Die Extrusion eines intrakornealen Ringsegments (ICRS) ist eine mögliche Komplikation nach einer ICRS-Implantation. Sie führt über eine fortschreitende Hornhautstromaverdünnung und Epitheldefekt zum Hervortreten des Rings an der Hornhautoberfläche.
Die ICRS-Extrusion ist die häufigste Ursache für eine Ringentfernung und macht 48,2 % aller Entfernungsfälle aus. Die durchschnittliche Latenzzeit beträgt etwa 10 Jahre, kann aber zwischen 1 Monat und 20 Jahren nach der Implantation auftreten.
Vor einer ICRS-Extrusion werden häufig eine Ringwanderung oder Hornhautschmelze beobachtet. Sie äußert sich mit Fremdkörpergefühl, Photophobie und Epitheldefekt; nach Ringentfernung verschwinden die Befunde.
Fremdkörpergefühl ist das häufigste Symptom. Es kann von Photophobie, Tränenfluss und Juckreiz begleitet sein. Vorgeschichte von Augenreiben oder Trauma kann berichtet werden.
Die diagnostischen Merkmale sind die folgenden drei: Es liegt ein Bereich mit Stromaverdünnung vor. Es liegt ein Epitheldefekt vor. Es liegt eine Vorwölbung des Rings vor (manchmal lineare Ringfreilegung ohne Vorwölbung).
Vorausgehende Hornhautschmelze, Ringwanderung oder anteriore Stromanekrose sind Anzeichen einer drohenden Extrusion. Das Epitheldefekt verschwindet nach Entfernung, aber nicht allein durch Absetzen der Kontaktlinse. Es zeigt punktförmige, bogenförmige oder lineare Anfärbemuster. Eine Tunnelneovaskularisation kann mit oberflächlicher Hornhautneovaskularisation auftreten.
Die ICRS-Extrusion erfolgt durch zwei Mechanismen: Ringwanderung und Hornhautschmelze.
| Risikofaktoren | Details |
|---|---|
| Ringwanderung | ICRS zu breit für dünne Hornhaut, Tunnel zu flach oder zu eng |
| Hornhautschmelze | Ringplatzierung nahe der Inzision, Entzündung durch Infektion, Trauma oder Stromadissektion |
| Gleichzeitige CXL | Exzentrischer Kegel + Keratokonus Grad 3 erhöht das Risiko für Wanderung und Schmelze |
Enge ICRS-Kanäle (6,6 mm × 7,6 mm) neigen im Vergleich zu weiten Tunneln (6,7 mm × 8,2 mm) eher zu Ringwanderung mit Epithelpfropf und Tunneltrübung.
Zu den allgemeinen ICRS-Komplikationen gehören Infektion, Sehverschlechterung, intraoperative Perforation, postoperative Segmentextrusion/-wanderung, Epitheldefekt, Hornhautnarbe und Hornhautschmelze 1). Intralamelläre Tunnelablagerungen treten in bis zu 74 % auf, haben aber geringe Auswirkungen auf die Sehfunktion 1).
Es gibt drei Hauptpräventionsmaßnahmen. Erstens: Einhaltung der „Pachymetrie-Regel“, d.h. die Ringdicke sollte weniger als die Hälfte der Hornhautdicke an der Implantationsstelle betragen. Zweitens: Präzise Erstellung eines Tunnels mit 80% Tiefe mittels Femtosekundenlaser. Drittens: Platzierung der Ringspitze entfernt von der Inzision. Postoperativ ist es auch wichtig, die Stabilität der Ringposition frühzeitig mittels CAS-OCT zu überprüfen.
Die Diagnose eines ICRS-Austritts basiert auf klinischen Befunden. Kriterien sind das Vorliegen einer Stromaverdünnung, eines Ringvorsprungs durch einen Epitheldefekt und das Verschwinden der Symptome nach Explantation.
Spaltlampenmikroskopie zum Nachweis von Stromaverdünnung, Ringvorsprung und Epitheldefekt. Fluoreszeinfärbung zur Bestätigung des Epitheldefekts. Hornhauttopographie zur Identifizierung einer instabilen Ringposition.
CAS-OCT (vorderes Segment-OCT) ist nützlich zur Risikobewertung eines Austritts. Es wird in der ersten Woche und im ersten Monat nach ICRS-Implantation durchgeführt. Fälle mit einem durchschnittlichen Tiefenprozentsatz unter 60% oder einer Tunneliefe unter 70% gelten als hohes Risiko.
Eine vordere Stromanekrose ist ein etwa ein Jahr vor dem Austritt auftretender Vorläuferbefund. Sie geht mit Stromaverdünnung und Ringexposition einher, mit Anfärbbarkeit nach Wundreinigung mit einem Tupfer. Um den Tunnel herum kann ein entzündlicher Halo auftreten. Stromainfiltration deutet auf eine mögliche Infektion hin.
Die Explantation ist die definitive Behandlung des ICRS-Austritts. Indikationen sind Austritt, verminderte oder schwankende Sehqualität, Hornhautschmelze, infektiöse Keratitis, Kontaktlinsenunverträglichkeit und Hornhautperforation.
Es gibt zwei Inzisionstechniken je nach Situation. Liegt der Austritt in der Nähe der Inzisionsstelle, wird der frühere Eingang mit einem Sinskey-Haken geöffnet. Ist die Inzisionsstelle verheilt, wird mit einem auf die ursprüngliche Tiefe eingestellten Diamantmesser ein Inzisionsfenster unter dem ausgetretenen Ring geschaffen. In beiden Fällen wird der Defekt mit 10-0 Nylonfäden verschlossen.
