इंट्राकॉर्नियल रिंग सेगमेंट (ICRS) का बाहर निकलना (एक्सट्रूज़न) ICRS प्रत्यारोपण सर्जरी के बाद होने वाली एक जटिलता है। यह कॉर्नियल स्ट्रोमा के प्रगतिशील पतले होने और उपकला के टूटने के माध्यम से रिंग को कॉर्नियल सतह से बाहर निकालता है।
ICRS बाहर निकलना रिंग हटाने का सबसे सामान्य कारण है, जो सभी हटाने के मामलों का 48.2% है। औसत शुरुआत लगभग 10 वर्ष है, लेकिन यह प्रत्यारोपण के 1 महीने से 20 वर्षों के बीच किसी भी समय हो सकता है।
ICRS बाहर निकलने से पहले, रिंग का खिसकना या कॉर्नियल पिघलना अक्सर देखा जाता है। यह विदेशी शरीर सनसनी, फोटोफोबिया और उपकला दोष के साथ प्रस्तुत होता है; रिंग हटाने से लक्षण गायब हो जाते हैं।
विदेशी शरीर सनसनी सबसे सामान्य लक्षण है। इसमें फोटोफोबिया, आंसू और खुजली हो सकती है। आंख रगड़ने या आघात का इतिहास भी हो सकता है।
नैदानिक विशेषताएं निम्नलिखित तीन हैं: स्ट्रोमल पतलेपन का क्षेत्र मौजूद है। उपकला दोष मौजूद है। रिंग का उभार (कभी-कभी उभार के बिना रैखिक रिंग एक्सपोजर) मौजूद है।
पूर्ववर्ती कॉर्नियल पिघलना, रिंग का स्थानांतरण, या पूर्वकाल स्ट्रोमल नेक्रोसिस (anterior stromal necrosis) आसन्न बाहर निकलने के संकेत हैं। उपकला दोष हटाने से गायब हो जाता है, लेकिन केवल कॉन्टैक्ट लेंस बंद करने से नहीं। यह बिंदीदार, धनुषाकार या रैखिक धुंधलापन पैटर्न प्रस्तुत करता है। सतही कॉर्नियल नववाहिकीकरण के साथ सुरंग नववाहिकीकरण हो सकता है।
ICRS का बाहर निकलना दो तंत्रों द्वारा होता है: रिंग का स्थानांतरण और कॉर्नियल पिघलना।
| जोखिम कारक | विवरण |
|---|---|
| रिंग स्थानांतरण | पतले कॉर्निया पर ICRS बहुत चौड़ा, सुरंग बहुत उथली या संकरी |
| कॉर्नियल पिघलना | चीरे के पास रिंग का स्थान, संक्रमण, आघात या स्ट्रोमल विच्छेदन से सूजन |
| एक साथ CXL | विकेंद्रित शंकु + ग्रेड 3 केराटोकोनस से स्थानांतरण और पिघलने का जोखिम बढ़ जाता है |
संकीर्ण ICRS चैनल (6.6mm × 7.6mm) चौड़ी सुरंग (6.7mm × 8.2mm) की तुलना में उपकला प्लग और सुरंग अपारदर्शिता के साथ रिंग स्थानांतरण के लिए अधिक प्रवण होते हैं।
ICRS की सामान्य जटिलताओं में संक्रमण, दृष्टि में कमी, ऑपरेशन के दौरान वेधन, पोस्टऑपरेटिव सेगमेंट बाहर निकलना/स्थानांतरण, उपकला दोष, कॉर्नियल निशान, कॉर्नियल पिघलना शामिल हैं 1)। इंटरलेमेलर टनल डिपॉजिट 74% तक में पाए जाते हैं, लेकिन दृश्य कार्य पर कम प्रभाव डालते हैं 1)।
तीन मुख्य निवारक उपाय हैं। पहला, ‘पैकिमेट्री नियम’ का पालन करें, रिंग की मोटाई प्रत्यारोपण स्थल की कॉर्नियल मोटाई के आधे से कम रखें। दूसरा, फेमटोसेकंड लेजर से 80% गहराई का सुरंग सटीकता से बनाएं। तीसरा, रिंग के सिरे को चीरे से दूर रखें। ऑपरेशन के बाद, CAS-OCT से रिंग की स्थिति की स्थिरता की जल्दी जांच करना भी महत्वपूर्ण है।
ICRS एक्सपल्शन का निदान नैदानिक निष्कर्षों के आधार पर किया जाता है। स्ट्रोमल पतलापन, उपकला दोष के माध्यम से रिंग का उभार, और निष्कासन (एक्सप्लांटेशन) के बाद लक्षणों का गायब होना पुष्टि के मानदंड हैं।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी से स्ट्रोमल पतलापन, रिंग उभार और उपकला दोष का पता लगाएं। फ्लोरेसिन स्टेनिंग से उपकला दोष की पुष्टि करें। कॉर्नियल टोपोग्राफी से अस्थिर रिंग स्थिति की पहचान करें।
