การหลุดออกของวงแหวนในกระจกตา (ICRS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังการปลูกถ่าย ICRS วงแหวนจะยื่นออกมาจากผิวกระจกตาผ่านการบางลงของสโตรมาที่กระจกตาแบบค่อยเป็นค่อยไปและการแตกของเยื่อบุผิว
การหลุดออกของ ICRS เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ต้องถอดวงแหวนออก คิดเป็น 48.2% ของผู้ป่วยที่ถอดทั้งหมด เวลาเฉลี่ยที่เกิดคือประมาณ 10 ปี แต่สามารถเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อตั้งแต่ 1 เดือนถึง 20 ปีหลังการปลูกถ่าย
ก่อนการหลุดออกของ ICRS มักพบการเคลื่อนของวงแหวนหรือการละลายของกระจกตา อาการได้แก่ ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม กลัวแสง และข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว และอาการต่างๆ จะหายไปหลังจากถอดวงแหวนออก
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด อาจมีอาการกลัวแสง น้ำตาไหล และคันร่วมด้วย อาจมีประวัติการขยี้ตาหรือการบาดเจ็บมาก่อน
ลักษณะเฉพาะในการวินิจฉัยมีสามประการดังนี้: มีบริเวณที่สโตรมาบางลง, มีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว, และมีการยื่นของวงแหวน (บางครั้งมีการเปิดเผยวงแหวนเป็นเส้นโดยไม่มีการยื่น)
การละลายของกระจกตาก่อนหน้านี้ การเคลื่อนของวงแหวน หรือเนื้อตายของสโตรมาชั้นหน้าเป็นสัญญาณที่บ่งบอกว่ากำลังจะเกิดการทะลุออก ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวหายไปหลังการนำออก แต่ไม่หายไปเพียงแค่หยุดใช้คอนแทคเลนส์ แสดงรูปแบบการย้อมแบบจุด โค้ง หรือเส้นตรง อาจเกิดเส้นเลือดใหม่ในอุโมงค์ร่วมกับเส้นเลือดใหม่ที่ผิวกระจกตา
การทะลุออกของ ICRS เกิดจากสองกลไก: การเคลื่อนของวงแหวนและการละลายของกระจกตา
| ปัจจัยเสี่ยง | รายละเอียด |
|---|---|
| การเคลื่อนของวงแหวน | ความกว้างของวงแหวนใหญ่เกินไปสำหรับกระจกตาบาง อุโมงค์ตื้นหรือแคบ |
| การละลายของกระจกตา | การวางวงแหวนใกล้รอยผ่า การอักเสบจากการติดเชื้อ การบาดเจ็บ หรือการแยกชั้นสโตรมา |
| การทำ CXL พร้อมกัน | กระจกตารูปกรวยระดับ 3 ที่เยื้องศูนย์เพิ่มความเสี่ยงต่อการเคลื่อนและการละลาย |
ช่อง ICRS แคบ (6.6 มม. × 7.6 มม.) มีแนวโน้มที่จะเกิดการเคลื่อนของวงแหวนร่วมกับปลั๊กเยื่อบุผิวและความขุ่นของอุโมงค์มากกว่าอุโมงค์กว้าง (6.7 มม. × 8.2 มม.)
