Экструзия интракорнеального кольцевого сегмента (ICRS) — возможное осложнение после имплантации ICRS. Она характеризуется прогрессирующим истончением стромы роговицы и разрывом эпителия, приводящим к выпячиванию кольца на поверхность роговицы.
Экструзия ICRS является наиболее частой причиной удаления кольца, составляя 48,2% всех случаев удаления. Среднее время возникновения — около 10 лет, но может произойти в любое время от 1 месяца до 20 лет после имплантации.
Перед экструзией ICRS часто наблюдаются миграция кольца или расплавление роговицы. Она проявляется ощущением инородного тела, светобоязнью и дефектом эпителия; после удаления кольца признаки исчезают.
Ощущение инородного тела является наиболее частым симптомом. Может сопровождаться светобоязнью, слезотечением и зудом. Может отмечаться предшествующее растирание глаз или травма.
Диагностическими признаками являются следующие три: наличие участка истончения стромы; наличие дефекта эпителия; наличие выпячивания кольца (иногда линейное обнажение кольца без выпячивания).
Предшествующий кератомаляция, миграция кольца или передний стромальный некроз являются признаками неизбежной экструзии. Дефект эпителия исчезает после удаления, но не только при прекращении ношения контактных линз. Он проявляется точечным, дугообразным или линейным окрашиванием. Может возникать неоваскуляризация тоннеля с поверхностной неоваскуляризацией роговицы.
Экструзия ICRS происходит по двум механизмам: миграция кольца и кератомаляция.
| Факторы риска | Подробности |
|---|---|
| Миграция кольца | ICRS слишком широк для тонкой роговицы, тоннель слишком мелкий или узкий |
| Кератомаляция | Размещение кольца рядом с разрезом, воспаление из-за инфекции, травмы или расслоения стромы |
| Одновременная CXL | Эксцентричный конус + кератоконус 3 степени увеличивают риск миграции и маляции |
Узкие каналы ICRS (6,6 мм × 7,6 мм) более склонны к миграции кольца с эпителиальной пробкой и помутнением тоннеля по сравнению с широкими тоннелями (6,7 мм × 8,2 мм).
Общие осложнения ICRS включают инфекцию, снижение зрения, интраоперационную перфорацию, послеоперационную экструзию/миграцию сегмента, дефект эпителия, рубец роговицы, кератомаляцию 1). Интраламеллярные отложения в тоннеле наблюдаются до 74% случаев, но мало влияют на зрительную функцию 1).
Существует три основных профилактических меры. Первая: соблюдение «правила пахиметрии» — толщина кольца должна быть менее половины толщины роговицы в месте имплантации. Вторая: точное создание туннеля глубиной 80% с помощью фемтосекундного лазера. Третья: размещение кончика кольца вдали от разреза. После операции также важно раннее подтверждение стабильности положения кольца с помощью CAS-OCT.
Диагноз экспульсии ICRS ставится на основании клинических данных. Критериями подтверждения являются наличие стромального истончения, выпячивания кольца через дефект эпителия и исчезновение симптомов после эксплантации.
Щелевая биомикроскопия для выявления стромального истончения, выпячивания кольца и дефекта эпителия. Флуоресцеиновое окрашивание для подтверждения дефекта эпителия. Кератотопография для определения нестабильного положения кольца.
CAS-OCT (ОКТ переднего сегмента) полезен для оценки риска экспульсии. Проводится на первой неделе и первом месяце после имплантации ICRS. Случаи со средним процентом глубины менее 60% или глубиной туннеля менее 70% считаются высокорисковыми.
Передний стромальный некроз является предшествующим признаком, возникающим примерно за год до экспульсии. Он сопровождается стромальным истончением и обнажением кольца, с окрашиванием после дебридмента тампоном. Вокруг туннеля может появиться воспалительное гало. Стромальная инфильтрация указывает на возможную инфекцию.
Эксплантация является радикальным лечением экспульсии ICRS. Показания включают экспульсию, снижение или колебание качества зрения, расплавление роговицы, инфекционный кератит, непереносимость контактных линз и перфорацию роговицы.
Существует два метода разреза в зависимости от ситуации. Если экспульсия находится рядом с местом разреза, предыдущий вход открывается крючком Сински. Если место разреза зажило, алмазным ножом, установленным на исходную глубину, создается окно разреза под экспульсированным кольцом. В обоих случаях дефект закрывается швами из нейлона 10-0.