CAS-OCT (कॉर्नियल एंटीरियर सेगमेंट OCT) एक्सपल्शन जोखिम मूल्यांकन के लिए उपयोगी है। ICRS प्रत्यारोपण के बाद पहले सप्ताह और पहले महीने में किया जाता है, और औसत गहराई प्रतिशत 60% से कम या सुरंग गहराई 70% से कम वाले मामलों को उच्च जोखिम माना जाता है।
पूर्ववर्ती स्ट्रोमल नेक्रोसिस एक्सपल्शन से लगभग एक वर्ष पहले होने वाला संकेत है। इसमें स्ट्रोमल पतलापन और रिंग एक्सपोजर होता है, और स्वैब डीब्राइडमेंट के बाद धुंधलापन दिखता है। सुरंग के चारों ओर सूजन संबंधी हेलो (halo) दिखाई दे सकता है। स्ट्रोमल घुसपैठ संक्रमण की संभावना का संकेत देती है।
निष्कासन ICRS एक्सपल्शन का मूल उपचार है। संकेतों में एक्सपल्शन, दृष्टि गुणवत्ता में कमी या उतार-चढ़ाव, कॉर्नियल पिघलना, संक्रामक केराटाइटिस, कॉन्टैक्ट लेंस असहिष्णुता और कॉर्नियल वेध शामिल हैं।
चीरा लगाने की दो विधियाँ स्थिति के अनुसार हैं। यदि एक्सपल्शन चीरा स्थल के पास है, तो सिन्स्की हुक से पिछले प्रवेश द्वार को खोलें। यदि चीरा स्थल ठीक हो गया है, तो मूल गहराई पर सेट डायमंड चाकू से एक्सपल्शन रिंग के नीचे चीरा खिड़की बनाएं। दोनों मामलों में, दोष को 10-0 नायलॉन सिवनी से बंद करें।
संक्रामक केराटाइटिस के साथ
कल्चर परीक्षण : सभी रोगियों में कंजंक्टिवल और कॉर्नियल स्वैब कल्चर करें।
उपचार : उच्च सांद्रता वाली एंटीबायोटिक आई ड्रॉप और निष्कासन का संयोजन करें। कभी-कभी निष्कासन के बिना केवल एंटीबायोटिक भी प्रभावी हो सकता है।
गंभीर मामले : तेजी से बढ़ने वाले मामलों में एंडोफ्थैल्मिटिस का खतरा होता है, इसलिए प्रणालीगत एंटीबायोटिक का उपयोग करें। प्रारंभिक पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण एक विकल्प हो सकता है।
पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन
आई ड्रॉप : 5 दिनों तक एंटीबायोटिक-स्टेरॉयड संयोजन आई ड्रॉप का उपयोग करें।
कृत्रिम आँसू : 1-3 महीने तक उपयोग करें और आँखें मलने से बचने की सलाह दें।
सहायक चिकित्सा : एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण या बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस से उपकला उपचार को बढ़ावा दें। संक्रमण के मामलों में, निष्कर्षण के बाद भी 3 सप्ताह तक कम आवृत्ति पर उच्च सांद्रता वाली एंटीबायोटिक जारी रखें।
क्लिंच एट अल. की रिपोर्ट के अनुसार, रिंग निष्कर्षण के बाद सही दृष्टि, दृष्टिवैषम्य या निकट दृष्टि में कोई गिरावट नहीं पाई गई। स्तरित अपारदर्शिता के निशान समय के साथ कम हो जाते हैं। लगातार चीरे के निशान दृश्य हानि का कारण नहीं बनते। शायद ही कभी, आंशिक स्ट्रोमल पिघलना, स्थायी स्ट्रोमल अपारदर्शिता या कॉर्नियल ल्यूकोमा बना रह सकता है।
निष्कर्षण से उपकला दोष गायब हो जाता है और अधिकांश मामलों में दृष्टि लगभग प्रीऑपरेटिव स्तर पर लौट आती है। सही दृष्टि, दृष्टिवैषम्य या निकट दृष्टि में गिरावट आमतौर पर नहीं देखी जाती है। हालांकि, यदि स्थायी स्ट्रोमल अपारदर्शिता बनी रहती है, तो दृष्टि सुधार सीमित हो सकता है। फॉलो-अप में पोस्टऑपरेटिव दिन 1, 1 महीने, 3 महीने, 6 महीने और 1 वर्ष पर स्लिट लैंप, दृष्टि और टोपोग्राफी की जाँच करें।
