ICRS 탈출 관리

한눈에 보는 포인트

1. ICRS 탈출이란?

각막 내 링 세그먼트(ICRS) 탈출은 ICRS 삽입술 후 발생할 수 있는 합병증입니다. 진행성 각막 실질의 얇아짐과 상피 파괴를 거쳐 링이 각막 표면으로 돌출됩니다.

ICRS 탈출은 링 제거가 필요한 가장 흔한 원인으로, 전체 제거 증례의 **48.2%**를 차지합니다. 발병 시기는 평균 약 10년이지만, 삽입 후 1개월에서 20년 사이 어느 시점에서나 발생할 수 있습니다.

ICRS 탈출에 앞서 링의 이동이나 각막 용해가 높은 빈도로 관찰됩니다. 이물감, 눈부심, 상피 결손을 동반하여 발생하며, 링 제거 후 소견은 사라집니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Raffaele Nuzzi et al. A Combined Procedure of Intrastromal Corneal Rings Explantation and Penetrating Keratoplasty in a Patient With Keratoconus: A Case Report. Frontiers in Medicine. 2022 Mar 11; 9:853702. Figure 1. PMCID: PMC8961690. License: CC BY.

ICRS 탈출의 세극등 사진. 링 세그먼트가 각막 표면으로 돌출되어 있습니다.

자각 증상

이물감이 가장 흔한 증상입니다. 눈부심, 눈물, 가려움증을 동반할 수 있습니다. 선행하는 눈 비비기나 외상의 병력이 청취되기도 합니다.

임상 소견

진단적 특징은 다음 세 가지입니다. 실질 얇아짐 영역이 존재합니다. 상피 결손이 있습니다. 링의 돌출(돌출을 동반하지 않는 선상 링 노출의 경우도 있음)이 있습니다.

선행하는 각막용해, 링 이동 또는 전부실질괴사(anterior stromal necrosis)는 탈출이 임박한 징후입니다. 상피결손은 제거 후 사라지지만 콘택트렌즈 중단만으로는 사라지지 않습니다. 점상, 궁상 또는 선상 염색 패턴을 보입니다. 터널의 신생혈관이 표층 각막신생혈관을 동반하여 발생할 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

ICRS 탈출은 링 이동과 각막용해의 두 가지 기전으로 발생합니다.

위험 요인	세부 사항
링 이동	얇은 각막에 IRS 폭이 너무 넓음, 터널이 너무 얕거나 좁음
각막용해	절개창 근처 링 배치, 감염·외상·실질분리로 인한 염증
CXL 동시 시행	편심 원추 + 3등급 원추각막에서 이동·용해 위험 증가

좁은 ICRS 채널(6.6mm×7.6mm)은 넓은 터널(6.7mm×8.2mm)에 비해 상피플러그나 터널 혼탁을 동반한 링 이동이 발생하기 쉽습니다.

ICRS 합병증 전반으로 감염, 시력 저하, 수술 중 천공, 수술 후 세그먼트 탈출·이동, 상피결손, 각막 반흔, 각막용해가 보고되었습니다¹⁾. 층간 터널 내 침착물은 최대 74%에서 인정되지만 시기능에 미치는 영향은 적습니다¹⁾.

Q ICRS 탈출을 예방하려면 어떻게 해야 합니까?

주요 예방 조치는 세 가지입니다. 첫째, ‘각막 두께 법칙’을 준수하여 링 두께를 이식 부위 각막 두께의 절반 미만으로 유지합니다. 둘째, 펨토초 레이저를 사용하여 채널 깊이 80%의 터널을 정확하게 만듭니다. 셋째, 링 끝을 절개창에서 멀리 배치합니다. 수술 후 CAS-OCT로 조기에 링 위치 안정성을 확인하는 것도 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

ICRS 탈출은 임상 소견에 기반하여 진단합니다. 실질층 얇아짐과 상피 결손을 통한 링 돌출이 존재하고, 제거 후 소실되는 것이 확인 기준입니다.

세극등 현미경 검사로 실질층 얇아짐, 링 돌출, 상피 결손을 검출합니다. 플루오레세인 염색으로 상피 결손을 확인합니다. 각막 지형도로 불안정한 링 위치를 식별합니다.

**CAS-OCT(각막 전안부 OCT)**는 탈출 위험 평가에 유용합니다. ICRS 이식 후 첫 주와 첫 달에 시행하며, 평균 깊이 백분율이 60% 미만이거나 터널 깊이가 70% 미만인 경우 고위험으로 판정합니다.

전방 실질층 괴사는 탈출 약 1년 전에 선행하는 소견입니다. 실질층 얇아짐과 링 노출을 동반하며, 면봉 변연절제술 후 염색성을 보입니다. 터널 주위에 염증성 후광(halo)이 나타날 수 있습니다. 실질층 침윤은 감염 가능성을 시사합니다.

5. 표준적 치료법

적출술

적출은 ICRS 탈출의 근본적 치료입니다. 적응증은 탈출 외에도 시력 질 저하·변동, 각막 용해, 감염성 각막염, 콘택트렌즈 불내증, 각막 천공입니다.

절개법은 상황에 따라 두 가지입니다. 탈출이 절개 부위 근처에 있으면 신스키 후크로 이전 입구를 엽니다. 절개 부위가 치유된 경우, 원래 깊이로 설정한 다이아몬드 나이프로 탈출 링 아래에 절개창을 만듭니다. 두 경우 모두 10-0 나일론 봉합사로 결손부를 폐쇄합니다.