При сопутствующем инфекционном кератите
Культуральное исследование: посев соскобов с конъюнктивы и роговицы проводится всем пациентам.
Лечение: комбинация высококонцентрированных антибактериальных глазных капель и эксплантации. Иногда только антибиотики без эксплантации могут быть эффективны.
Тяжелые случаи: при быстром прогрессировании с риском эндофтальмита применяются системные антибиотики. Ранняя сквозная кератопластика может быть альтернативой.
Послеоперационное ведение
Глазные капли: Использовать комбинированные глазные капли с антибиотиком и стероидом в течение 5 дней.
Искусственные слезы: Использовать в течение 1–3 месяцев, рекомендовать избегать трения глаз.
Вспомогательная терапия: Трансплантация амниотической мембраны или бандажная контактная линза для ускорения заживления эпителия. При инфекции продолжать высококонцентрированные антибиотики с низкой частотой в течение 3 недель после эксплантации.
Согласно отчету Clinch и соавт., после удаления кольца не наблюдалось ухудшения корригированной остроты зрения, астигматизма или миопии. Следы слоистого помутнения со временем уменьшаются. Стойкие рубцы от разрезов не вызывают нарушения зрения. Редко могут сохраняться частичный стромальный лизис, постоянное стромальное помутнение или лейкома роговицы.
Эксплантация устраняет эпителиальный дефект, и в большинстве случаев зрение восстанавливается примерно до дооперационного уровня. Ухудшения корригированной остроты зрения, астигматизма или миопии обычно не наблюдается. Однако при сохранении постоянного стромального помутнения восстановление зрения может быть ограничено. При наблюдении проверяют щелевую лампу, остроту зрения и топографию на 1-й день, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции.
Патология экструзии ICRS делится на два механизма: смещение кольца и лизис роговицы.
Смещение кольца обусловлено поверхностной имплантацией. При поверхностном размещении ICRS увеличивается переднее растягивающее напряжение, что приводит к стромальной компрессии. Прогрессирование компрессии передней стромы ведет к разрыву эпителия и стромы, что через истончение роговицы приводит к спонтанной экструзии.
Лизис роговицы отражает скрытый воспалительный процесс. Kugler и соавт. предположили, что хирургическая травма при разрезе и формировании тоннеля индуцирует прогрессирующий апоптоз кератоцитов и дегенерацию ткани, приводящие к лизису роговицы.
Предполагается участие матриксных металлопротеиназ (ММП) в этом прогрессирующем лизuce роговицы. Введение экзогенных стимулов или недостаточность слезной пленки приводит к гиперэкспрессии ММП-1 и ММП-2, что вызывает деградацию и истончение матрикса роговицы. При самом кератоконусе также наблюдается повышение ММП и снижение ТИМП 1), а IL-6, TNF-α и ММП-9 в слезах индуцируют апоптоз кератоцитов 1).
Точная частота экструзии ICRS варьируется в зависимости от исследования, но 48,2% случаев, требующих удаления ICRS, обусловлены экструзией. Время возникновения в среднем составляет около 10 лет, с диапазоном от 1 месяца до 20 лет после операции. Сообщается, что после применения правила пахиметрии частота экструзии значительно снизилась.
В профилактике экструзии ICRS привлекает внимание полезность создания тоннеля с помощью фемтосекундного лазера. Фемтосекундный лазер обеспечивает точные размеры тоннеля, минимальные изменения эпителия и быстрое восстановление. Однако некоторые исследования не сообщают о значительной разнице в частоте экструзии по сравнению с механическим разрезом, и единого мнения пока нет.
Предложена CAS-OCT для ранней послеоперационной стратификации риска. Этот подход позволяет на ранней стадии выявить случаи со средним процентным содержанием глубины менее 60%, измеренным на первой неделе и первом месяце после имплантации, и проводить тщательное наблюдение для предотвращения экструзии.
Сообщается, что размещение верхнего сегмента эффективно для уменьшения прогрессирующего истончения стромы. Оптимизация расположения кольца и соблюдение «правила пахиметрии» должны привести к дальнейшему снижению частоты экструзии.
Что касается реконструкции роговицы после экструзии ICRS, сообщается о долгосрочных результатах трансплантации амниотической мембраны (консервированной в глицерине), которая сохраняла прозрачность до 2 лет. Однако предотвратить миопизацию и увеличение астигматизма сложно, и в будущем желательны улучшения.