ICRS एक्सट्रूज़न की पैथोलॉजी को दो तंत्रों में विभाजित किया गया है: रिंग मूवमेंट और कॉर्नियल पिघलना।
रिंग मूवमेंट उथले प्रत्यारोपण के कारण होता है। ICRS को उथला रखने से पूर्वकाल तन्यता तनाव बढ़ जाता है, जिससे स्ट्रोमल संपीड़न होता है। पूर्वकाल स्ट्रोमल गहराई का संपीड़न बढ़ने से उपकला और स्ट्रोमा का टूटना होता है, जो कॉर्नियल पतलेपन के माध्यम से सहज निष्कर्षण की ओर ले जाता है।
कॉर्नियल पिघलना अंतर्निहित सूजन प्रक्रिया को दर्शाता है। कुगलर एट अल. ने प्रस्तावित किया कि चीरा और सुरंग निर्माण के दौरान सर्जिकल आघात प्रगतिशील केराटोसाइट एपोप्टोसिस और ऊतक अध:पतन को प्रेरित करता है, जिससे कॉर्नियल पिघलना होता है।
इस प्रगतिशील कॉर्नियल पिघलने में मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज (MMP) की भागीदारी का सुझाव दिया गया है। बहिर्जात उत्तेजनाओं का परिचय या अश्रु फिल्म की अपर्याप्तता MMP-1 और MMP-2 की अतिअभिव्यक्ति का कारण बनती है, जिससे कॉर्नियल मैट्रिक्स का क्षरण और पतलापन होता है। केराटोकोनस में ही, MMP में वृद्धि और TIMP में कमी देखी गई है 1), और अश्रु में IL-6, TNF-α और MMP-9 केराटोसाइट एपोप्टोसिस को प्रेरित करते हैं 1)।
ICRS एक्सट्रूज़न की सटीक घटना रिपोर्टों के अनुसार भिन्न होती है, लेकिन ICRS हटाने की आवश्यकता वाले 48.2% मामलों का कारण एक्सट्रूज़न होता है। घटना का समय औसतन लगभग 10 वर्ष है, जो पोस्टऑपरेटिव 1 महीने से 20 वर्ष तक फैला हुआ है। पैकीमेट्री नियम लागू करने के बाद एक्सट्रूज़न दर में काफी कमी आई है, ऐसा रिपोर्ट किया गया है।
ICRS एक्सट्रूज़न की रोकथाम में, फेमटोसेकंड लेज़र द्वारा टनल निर्माण की उपयोगिता पर ध्यान दिया जा रहा है। फेमटोसेकंड लेज़र सटीक टनल आयाम प्रदान करता है, जिसमें एपिथेलियल परिवर्तन न्यूनतम होते हैं और रिकवरी तेज़ होती है। हालांकि, कुछ रिपोर्टों में मैकेनिकल चीरा के साथ एक्सट्रूज़न दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया है, और एक निश्चित सहमति अभी तक नहीं बनी है।
पोस्टऑपरेटिव प्रारंभिक जोखिम स्तरीकरण के लिए CAS-OCT का प्रस्ताव किया गया है। यह एक दृष्टिकोण है जो प्रत्यारोपण के बाद पहले सप्ताह और पहले महीने में मापे गए औसत गहराई प्रतिशत 60% से कम वाले मामलों की प्रारंभिक पहचान करता है और बारीकी से अनुवर्ती कार्रवाई करके एक्सट्रूज़न को रोकता है।
ऊपरी खंड प्लेसमेंट प्रगतिशील स्ट्रोमल पतलेपन को कम करने में प्रभावी बताया गया है। रिंग प्लेसमेंट के अनुकूलन और ‘पैकीमेट्री नियम’ के पालन से एक्सट्रूज़न दर में और कमी की उम्मीद है।
ICRS एक्सट्रूज़न के बाद कॉर्नियल पुनर्निर्माण में, एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण (ग्लिसरीन संरक्षित) के दीर्घकालिक परिणाम रिपोर्ट किए गए हैं, जो 2 वर्षों तक पारदर्शिता बनाए रखते हैं। हालांकि, मायोपाइजेशन और दृष्टिवैषम्य में वृद्धि को रोकना मुश्किल है, और भविष्य में सुधार की आवश्यकता है।