감염성 각막염 합병 시

배양 검사: 결막·각막 긁어내기 배양을 전례에서 시행합니다.

치료: 고농도 항균 점안약과 적출을 병용합니다. 적출 없이 항균제 단독으로도 효과적인 경우가 있습니다.

중증례: 급속 진행 예에서는 안내염으로 진행될 수 있어 전신 항균제를 사용합니다. 조기 전층 각막 이식이 대안이 될 수 있습니다.

수술 후 관리

점안액: 항생제-스테로이드 복합 점안액을 5일간 사용합니다.

인공눈물: 1~3개월간 사용하고, 눈을 비비지 않도록 지도합니다.

보조 요법: 양막 이식이나 밴드 콘택트렌즈로 상피 치유를 촉진합니다. 감염 사례에서는 적출 후에도 3주간 저빈도로 고농도 항생제를 지속합니다.

적출 후 경과

Clinch 등의 보고에 따르면, 링 적출 후 교정시력, 난시, 근시의 악화는 관찰되지 않았습니다. 층상 혼탁의 흔적은 시간이 지남에 따라 감소합니다. 지속적인 절개창 반흔은 시각 장애를 동반하지 않습니다. 드물게 부분적인 실질 용해, 영구적인 실질 혼탁, 각막 백반이 남을 수 있습니다.

Q 적출 후 시력이 회복되나요?

적출로 상피 결손은 사라지고, 많은 증례에서 시력은 대체로 수술 전 수준으로 회복됩니다. 교정시력, 난시, 근시의 악화는 일반적으로 관찰되지 않습니다. 그러나 영구적인 실질 혼탁이 남는 경우 시력 회복이 제한될 수 있습니다. 추적 관찰에서는 수술 후 1일, 1개월, 3개월, 6개월, 1년에 세극등, 시력, 토포그래피를 확인합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

ICRS 탈출의 병태생리는 링 이동과 각막 용해의 두 가지 기전으로 크게 나뉩니다.

링 이동은 얕은 이식에 기인합니다. ICRS를 얕게 배치하면 전방의 인장 변형이 증가하여 실질 압축이 발생합니다. 전방 실질 깊이의 압축이 진행되면 상피·실질의 파괴를 초래하고, 각막 얇아짐을 거쳐 자연 탈출에 이릅니다.

각막 용해는 잠재적인 염증 과정을 반영합니다. Kugler 등은 절개 및 터널 생성 시의 수술적 침습이 진행성 각막세포 세포자멸사와 조직 변성을 유발하여 각막 용해를 초래한다고 제안했습니다.

이 진행성 각막 용해에는 **기질 금속단백분해효소(MMP)**의 관여가 시사됩니다. 외인성 자극의 도입이나 눈물층 부전은 MMP-1 및 MMP-2의 과발현을 초래하여 각막 기질의 분해와 얇아짐을 초래합니다. 원추각막 자체에서도 MMP 증가와 TIMP 감소가 관찰되었으며¹⁾, 눈물 속의 IL-6, TNF-α, MMP-9이 각막세포 세포자멸사를 유도합니다¹⁾.

Q ICRS 탈출은 얼마나 자주 발생합니까?

ICRS 탈출의 정확한 발생률은 보고에 따라 다르지만, ICRS 제거가 필요한 증례의 48.2%가 탈출을 원인으로 합니다. 발생 시기는 평균 약 10년이며, 수술 후 1개월에서 20년까지 다양합니다. 각막두께측정법을 적용한 후 탈출률이 유의하게 감소했다고 보고되었습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

ICRS 탈출 예방에 있어 펨토초 레이저를 이용한 터널 생성의 유용성이 주목받고 있습니다. 펨토초 레이저는 정확한 터널 치수를 제공하며, 상피 변화가 최소화되고 회복이 빠른 장점이 있습니다. 그러나 기계적 절개와 탈출률에 유의한 차이가 없다는 보고도 있어 일관된 견해에 이르지 못했습니다.

CAS-OCT를 이용한 수술 후 조기 위험 계층화가 제안되었습니다. 이식 후 1주 및 1개월 측정에서 평균 깊이 백분율이 60% 미만인 증례를 조기에 식별하고 면밀한 경과 관찰을 통해 탈출을 예방하는 접근법입니다.

상부 세그먼트 배치가 진행성 실질 얇아짐을 줄이는 데 효과적이라는 보고가 있습니다. 링 배치 최적화와 ‘각막두께측정법’ 준수를 통해 탈출률의 추가 감소가 기대됩니다.

ICRS 탈출 후 각막 재건에 있어 양막 이식(글리세린 보존)의 장기 결과가 보고되었으며, 2년까지 투명성을 유지한 것으로 알려졌습니다. 그러나 근시화 및 난시 증가 방지는 어려워 향후 개선이 필요합니다.

8. 참고 문헌

American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Tlaiss Y, Warrak J, Warrak E. Intrastromal corneal ring segments for keratoconus: a comprehensive review of different types. Ther Adv Ophthalmol. 2025;17:25158414251371521. PMID: 40977849.
Monteiro T, Alfonso JF, Freitas R, Franqueira N, Faria-Correira F, Ambrósio R, et al. Comparison of Complication Rates between Manual and Femtosecond Laser-Assisted Techniques for Intrastromal Corneal Ring Segments Implantation in Keratoconus. Curr Eye Res. 2019;44(12):1291-1298. PMID: 31226888.