ภาวะแทรกซ้อนทั่วไปของ ICRS ได้แก่ การติดเชื้อ การมองเห็นลดลง การทะลุระหว่างผ่าตัด การทะลุออกหรือการเคลื่อนของชิ้นส่วนหลังผ่าตัด ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว แผลเป็นที่กระจกตา และการละลายของกระจกตา 1) พบการสะสมในอุโมงค์ระหว่างชั้นได้ถึง 74% แต่ผลกระทบต่อการมองเห็นมีน้อย 1)
มีมาตรการป้องกันหลักสามประการ ประการแรก ปฏิบัติตาม “กฎความหนากระจกตา” โดยให้ความหนาของวงแหวนน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของความหนากระจกตา ณ ตำแหน่งที่ฝัง ประการที่สอง ใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีเพื่อสร้างอุโมงค์ที่มีความลึก 80% อย่างแม่นยำ ประการที่สาม วางปลายวงแหวนให้ห่างจากรอยผ่า หลังผ่าตัด การตรวจสอบความมั่นคงของตำแหน่งวงแหวนตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วย CAS-OCT ก็มีความสำคัญเช่นกัน
การหลุดของ ICRS วินิจฉัยจากผลการตรวจทางคลินิก เกณฑ์การวินิจฉัยคือ มีการบางของสโตรมา วงแหวนโผล่ผ่านข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว และอาการหายไปหลังนำวงแหวนออก
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ตรวจพบการบางของสโตรมา วงแหวนโผล่ และข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว การย้อมฟลูออเรสซีน ยืนยันข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว การทำแผนที่กระจกตา ระบุตำแหน่งวงแหวนที่ไม่มั่นคง
CAS-OCT (OCT ส่วนหน้าดวงตา) มีประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงของการหลุด ทำในสัปดาห์แรกและเดือนแรกหลังฝัง ICRS กรณีที่มีเปอร์เซ็นต์ความลึกเฉลี่ยน้อยกว่า 60% หรือความลึกอุโมงค์น้อยกว่า 70% ถือว่ามีความเสี่ยงสูง
เนื้อตายของสโตรมาส่วนหน้าเป็นสิ่งที่พบก่อนการหลุดประมาณหนึ่งปี มีลักษณะคือ การบางของสโตรมาและการเปิดเผยของวงแหวน โดยมีการติดสีหลังการขูดด้วยสำลี อาจเกิดรัศมีอักเสบรอบอุโมงค์ การแทรกซึมของสโตรมาบ่งชี้ถึงการติดเชื้อ
การนำออกคือการรักษาที่ถาวรสำหรับการหลุดของ ICRS ข้อบ่งชี้รวมถึงการหลุด คุณภาพการมองเห็นลดลงหรือผันผวน กระจกตาละลาย กระจกตาอักเสบติดเชื้อ การไม่ทนต่อคอนแทคเลนส์ และกระจกตาทะลุ
มีสองวิธีในการผ่าขึ้นอยู่กับสถานการณ์ หากการหลุดอยู่ใกล้ตำแหน่งผ่า ให้ใช้ตะขอซินสกีเปิดทางเข้าเดิม หากแผลผ่าหายแล้ว ให้ใช้มีดเพชรที่ตั้งความลึกเดิมสร้างหน้าต่างผ่าใต้วงแหวนที่หลุด ในทั้งสองกรณี ปิดข้อบกพร่องด้วยไหมเย็บไนลอน 10-0
เมื่อมีกระจกตาอักเสบติดเชื้อ
การเพาะเชื้อ: เพาะเชื้อจากเยื่อบุตาและขูดกระจกตาในทุกราย
การรักษา: ใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะความเข้มข้นสูงร่วมกับการนำออก การใช้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวอาจได้ผลในบางกรณี
กรณีรุนแรง: ในกรณีที่ลุกลามเร็ว อาจเกิดเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตา ต้องใช้ยาปฏิชีวนะทั้งตัว การปลูกถ่ายกระจกตาทะลุทั้งหมดตั้งแต่เนิ่นๆ อาจเป็นทางเลือก
การดูแลหลังผ่าตัด
ยาหยอดตา: ใช้ยาหยอดตาผสมยาปฏิชีวนะและสเตียรอยด์เป็นเวลา 5 วัน
น้ำตาเทียม: ใช้เป็นเวลา 1–3 เดือน และหลีกเลี่ยงการขยี้ตา
การรักษาเสริม: การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำหรือคอนแทคเลนส์ปิดแผลเพื่อส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิว ในกรณีติดเชื้อ ให้ใช้ยาปฏิชีวนะความเข้มข้นสูงความถี่ต่ำต่อไปอีก 3 สัปดาห์หลังการนำออก
