İntrakorneal halka segmenti (ICRS) ekstrüzyonu, ICRS implantasyonu sonrası oluşabilen bir komplikasyondur. Progresif korneal stroma incelmesi ve epitel bütünlüğünün bozulması sonucu halka kornea yüzeyinden dışarı çıkar.
ICRS ekstrüzyonu, halka çıkarılmasını gerektiren en yaygın nedendir ve tüm çıkarma vakalarının %48.2’sini oluşturur. Ortalama başlangıç süresi yaklaşık 10 yıldır, ancak implantasyondan 1 ay ile 20 yıl arasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir.
ICRS ekstrüzyonundan önce sıklıkla halka migrasyonu veya korneal erime görülür. Yabancı cisim hissi, fotofobi ve epitel defekti ile başlar; halkanın çıkarılmasıyla bulgular kaybolur.
Yabancı cisim hissi en yaygın belirtidir. Fotofobi, sulanma ve kaşıntı eşlik edebilir. Öncesinde göz ovuşturma veya travma öyküsü alınabilir.
Tanısal özellikler şunlardır: Stromal incelme alanı varlığı, epitel defekti ve halka protrüzyonu (bazen protrüzyon olmaksızın lineer halka maruziyeti).
Önceden var olan kornea erimesi, halka migrasyonu veya anterior stromal nekroz, yakın zamanda ekstrüzyon olacağını gösteren işaretlerdir. Epitel defekti, halkanın çıkarılmasıyla düzelir ancak sadece kontakt lensin bırakılmasıyla düzelmez. Noktasal, yay şeklinde ve çizgisel boyanma paternleri görülür. Tünel neovaskülarizasyonu, yüzeyel kornea neovaskülarizasyonu ile birlikte ortaya çıkabilir.
ICRS ekstrüzyonu, halka migrasyonu ve kornea erimesi olmak üzere iki mekanizma ile oluşur.
| Risk Faktörleri | Detaylar |
|---|---|
| Halka migrasyonu | İnce korneada ICRS genişliğinin çok fazla olması, tünelin sığ veya dar olması |
| Kornea erimesi | Halkanın insizyon yakınına yerleştirilmesi, enfeksiyon, travma veya stromal ayrışma nedeniyle inflamasyon |
| Eş zamanlı CXL uygulaması | Eksantrik koni + grade 3 keratokonusta migrasyon ve erime riskinde artış |
Dar ICRS kanalı (6.6mm×7.6mm), geniş tünele (6.7mm×8.2mm) kıyasla epitelyal tıkaç ve tünel opasitesi ile birlikte halka migrasyonuna daha yatkındır.
ICRS’nin genel komplikasyonları arasında enfeksiyon, görme azalması, intraoperatif perforasyon, postoperatif segment ekstrüzyonu/migrasyonu, epitel defekti, kornea skarı ve kornea erimesi bildirilmiştir1). İntralamellar tünel içi birikintiler %74’e varan oranda görülür ancak görsel fonksiyon üzerinde etkisi azdır1).
Üç ana önleyici tedbir vardır. Birincisi, «Pakimetri kuralına» uymak: halka kalınlığı, implante edildiği bölgedeki kornea kalınlığının yarısından az olmalıdır. İkincisi, femtosaniye lazerle %80 derinlikte bir tünel oluşturmak. Üçüncüsü, halka ucunu kesi yerinden uzağa yerleştirmek. Ameliyat sonrası CAS-OCT ile halka pozisyonunun erken stabilitesini kontrol etmek de önemlidir.
ICRS çıkışı klinik bulgulara dayanarak teşhis edilir. Stromal incelme, epitel defekti yoluyla halka protrüzyonu ve çıkarma sonrası semptomların kaybolması tanı kriterleridir.
Yarık lamba muayenesi: Stromal incelme, halka protrüzyonu ve epitel defektini gösterir. Floresein boyama: Epitel defektini doğrular. Kornea topografisi: Stabil olmayan halka pozisyonunu belirler.
CAS-OCT (Ön Segment OCT), çıkış riskini değerlendirmede faydalıdır. ICRS implantasyonundan sonra 1. hafta ve 1. ayda yapılır; ortalama derinlik yüzdesi %60’ın altında veya tünel derinliği %70’in altında olan vakalar yüksek riskli olarak sınıflandırılır.
Ön stromal nekroz, çıkıştan yaklaşık bir yıl önce görülen bir öncül bulgudur. Stromal incelme ve halka açığa çıkması ile birliktedir; pamuklu çubukla debridman sonrası boyanma görülür. Tünel çevresinde inflamatuar hale (halo) oluşabilir. Stromal infiltrasyon enfeksiyon olasılığını düşündürür.
Eksplantasyon, ICRS çıkışının kesin tedavisidir. Endikasyonlar arasında çıkış, görme kalitesinde azalma veya dalgalanma, kornea erimesi, enfeksiyöz keratit, kontakt lens intoleransı ve kornea perforasyonu yer alır.
Duruma göre iki kesi yöntemi vardır. Çıkış kesi yerine yakınsa, Sinskey kancası ile önceki giriş açılır. Kesi yeri iyileşmişse, orijinal derinliğe ayarlanmış elmas bıçakla çıkan halkanın altında bir pencere kesisi oluşturulur. Her iki durumda da defekt 10-0 naylon sütür ile kapatılır.
Enfeksiyöz Keratit Eşlik Ettiğinde
Kültür: Tüm vakalarda konjonktiva ve kornea kazıntısından kültür alınır.
