Ekstrusi segmen cincin intrakorneal (ICRS) adalah komplikasi yang dapat terjadi setelah implantasi ICRS. Cincin menonjol dari permukaan kornea melalui penipisan stroma kornea progresif dan gangguan epitel.
Ekstrusi ICRS adalah penyebab paling umum yang memerlukan pengangkatan cincin, mencakup 48,2% dari seluruh kasus pengangkatan. Waktu onset rata-rata sekitar 10 tahun, tetapi dapat terjadi kapan saja antara 1 bulan hingga 20 tahun setelah implantasi.
Sebelum ekstrusi ICRS, migrasi cincin atau lisis kornea sering diamati. Ini muncul dengan sensasi benda asing, fotofobia, dan defek epitel, dan temuan akan hilang setelah cincin diangkat.
Sensasi benda asing adalah gejala yang paling umum. Dapat disertai fotofobia, lakrimasi, dan rasa gatal. Riwayat menggosok mata atau trauma sebelumnya mungkin ada.
Ciri diagnostik adalah tiga berikut: adanya area penipisan stroma, adanya defek epitel, dan penonjolan cincin (kadang-kadang paparan cincin linier tanpa penonjolan).
Melting kornea sebelumnya, pergerakan ring, atau nekrosis stroma anterior merupakan tanda akan terjadinya ekstrusi. Defek epitel menghilang setelah pengangkatan, tetapi tidak hilang hanya dengan menghentikan lensa kontak. Menunjukkan pola pewarnaan punctate, arkuata, atau linear. Neovaskularisasi terowongan dapat terjadi bersamaan dengan neovaskularisasi kornea superfisial.
Ekstrusi ICRS terjadi melalui dua mekanisme: pergerakan ring dan melting kornea.
| Faktor Risiko | Detail |
|---|---|
| Pergerakan ring | Lebar ring terlalu besar untuk kornea tipis, terowongan dangkal atau sempit |
| Melting kornea | Penempatan ring dekat sayatan, inflamasi akibat infeksi, trauma, atau pemisahan stroma |
| CXL bersamaan | Kornea ektopik derajat 3 meningkatkan risiko pergerakan dan melting |
Saluran ICRS yang sempit (6,6 mm × 7,6 mm) lebih rentan terhadap pergerakan ring dengan sumbat epitel dan kekeruhan terowongan dibandingkan terowongan lebar (6,7 mm × 8,2 mm).
Komplikasi umum ICRS meliputi infeksi, penurunan visus, perforasi intraoperatif, ekstrusi atau pergerakan segmen pascaoperasi, defek epitel, sikatrik kornea, dan melting kornea 1). Deposit dalam terowongan interlaminar ditemukan hingga 74%, namun dampaknya terhadap fungsi visual minimal 1).
Ada tiga strategi pencegahan utama. Pertama, patuhi “hukum pachymetry” dengan membuat ketebalan ring kurang dari setengah ketebalan kornea di tempat implantasi. Kedua, gunakan laser femtosecond untuk membuat terowongan dengan kedalaman 80% secara akurat. Ketiga, tempatkan ujung ring jauh dari sayatan. Pasca operasi, penting juga untuk memeriksa stabilitas posisi ring lebih awal menggunakan CAS-OCT.
Ekstrusi ICRS didiagnosis berdasarkan temuan klinis. Kriteria diagnosis adalah adanya penipisan stroma, penonjolan ring melalui defek epitel, dan hilangnya gejala setelah ring diekstraksi.
Pemeriksaan slit-lamp mendeteksi penipisan stroma, penonjolan ring, dan defek epitel. Pewarnaan fluorescein mengonfirmasi defek epitel. Topografi kornea mengidentifikasi posisi ring yang tidak stabil.
CAS-OCT (OCT segmen anterior) berguna untuk menilai risiko ekstrusi. Dilakukan pada minggu pertama dan bulan pertama setelah implantasi ICRS, kasus dengan persentase kedalaman rata-rata <60% atau kedalaman terowongan <70% dianggap berisiko tinggi.
Nekrosis stroma anterior merupakan temuan yang mendahului ekstrusi sekitar satu tahun. Ditandai dengan penipisan stroma dan eksposur ring, serta pewarnaan setelah debridemen dengan kapas. Mungkin muncul halo inflamasi di sekitar terowongan. Infiltrasi stroma menunjukkan kemungkinan infeksi.
Eksplantasi adalah terapi definitif untuk ekstrusi ICRS. Indikasinya meliputi ekstrusi, penurunan kualitas penglihatan atau fluktuasi, lisis kornea, keratitis infeksius, intoleransi lensa kontak, dan perforasi kornea.
Ada dua metode sayatan tergantung situasi. Jika ekstrusi dekat dengan lokasi sayatan, gunakan kait sinsky untuk membuka pintu masuk sebelumnya. Jika sayatan telah sembuh, gunakan pisau intan yang diatur pada kedalaman asli untuk membuat jendela sayatan di bawah ring yang mengalami ekstrusi. Dalam kedua kasus, defek ditutup dengan jahitan nilon 10-0.
