).
Edema corneano ou defeito epitelial estão ausentes ou são mínimos. Geralmente não se observa hipópio. Em olhos transplantados, as lesões tendem a ocorrer na junção enxerto-hospedeiro e ao redor das suturas 3).
Mesmo sem imunossupressão, a ICK pode ocorrer em doenças da córnea neurotrófica (após ceratite herpética, desnervação após cirurgia da córnea, uso prolongado de anestésicos tópicos) 1). O estado neurotrófico retarda a cicatrização de feridas da córnea e fornece uma oportunidade para a colonização inicial de patógenos 1).
A maioria das bactérias causadoras de ICK forma biofilme 1). O biofilme inibe a penetração de antibióticos e é a principal causa de resistência ao tratamento 1). A Concentração Inibitória Mínima (CIM) de estreptococos cultivados de ICK tende a ser maior do que ao tratar a mesma espécie bacteriana em outras situações, sugerindo a influência do biofilme 1).
QO que é biofilme?
A
O biofilme é uma camada protetora composta por uma matriz de polissacarídeos produzida por bactérias. As bactérias envoltas no biofilme são protegidas de antibióticos e células imunes. Na ICK, o biofilme se forma no estroma corneano, de modo que os colírios antibióticos tópicos não atingem concentração suficiente, tornando o tratamento difícil.
O diagnóstico da ICK baseia-se em achados clínicos característicos. A opacidade cristalina ramificada e a ausência de inflamação são a chave para o diagnóstico1)2).
A cultura de raspado corneano deve ser realizada, mas o raspado superficial frequentemente não atinge as bactérias causadoras profundas, resultando em resultados negativos1)2). Para aumentar a taxa de positividade da cultura, a biópsia corneana é útil2). A biópsia é colhida da borda do infiltrado3).
A microscopia confocal pode visualizar estruturas aciculares hiper-refletivas no estroma, confirmando a presença de ceratopatia cristalina, mas é insuficiente para identificar o patógeno específico1).
A OCT de segmento anterior (AS-OCT) é útil para avaliar a profundidade e extensão da opacidade, e também auxilia no diagnóstico diferencial2). A AS-OCT pode avaliar o padrão de distribuição de lesões hiper-refletivas limitadas ao subepitélio e estroma anterior2).
Diagnóstico Diferencial da ICK
Ceratopatia por paraproteinemia: Bilateral e progressiva. Causada por deposição de cadeias leves de imunoglobulinas na córnea. Exame de sangue mostra proteína M2).
Distrofia corneana: Verificar histórico familiar. Ocorre frequentemente em jovens.
Deposição cristalina medicamentosa: Verificar histórico de uso de medicamentos tópicos como fluoroquinolonas.
Cistinose: Doença metabólica sistêmica que afeta principalmente crianças.
Gota: Doença sistêmica com aumento do ácido úrico.
Pontos de Diagnóstico
Ausência de inflamação: Quase nenhuma hiperemia ou inflamação na câmara anterior é a característica mais marcante da ICK.
Histórico do paciente: Histórico de transplante de córnea, uso de esteroides ou ceratite herpética prévia podem ser pistas diagnósticas2).
Se bilateral: ICK geralmente é unilateral; se bilateral, considere causas não infecciosas como ceratopatia associada à paraproteinemia2).
Limitações da cultura: Raspado de superfície frequentemente negativo. Considere biópsia de córnea1).
QComo diferenciar ICK de ceratopatia associada à paraproteinemia?
A
ICK geralmente é unilateral com histórico de transplante de córnea ou uso de esteroides. A ceratopatia associada à paraproteinemia é bilateral progressiva e frequentemente sem histórico ocular prévio. A avaliação da profundidade do depósito com AS-OCT e exames de sangue (cadeias leves livres, proteína M) são úteis na diferenciação. Mesmo com aparência típica de ICK, se não houver fatores de risco oculares ou for bilateral, causas não infecciosas devem ser ativamente investigadas.
O tratamento inicial são colírios antibióticos de amplo espectro em alta concentração. Além de cefazolina (50 mg/mL) ou vancomicina para cobrir bactérias Gram-positivas, fluoroquinolonas (como moxifloxacino) são administradas com frequência4). Uma vez identificado o organismo causador, a terapia é ajustada com base na sensibilidade3).
A interrupção ou redução da terapia imunossupressora é um componente importante do tratamento3). A redução dos colírios de esteroides pode fazer com que a reação inflamatória contida no biofilme se manifeste, piorando temporariamente os sintomas3).
Em casos refratários à terapia tópica, a injeção intraestromal de antibiótico é uma opção eficaz1). Há relato de tratamento de ICK por Streptococcus mitis/parasanguinis com injeção intraestromal de cefuroxima1), e sucesso com duas injeções intraestromais de cefuroxima (1 mg/0,1 mL) e moxifloxacino (0,5 mg/0,1 mL) em paciente com GVHD sem necessidade de PK terapêutica1).
