Инфекционная кристаллическая кератопатия (ИКК) была впервые описана как случай невоспалительной бактериальной колонизации в роговичном трансплантате после сквозной кератопластики, после чего была признана ее клиническая значимость2). Клинически характеризуется появлением тонких ветвящихся кристаллоподобных помутнений в строме роговицы со скудной воспалительной реакцией вокруг1).
ИКК чаще всего развивается на фоне местной иммуносупрессивной терапии (стероидные капли) после пересадки роговицы3). Имеет вид снежинок или ледяных кристаллов и возникает преимущественно вблизи швов или операционных разрезов в строме роговицы3). С увеличением числа сквозных кератопластик количество случаев ИКК также возросло2).
Заболевание чаще встречается у взрослых и обычно одностороннее2). Половой или расовой предрасположенности не выявлено2). Наиболее частым возбудителем является Streptococcus mitis (стрептококки группы viridans), но также сообщалось о грамотрицательных бактериях, грибах и акантамебе1).
Изображение инфекционной кристаллической кератопатии
Zeba Khanam, Gaganjeet Singh Gujral, Shariq Wadood Khan Infectious crystalline keratitis induced by Citrobacter 2021 May 17 GMS Ophthalmol Cases. 2021 May 17; 11:Doc09 Figure 1. PMCID: PMC8167372. License: CC BY.
В строме роговичного трансплантата распространяются игольчатые ветвящиеся серовато-белые помутнения со скудной воспалительной реакцией. Кристаллический инфильтрат, проходящий через трансплантат, представляет собой раннюю стадию инфекционной кристаллической кератопатии.
ИКК может протекать бессимптомно1). При наличии симптомов чаще всего наблюдается легкое снижение зрения3). Могут также возникать светобоязнь и боль, но они менее выражены по сравнению с другими инфекционными кератитами1). При иммуносупрессии местное воспаление подавлено, поэтому диагноз может быть поставлен с задержкой из-за отсутствия субъективных симптомов3).
При биомикроскопии с щелевой лампой выявляются ветвящиеся, игольчатые, папоротникообразные кристаллические помутнения в строме роговицы1)2). Помутнения часто локализуются в передней и средней строме2). Конъюнктивальная инъекция и воспаление передней камеры слабо выражены или отсутствуют, что является важным отличительным признаком ИКК от других инфекционных кератитов1).
Отек роговицы и дефекты эпителия отсутствуют или минимальны. Гипопион обычно не наблюдается. В глазах после трансплантации роговицы поражения чаще возникают в области соединения трансплантата и реципиента и вокруг швов3).
Развитие ИКК включает проникновение микроорганизмов через дефект эпителия и отсутствие воспалительной реакции из-за иммуносупрессии1).
Факторы риска
Подробности
После ПК + стероиды
Наиболее типичная ситуация возникновения3)
Системная иммуносупрессия
РТПХ, синдром Стивенса-Джонсона1)
Нейротрофическая роговица
После герпеса, денервация после ПК, после LASIK1)
Даже без иммуносупрессии ИКК может развиться при нейротрофических заболеваниях роговицы (после герпетического кератита, денервации после хирургии роговицы, длительного использования анестезирующих глазных капель)1). Нейротрофическое состояние замедляет заживление ран роговицы и предоставляет возможность для начальной колонизации патогенами1).
Большинство бактерий, вызывающих ИКК, образуют биопленку1). Биопленка препятствует проникновению антибиотиков и является основной причиной устойчивости к лечению1). Минимальные ингибирующие концентрации стрептококков, выделенных из ИКК, как правило, выше, чем при лечении того же вида в других ситуациях, что указывает на влияние биопленки1).
QЧто такое биопленка?
A
Биопленка представляет собой защитную мембрану, состоящую из полисахаридного матрикса, вырабатываемого бактериями. Бактерии, заключенные в биопленку, защищены от антибиотиков и иммунных клеток. При инфекционной кристаллической кератопатии (ИКК) биопленка образуется в строме роговицы, поэтому только местные антибиотики в виде глазных капель не обеспечивают достаточной концентрации препарата, что затрудняет лечение.