ในรายงานของ Clinch และคณะ ไม่พบการแย่ลงของสายตาที่แก้ไขแล้ว สายตาเอียง หรือสายตาสั้นหลังการนำวงแหวนออก ร่องรอยความขุ่นแบบชั้นลดลงตามเวลา แผลเป็นที่รอยผ่าตัดถาวรไม่ทำให้การมองเห็นบกพร่อง พบได้น้อยที่ยังคงมีการละลายของสโตรมาบางส่วน ความขุ่นของสโตรมาถาวร หรือต้อขาวที่กระจกตา
หลังการนำออก ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวจะหายไป และในกรณีส่วนใหญ่ การมองเห็นจะกลับมาใกล้เคียงระดับก่อนผ่าตัด โดยปกติแล้วไม่มีการแย่ลงของสายตาที่แก้ไขแล้ว สายตาเอียง หรือสายตาสั้น อย่างไรก็ตาม หากยังคงมีความขุ่นของสโตรมาถาวร การฟื้นตัวของการมองเห็นอาจถูกจำกัด ในการติดตามผล ให้ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด สายตา และภูมิประเทศของกระจกตาในวันที่ 1 เดือนที่ 1 เดือนที่ 3 เดือนที่ 6 และปีที่ 1 หลังผ่าตัด
พยาธิสรีรวิทยาของการโผล่ของ ICRS แบ่งออกเป็นสองกลไกหลัก: การเคลื่อนของวงแหวน และ การละลายของกระจกตา
การเคลื่อนของวงแหวนเกิดจากการฝังตื้น การวาง ICRS ตื้นจะเพิ่มแรงดึงด้านหน้า ทำให้เกิดการกดทับสโตรมา การกดทับสโตรมาด้านหน้าที่ดำเนินไปจะนำไปสู่การแตกของเยื่อบุผิวและสโตรมา กระจกตาบางลง และในที่สุดก็โผล่เอง
การละลายของกระจกตาสะท้อนถึงกระบวนการอักเสบที่แฝงอยู่ Kugler และคณะเสนอว่าการบาดเจ็บจากการผ่าตัดระหว่างการกรีดและการสร้างอุโมงค์กระตุ้นให้เกิด อะพอพโทซิสของเคอราโทไซต์ แบบก้าวหน้าและการเสื่อมของเนื้อเยื่อ ซึ่งนำไปสู่การละลายของกระจกตา
เมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส (MMP) ถูกสงสัยว่าเกี่ยวข้องกับการละลายของกระจกตาแบบก้าวหน้านี้ การนำสิ่งกระตุ้นภายนอกหรือความไม่เพียงพอของชั้นน้ำตาทำให้เกิดการแสดงออกมากเกินไปของ MMP-1 และ MMP-2 ส่งผลให้เกิดการสลายและบางลงของเมทริกซ์กระจกตา ในโรคกระจกตาโป่งพองเอง พบว่า MMP เพิ่มขึ้นและ TIMP ลดลง 1) และ IL-6, TNF-α, MMP-9 ในน้ำตากระตุ้นอะพอพโทซิสของเคอราโทไซต์ 1)
ในการป้องกันการหลุดของ ICRS การสร้างอุโมงค์ด้วย เลเซอร์เฟมโตวินาที ได้รับความสนใจ เลเซอร์เฟมโตวินาทีให้ขนาดอุโมงค์ที่แม่นยำ มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวน้อยที่สุดและฟื้นตัวเร็ว อย่างไรก็ตาม มีรายงานที่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการหลุดเมื่อเทียบกับการกรีดด้วยเครื่องมือกล ดังนั้นจึงยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด
มีการเสนอ CAS-OCT เพื่อการแบ่งระดับความเสี่ยงหลังผ่าตัดระยะแรก โดยการวัดเปอร์เซ็นต์ความลึกเฉลี่ยน้อยกว่า 60% ในสัปดาห์แรกและเดือนแรกหลังการปลูกถ่าย สามารถระบุกรณีได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และติดตามอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการหลุด
การวางส่วนบน มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในการลดการบางของสโตรมาแบบก้าวหน้า โดยการปรับตำแหน่งของวงแหวนให้เหมาะสมและการปฏิบัติตาม “กฎการวัดความหนากระจกตา” คาดว่าจะลดอัตราการหลุดลงได้อีก
ในการสร้างกระจกตาขึ้นใหม่หลังการหลุดของ ICRS มีรายงานผลระยะยาวของการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ (เก็บรักษาด้วยกลีเซอรีน) โดยคงความใสได้นานถึง 2 ปี อย่างไรก็ตาม การป้องกันการเกิดสายตาสั้นและการเพิ่มขึ้นของสายตาเอียงเป็นเรื่องยาก จึงจำเป็นต้องมีการปรับปรุงในอนาคต