A injeção intraestromal tem a vantagem de entregar antibiótico em alta concentração diretamente na profundidade onde os patógenos estão, superando a barreira do biofilme. A injeção é feita em padrão circular ao redor dos depósitos cristalinos, e recomenda-se afastar a marca da agulha do eixo visual. 1)
Se não houver resposta aos antibióticos ou houver cicatriz corneal grave, pode ser necessária ceratoplastia penetrante (PK) terapêutica2)3).
QA injeção intrastromal de antibióticos é segura?
A
Como a injeção intrastromal utiliza medicamentos em concentração semelhante à usada na injeção intracameral durante a cirurgia de catarata, o risco de toxicidade endotelial é considerado baixo. É importante limitar o volume injetado para prevenir o descolamento da membrana de Descemet e posicionar a marca da agulha fora do eixo visual. Foi relatado que nenhuma disfunção endotelial ou outros sinais de toxicidade corneana foram observados durante mais de 2 anos de acompanhamento.
O mecanismo de início da ICK começa com a entrada de microrganismos no estroma corneano através de defeitos epiteliais 1). Os microrganismos proliferam utilizando os espaços entre as lamelas do estroma e os espaços entre os corpos celulares dos ceratócitos 1).
Em estados de imunossupressão, a reação inflamatória e a infiltração de células imunes são suprimidas. Como o edema e as alterações purulentas normalmente vistas na ceratite infecciosa não ocorrem, forma-se uma aparência cristalina 1). Essa aparência característica surge apenas devido à imunossupressão 1).
A formação de biofilme é o cerne da fisiopatologia da ICK1). As bactérias causadoras são protegidas dentro do biofilme, e a concentração inibitória mínima dos antibióticos tópicos aumenta para mais de 4 vezes o normal 1). Como o biofilme está localizado no estroma profundo, a penetração do medicamento a partir da superfície torna-se insuficiente, resultando em resistência ao tratamento.
O uso prolongado de colírios de esteroides aumenta o risco de ICK3). Além da imunossupressão local, a inibição da síntese de colágeno pelos corticosteroides pode contribuir para o enfraquecimento da córnea3). O uso de colírios de esteroides também é citado como fator de risco comum para ceratite fúngica4).
QPor que há pouca reação inflamatória na ICK?
A
A maioria dos pacientes que desenvolvem ICK está em uso de colírios de esteroides pós-transplante de córnea ou terapia imunossupressora sistêmica. Essa imunossupressão suprime a infiltração de células inflamatórias e a reação inflamatória. Além disso, o biofilme impede o acesso das células imunes. Como resultado, as alterações purulentas e o edema normalmente vistos na ceratite infecciosa não ocorrem, formando-se uma opacidade cristalina característica.
A injeção intrastromal de antibióticos tem atraído atenção como uma nova estratégia terapêutica para ICK1). Em comparação com colírios tópicos, ela pode entregar alta concentração do medicamento diretamente aos patógenos profundos cobertos por biofilme 1). No entanto, diretrizes sobre seleção de medicamentos, concentração e volume de injeção ainda não foram estabelecidas, sendo necessários ensaios clínicos futuros 1).
A ceratopatia associada à paraproteinemia pode se manifestar precocemente como depósitos cristalinos unilaterais e subepiteliais semelhantes à ceratopatia cristalina idiopática (CCI). Em ceratopatias cristalinas sem histórico de imunossupressão, recomenda-se monitorar a progressão para bilateralidade e realizar triagem de proteína M no sangue. 2)
Foi relatado que a avaliação da profundidade e distribuição dos depósitos corneanos por AS-OCT é útil no diagnóstico diferencial 2). A construção de uma abordagem sistemática combinando achados clínicos, AS-OCT e exames de sangue para diferenciar CCI de ceratopatias cristalinas não infecciosas (como a associada à paraproteinemia) é um desafio futuro 2).
No diagnóstico microbiológico da ceratite infecciosa, a identificação rápida por PCR de raspados corneanos está sendo implementada na prática 4). Em condições com muitos resultados de cultura negativos, como na CCI, a introdução de técnicas de biologia molecular pode contribuir para melhorar a precisão diagnóstica.
Martinez-Velazquez L, Ma KK, Patel NS, Luo ZK. Successful Management of Infectious Crystalline Keratopathy with Intrastromal Antibiotic Injections. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:5830617.
Aramburu-González A, López-Plandolit Antolin S, Márquez-Navarro JA. Paraproteinaemic keratopathy simulating a crystalline keratopathy. BMC Ophthalmol. 2024;24:263.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