Bei begleitender infektiöser Keratitis
Kulturuntersuchung: Bei allen Patienten wird eine Kultur von Bindehaut- und Hornhautabstrichen durchgeführt.
Behandlung: Kombination von hochkonzentrierten antibiotischen Augentropfen und Explantation. Manchmal können Antibiotika allein ohne Explantation wirksam sein.
Schwere Fälle: Bei raschem Fortschreiten mit Risiko einer Endophthalmitis werden systemische Antibiotika eingesetzt. Eine frühe perforierende Keratoplastik kann eine Alternative sein.
Postoperative Behandlung
Augentropfen: Antibiotika-Steroid-Kombinations-Augentropfen für 5 Tage anwenden.
Künstliche Tränen: 1–3 Monate lang anwenden und anweisen, Augenreiben zu vermeiden.
Begleittherapie: Amnionmembrantransplantation oder Verbandskontaktlinse zur Förderung der epithelialen Heilung. Bei Infektion auch nach Explantation für 3 Wochen niedrigfrequent hochkonzentrierte Antibiotika fortsetzen.
Laut Bericht von Clinch et al. wurde nach Ringexplantation keine Verschlechterung des korrigierten Visus, Astigmatismus oder Myopie festgestellt. Spuren lamellärer Trübungen nehmen im Laufe der Zeit ab. Persistierende Inzisionsnarben verursachen keine Sehbehinderung. Selten können partielle Stromaeinschmelzung, permanente Stromatrübung oder Hornhautleukom zurückbleiben.
Durch die Explantation verschwindet das Epitheldefizit, und in den meisten Fällen erholt sich das Sehvermögen etwa auf das präoperative Niveau. Eine Verschlechterung des korrigierten Visus, Astigmatismus oder Myopie tritt in der Regel nicht auf. Wenn jedoch eine permanente Stromatrübung bestehen bleibt, kann die Seherholung eingeschränkt sein. Bei der Nachsorge werden am 1. Tag, 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr postoperativ Spaltlampe, Visus und Topographie überprüft.
Die Pathologie der ICRS-Extrusion wird in zwei Mechanismen unterteilt: Ringverschiebung und Hornhauteinschmelzung.
Die Ringverschiebung ist auf eine flache Implantation zurückzuführen. Bei oberflächlicher Platzierung des ICRS erhöht sich die vordere Zugspannung, was zu einer Stromakompression führt. Das Fortschreiten der Kompression der vorderen Stromatiefe führt zu einem Bruch von Epithel und Stroma, was über eine Hornhautverdünnung zur spontanen Extrusion führt.
Die Hornhauteinschmelzung spiegelt einen zugrunde liegenden Entzündungsprozess wider. Kugler et al. postulierten, dass das chirurgische Trauma bei der Inzision und Tunnelbildung eine fortschreitende Keratoytenapoptose und Gewebedegeneration induziert, die zur Hornhauteinschmelzung führt.
Bei dieser fortschreitenden Hornhauteinschmelzung wird eine Beteiligung der Matrix-Metalloproteinasen (MMP) vermutet. Die Einführung exogener Reize oder eine Tränenfilminsuffizienz führt zu einer Überexpression von MMP-1 und MMP-2, was zum Abbau und zur Verdünnung der Hornhautmatrix führt. Auch beim Keratokonus selbst wurde ein Anstieg der MMP und ein Abfall der TIMP beobachtet 1), und IL-6, TNF-α und MMP-9 in der Tränenflüssigkeit induzieren Keratoytenapoptose 1).
Die genaue Inzidenz der ICRS-Extrusion variiert je nach Studie, aber 48,2 % der Fälle, die eine ICRS-Entfernung erfordern, sind auf eine Extrusion zurückzuführen. Der Zeitpunkt des Auftretens liegt im Durchschnitt bei etwa 10 Jahren, mit einer Spanne von 1 Monat bis 20 Jahren postoperativ. Es wurde berichtet, dass die Anwendung der Pachymetrie-Regel die Extrusionsrate signifikant senkt.
Bei der Prävention der ICRS-Extrusion wird die Nützlichkeit der Tunnelbildung mittels Femtosekundenlaser hervorgehoben. Der Femtosekundenlaser bietet präzise Tunnelabmessungen, minimale Epithelveränderungen und eine schnelle Erholung. Allerdings berichten einige Studien über keinen signifikanten Unterschied der Extrusionsrate im Vergleich zur mechanischen Inzision, sodass kein einheitlicher Konsens besteht.
Die CAS-OCT zur frühen postoperativen Risikostratifizierung wurde vorgeschlagen. Dieser Ansatz identifiziert frühzeitig Fälle mit einem mittleren Tiefenprozentsatz von weniger als 60 %, gemessen in der ersten Woche und im ersten Monat nach der Implantation, und ermöglicht eine engmaschige Nachsorge, um eine Extrusion zu verhindern.
Es wurde berichtet, dass die Platzierung des oberen Segments wirksam ist, um die fortschreitende Stromaverdünnung zu reduzieren. Durch die Optimierung der Ringplatzierung und die Einhaltung der „Pachymetrie-Regel“ wird eine weitere Senkung der Extrusionsrate erwartet.
Für die Hornhautrekonstruktion nach ICRS-Extrusion wurden Langzeitergebnisse der Amnionmembrantransplantation (glyzerinkonserviert) berichtet, die bis zu 2 Jahre Transparenz aufrechterhielten. Allerdings ist es schwierig, eine Myopisierung und Zunahme des Astigmatismus zu verhindern, und zukünftige Verbesserungen sind wünschenswert.