Tedavi: Yüksek konsantrasyonlu antibiyotik göz damlaları ve eksplantasyon birlikte uygulanır. Bazı durumlarda eksplantasyon olmaksızın sadece antibiyotikler de etkili olabilir.
Şiddetli vakalar: Hızlı ilerleyen vakalarda endoftalmi riski nedeniyle sistemik antibiyotikler kullanılır. Erken tam kat kornea nakli alternatif bir seçenek olabilir.
Ameliyat Sonrası Bakım
Göz damlası: Antibiyotik ve steroid içeren kombine göz damlası 5 gün süreyle kullanılır.
Yapay gözyaşı: 1-3 ay süreyle kullanılır ve hastaya gözünü ovuşturmaması öğütlenir.
Yardımcı tedaviler: Amniyotik membran nakli veya bandaj kontakt lens ile epitel iyileşmesi desteklenir. Enfeksiyon vakalarında, halka çıkarıldıktan sonra da 3 hafta boyunca düşük sıklıkta yüksek konsantrasyonlu antibiyotik damla devam edilir.
Clinch ve arkadaşlarının raporuna göre, halka çıkarıldıktan sonra düzeltilmiş görme keskinliği, astigmatizma veya miyopide kötüleşme gözlenmemiştir. Katmanlı bulanıklık izleri zamanla azalır. Kalıcı kesi skarı görme bozukluğuna yol açmaz. Nadiren kısmi stromal erime, kalıcı stromal bulanıklık veya korneal lökoma kalabilir.
Halka çıkarılmasıyla epitel defekti kaybolur ve birçok vakada görme genellikle ameliyat öncesi seviyeye döner. Düzeltilmiş görme keskinliği, astigmatizma veya miyopide kötüleşme genellikle görülmez. Ancak kalıcı stromal bulanıklık kalırsa görme iyileşmesi sınırlanabilir. Takip sırasında ameliyat sonrası 1. gün, 1. ay, 3. ay, 6. ay ve 1. yılda yarık lamba, görme ve topografi kontrolü yapılır.
ICRS çıkışının patofizyolojisi halka kayması ve korneal erime olmak üzere iki ana mekanizmaya ayrılır.
Halka kayması, yüzeysel implantasyondan kaynaklanır. Halkanın sığ yerleştirilmesi ön tarafta çekme gerilimini artırır ve stromal sıkışmaya neden olur. Ön stromal derinlikteki sıkışma ilerledikçe epitel ve stromada bozulma meydana gelir ve kornea incelmesi sonrası kendiliğinden çıkış olur.
Korneal erime, altta yatan bir inflamatuar süreci yansıtır. Kugler ve arkadaşları, kesi ve tünel oluşturma sırasındaki cerrahi travmanın ilerleyici keratosit apoptozu ve doku dejenerasyonunu tetikleyerek korneal erimeye yol açtığını öne sürmüştür.
Bu ilerleyici korneal erimede matriks metalloproteinazlarının (MMP) rol oynadığı düşünülmektedir. Eksojen uyaranların girişi veya gözyaşı tabakasının yetersizliği, MMP-1 ve MMP-2’nin aşırı ekspresyonuna yol açarak korneal matriksin yıkımına ve incelmesine neden olur. Keratokonusun kendisinde de MMP artışı ve TIMP azalması gözlenmiştir1) ve gözyaşındaki IL-6, TNF-α ve MMP-9 keratosit apoptozunu indükler1).
ICRS çıkmasının kesin insidansı raporlara göre değişmekle birlikte, ICRS çıkarılması gereken vakaların %48.2’sinin nedeni çıkmadır. Ortalama ortaya çıkış süresi yaklaşık 10 yıl olup, ameliyattan 1 ay ila 20 yıl sonrasına kadar geniş bir aralık görülür. Pakimetri kuralı uygulandıktan sonra çıkma oranının anlamlı şekilde azaldığı bildirilmiştir.
ICRS çıkmasının önlenmesinde, femtosaniye lazer ile tünel oluşturmanın faydası dikkat çekmektedir. Femtosaniye lazer, hassas tünel boyutları sağlar ve minimal epitel değişikliği ile hızlı iyileşme avantajı sunar. Ancak mekanik kesi ile arasında çıkma oranı açısından anlamlı fark olmadığını bildiren çalışmalar da mevcut olup, henüz fikir birliğine varılamamıştır.
Ameliyat sonrası erken dönem risk sınıflandırması için CAS-OCT önerilmektedir. İmplantasyondan sonraki 1. hafta ve 1. ayda yapılan ölçümlerle ortalama derinlik yüzdesi %60’ın altında olan vakalar erken tespit edilerek yakın takip ile çıkmanın önlenmesi hedeflenir.
Üst segment yerleşiminin ilerleyici stromal incelmeyi azaltmada etkili olduğu bildirilmiştir. Halka yerleşiminin optimize edilmesi ve “pakimetri kuralına” uyulması ile çıkma oranında daha fazla azalma beklenmektedir.
ICRS çıkması sonrası kornea rekonstrüksiyonunda, amniyotik membran transplantasyonunun (gliserin korumalı) uzun dönem sonuçları rapor edilmiş olup, 2 yıla kadar saydamlığın korunduğu belirtilmiştir. Ancak miyoplaşma ve astigmatizma artışının önlenmesi zordur ve gelecekte iyileştirme beklenmektedir.