Диагноз ИКК основывается на характерных клинических признаках. Ветвящиеся кристаллоподобные помутнения и отсутствие воспалительной реакции являются ключом к диагностике1)2).
Соскоб роговицы для посева следует проводить, но поверхностный соскоб часто не достигает глубоких бактерий и дает отрицательные результаты1)2). Для повышения частоты положительных посевов полезна биопсия роговицы2). Биопсия роговицы берется с края инфильтрата3).
Конфокальная микроскопия позволяет визуализировать гиперрефлективные игольчатые структуры в строме, подтверждая наличие кристаллической кератопатии, но недостаточна для идентификации конкретного возбудителя1).
Оптическая когерентная томография переднего сегмента (ОКТ-ПС) полезна для оценки глубины и протяженности помутнения, а также помогает в дифференциальной диагностике2). ОКТ-ПС позволяет оценить характер распределения гиперрефлективных очагов, ограниченных эпителием и передней стромой2).
Дифференциальная диагностика ИКК
Парапротеинемическая кератопатия: двусторонняя и прогрессирующая. Отложения легких цепей иммуноглобулинов в роговице. Подтвердить наличием М-протеина в крови2).
Дистрофия роговицы: проверить семейный анамнез. Часто возникает в молодом возрасте.
Лекарственные кристаллические отложения: проверить анамнез местного применения препаратов, таких как фторхинолоны.
Цистиноз: системное метаболическое заболевание, часто встречающееся у детей.
Подагра: системное заболевание с повышением уровня мочевой кислоты.
Ключевые моменты диагностики
Отсутствие воспаления: почти полное отсутствие гиперемии и воспаления передней камеры является главной особенностью ИКК.
Анамнез: трансплантация роговицы, применение стероидов, герпетический кератит в анамнезе являются диагностическими подсказками2).
При двустороннем поражении: ИКК обычно односторонний; при двустороннем течении следует рассматривать неинфекционные причины, такие как парапротеинемическая кератопатия2).
Ограничения посева: поверхностный соскоб часто отрицателен. Следует рассмотреть биопсию роговицы1).
QКак дифференцировать ИКК и парапротеинемическую кератопатию?
A
ИКК обычно односторонний, с трансплантацией роговицы или применением стероидов в анамнезе. Парапротеинемическая кератопатия двусторонняя, прогрессирующая, часто без офтальмологического анамнеза. Оценка глубины отложений с помощью АС-ОКТ и анализы крови (свободные легкие цепи, М-протеин) полезны для дифференциации. Даже при типичном внешнем виде ИКК при отсутствии офтальмологических факторов риска или двустороннем поражении необходимо активно искать неинфекционную причину.
Начальное лечение — высококонцентрированные антибактериальные глазные капли широкого спектра действия. В дополнение к цефазолину (50 мг/мл) или ванкомицину для покрытия грамположительных бактерий применяют фторхинолоны (моксифлоксацин и др.) в частых инстилляциях4). После идентификации возбудителя лечение корректируют на основе чувствительности3).
Отмена или снижение иммуносупрессивной терапии является важным компонентом лечения3). Снижение дозы стероидных капель может выявить воспалительную реакцию, заключенную в биопленке, что временно ухудшает симптомы3).
В случаях, резистентных к местной терапии, эффективным вариантом является интрастромальное введение антибиотиков1). Сообщалось о лечении ИКК, вызванного Streptococcus mitis/parasanguinis, интрастромальной инъекцией цефуроксима1), и две интрастромальные инъекции цефуроксима (1 мг/0,1 мл) и моксифлоксацина (0,5 мг/0,1 мл) успешно вылечили ИКК у пациента с РТПХ без терапевтической кератопластики1).
Интрастромальная инъекция позволяет доставлять антибиотик в высокой концентрации непосредственно в глубокие слои, где находятся возбудители, преодолевая барьер биопленки. Инъекцию проводят по круговой схеме вокруг кристаллических отложений, при этом места проколов иглой следует располагать вдали от зрительной оси. 1)
При отсутствии ответа на антибиотикотерапию или наличии тяжелых рубцов роговицы может потребоваться терапевтическая сквозная кератопластика (ПК)2)3).