Jika Terdapat Keratitis Infeksius
Kultur: Kultur dari konjungtiva dan kerokan kornea dilakukan pada semua kasus.
Terapi: Kombinasi tetes mata antibiotik konsentrasi tinggi dan eksplantasi. Antibiotik saja mungkin efektif pada beberapa kasus.
Kasus Berat: Pada kasus progresif cepat, dapat terjadi endoftalmitis sehingga diperlukan antibiotik sistemik. Transplantasi kornea penetrasi dini dapat menjadi alternatif.
Perawatan Pascaoperasi
Tetes mata: Gunakan tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid selama 5 hari.
Air mata buatan: Gunakan selama 1–3 bulan, dan hindari menggosok mata.
Terapi tambahan: Transplantasi membran amnion atau lensa kontak perban untuk mempercepat penyembuhan epitel. Pada kasus infeksi, lanjutkan antibiotik konsentrasi tinggi dengan frekuensi rendah selama 3 minggu setelah pengangkatan.
Dalam laporan Clinch dkk., tidak ditemukan perburukan ketajaman penglihatan terkoreksi, astigmatisme, atau miopia setelah pengangkatan ring. Jejak kekeruhan lamelar berkurang seiring waktu. Bekas luka insisi yang menetap tidak menyebabkan gangguan penglihatan. Jarang terjadi lisis stroma parsial, kekeruhan stroma permanen, atau leukoma kornea yang tersisa.
Setelah pengangkatan, defek epitel menghilang, dan pada sebagian besar kasus, penglihatan kembali ke tingkat praoperasi. Biasanya tidak ada perburukan ketajaman penglihatan terkoreksi, astigmatisme, atau miopia. Namun, jika kekeruhan stroma permanen menetap, pemulihan penglihatan mungkin terbatas. Pada follow-up, periksa slit-lamp, ketajaman penglihatan, dan topografi pada 1 hari, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 1 tahun pascaoperasi.
Patofisiologi ekstrusi ICRS dibagi menjadi dua mekanisme utama: perpindahan ring dan lisis kornea.
Perpindahan ring disebabkan oleh implantasi yang dangkal. Penempatan ICRS secara superfisial meningkatkan regangan tarik anterior, menyebabkan kompresi stroma. Kompresi stroma anterior yang progresif menyebabkan kerusakan epitel dan stroma, penipisan kornea, dan akhirnya ekstrusi spontan.
Lisis kornea mencerminkan proses inflamasi yang mendasarinya. Kugler dkk. mengemukakan bahwa trauma bedah saat insisi dan pembuatan terowongan menginduksi apoptosis keratosit progresif dan degenerasi jaringan, yang menyebabkan lisis kornea.
Matrix metalloproteinase (MMP) diduga terlibat dalam lisis kornea progresif ini. Introduksi stimulus eksternal atau insufisiensi lapisan air mata menyebabkan ekspresi berlebih MMP-1 dan MMP-2, yang mengakibatkan degradasi dan penipisan matriks kornea. Pada keratokonus sendiri, peningkatan MMP dan penurunan TIMP telah diamati 1), dan IL-6, TNF-α, serta MMP-9 dalam air mata menginduksi apoptosis keratosit 1).
Angka pasti ekstrusi ICRS bervariasi antar laporan, namun 48,2% kasus yang memerlukan pengangkatan ICRS disebabkan oleh ekstrusi. Waktu terjadinya rata-rata sekitar 10 tahun, berkisar dari 1 bulan hingga 20 tahun pasca operasi. Dilaporkan bahwa setelah penerapan aturan pachymetry, angka ekstrusi menurun secara signifikan.
Dalam pencegahan ekstrusi ICRS, kegunaan pembuatan terowongan dengan laser femtosecond menjadi perhatian. Laser femtosecond memberikan dimensi terowongan yang akurat, dengan perubahan epitel minimal dan pemulihan cepat. Namun, ada laporan yang tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam angka ekstrusi dibandingkan dengan sayatan mekanis, sehingga belum ada konsensus.
CAS-OCT diusulkan untuk stratifikasi risiko awal pasca operasi. Dengan mengukur persentase kedalaman rata-rata kurang dari 60% pada minggu pertama dan bulan pertama setelah implantasi, kasus dapat diidentifikasi lebih awal dan dilakukan pemantauan ketat untuk mencegah ekstrusi.
Penempatan segmen superior dilaporkan efektif dalam mengurangi penipisan stroma progresif. Dengan optimalisasi penempatan ring dan kepatuhan terhadap “aturan pachymetry”, diharapkan penurunan lebih lanjut dalam angka ekstrusi.
Dalam rekonstruksi kornea setelah ekstrusi ICRS, hasil jangka panjang transplantasi membran amnion (diawetkan dengan gliserin) telah dilaporkan, dengan transparansi yang dipertahankan hingga 2 tahun. Namun, pencegahan miopisasi dan peningkatan astigmatisme sulit dilakukan, sehingga diperlukan perbaikan di masa depan.