QБезопасна ли интрастромальная инъекция антибиотиков?
A
При интрастромальных инъекциях используются концентрации препаратов, аналогичные тем, что применяются при интракамеральных инъекциях во время операции по удалению катаракты, поэтому риск эндотелиальной токсичности считается низким. Важно ограничить объем инъекции для предотвращения отслойки десцеметовой мембраны и располагать след от иглы вне зрительной оси. При наблюдении в течение более двух лет не было зарегистрировано признаков эндотелиальной дисфункции или другой токсичности роговицы.
Патогенез ИКК начинается с проникновения микроорганизмов в строму роговицы через дефект эпителия 1). Микроорганизмы размножаются, используя ламеллярные промежутки стромы и пространства между телами кератоцитов 1).
В состоянии иммуносупрессии воспалительная реакция и инфильтрация иммунными клетками подавлены. Поскольку отек и гнойные изменения, наблюдаемые при типичном инфекционном кератите, не возникают, формируется кристаллический вид 1). Этот характерный внешний вид появляется только из-за иммуносупрессии 1).
Образование биопленки является основой патологии ИКК 1). Возбудители защищены внутри биопленки, и минимальная подавляющая концентрация местных антибиотиков повышается в четыре или более раз по сравнению с нормой 1). Поскольку биопленка расположена глубоко в строме, проникновение препарата с поверхности недостаточно, что приводит к резистентности к лечению.
Длительное применение стероидных глазных капель повышает риск ИКК 3). Помимо местной иммуносупрессии, ингибирование синтеза коллагена кортикостероидами может способствовать ослаблению роговицы 3). Стероидные капли также являются общим фактором риска грибкового кератита 4).
QПочему при ИКК воспалительная реакция слабая?
A
Большинство пациентов, у которых развивается ИКК, получают стероидные глазные капли после трансплантации роговицы или системную иммуносупрессивную терапию. Эта иммуносупрессия подавляет инфильтрацию воспалительных клеток и воспалительную реакцию. Кроме того, биопленка препятствует приближению иммунных клеток. В результате гнойные изменения и отек, наблюдаемые при типичном инфекционном кератите, не возникают, и формируется характерное кристаллическое помутнение.
Интрастромальная инъекция антибиотиков привлекает внимание как новая стратегия лечения ИКК 1). По сравнению с местными каплями, она позволяет доставлять высокие концентрации препарата непосредственно к глубоко расположенным возбудителям, покрытым биопленкой 1). Однако рекомендации по выбору препарата, концентрации и объему инъекции еще не установлены, и необходимы будущие клинические испытания 1).
Парапротеинемическая кератопатия может на ранней стадии проявляться в виде односторонних субэпителиальных кристаллических отложений, сходных с ICK. При кристаллической кератопатии без иммуносупрессии в анамнезе рекомендуется наблюдать за двусторонним прогрессированием и проводить скрининг М-протеина с помощью анализа крови. 2)
Сообщается, что оценка глубины и распределения роговичных отложений с помощью AS-OCT полезна для дифференциальной диагностики 2). Создание систематического подхода, сочетающего клинические данные, AS-OCT и анализы крови для дифференциации ICK и неинфекционной кристаллической кератопатии (например, парапротеинемической кератопатии), является задачей на будущее 2).
В микробиологической диагностике инфекционного кератита быстрая идентификация методом ПЦР соскобов роговицы внедряется в практику 4). При таких состояниях, как ICK, где много случаев с отрицательными культурами, внедрение методов молекулярной биологии может способствовать повышению точности диагностики.
Martinez-Velazquez L, Ma KK, Patel NS, Luo ZK. Successful Management of Infectious Crystalline Keratopathy with Intrastromal Antibiotic Injections. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:5830617.
Aramburu-González A, López-Plandolit Antolin S, Márquez-Navarro JA. Paraproteinaemic keratopathy simulating a crystalline keratopathy. BMC Ophthalmol. 2024;24:263.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
