L’extrusion d’un segment d’anneau intracornéen (ICRS) est une complication possible après l’implantation d’ICRS. Elle se caractérise par un amincissement progressif du stroma cornéen et une rupture épithéliale, conduisant à la saillie de l’anneau à la surface de la cornée.
L’extrusion d’ICRS est la cause la plus fréquente de retrait d’anneau, représentant 48,2 % de tous les cas de retrait. Le délai d’apparition moyen est d’environ 10 ans, mais elle peut survenir à tout moment entre 1 mois et 20 ans après l’implantation.
Avant l’extrusion d’ICRS, une migration de l’anneau ou une fonte cornéenne sont fréquemment observées. Elle se manifeste par une sensation de corps étranger, une photophobie et une perte épithéliale ; le retrait de l’anneau fait disparaître les signes.
La sensation de corps étranger est le symptôme le plus courant. Elle peut s’accompagner de photophobie, de larmoiement et de démangeaisons. Un antécédent de frottement oculaire ou de traumatisme peut être rapporté.
Les caractéristiques diagnostiques sont les trois suivantes : présence d’une zone d’amincissement stromal, perte épithéliale, et saillie de l’anneau (parfois exposition linéaire de l’anneau sans saillie).
Une fonte cornéenne antérieure, une migration de l’anneau ou une nécrose stromale antérieure sont des signes d’extrusion imminente. Le défaut épithélial disparaît après le retrait, mais pas seulement par l’arrêt des lentilles de contact. Il se présente sous forme de motifs de coloration ponctués, arqués ou linéaires. Une néovascularisation du tunnel peut survenir avec une néovascularisation cornéenne superficielle.
L’extrusion des ICRS survient par deux mécanismes : la migration de l’anneau et la fonte cornéenne.
| Facteurs de risque | Détails |
|---|---|
| Migration de l’anneau | ICRS trop large pour une cornée fine, tunnel trop superficiel ou trop étroit |
| Fonte cornéenne | Placement de l’anneau près de l’incision, inflammation due à une infection, un traumatisme ou une dissection stromale |
| CXL simultané | Cône excentrique + kératocône de grade 3 augmentant le risque de migration et de fonte |
Les canaux ICRS étroits (6,6 mm × 7,6 mm) sont plus sujets à la migration de l’anneau avec bouchon épithélial et opacité du tunnel que les tunnels larges (6,7 mm × 8,2 mm).
Les complications générales des ICRS incluent infection, baisse de vision, perforation peropératoire, extrusion et migration postopératoires du segment, défaut épithélial, cicatrice cornéenne et fonte cornéenne 1). Des dépôts intratunnels sont observés dans jusqu’à 74 % des cas, mais avec peu d’impact sur la fonction visuelle 1).
Il existe trois principales mesures préventives. Premièrement, respecter la « loi de Pachymétrie » en maintenant l’épaisseur de l’anneau à moins de la moitié de l’épaisseur cornéenne au site d’implantation. Deuxièmement, créer un tunnel à 80 % de profondeur avec précision à l’aide du laser femtoseconde. Troisièmement, placer l’extrémité de l’anneau loin de l’incision. En postopératoire, il est également important de vérifier précocement la stabilité de la position de l’anneau par CAS-OCT.
L’expulsion des ICRS est diagnostiquée sur la base des signes cliniques. Les critères de confirmation sont la présence d’un amincissement stromal, d’une saillie de l’anneau à travers un défaut épithélial, et la disparition des symptômes après explantation.
Examen à la lampe à fente : détection de l’amincissement stromal, de la saillie de l’anneau et du défaut épithélial. Coloration à la fluorescéine : confirmation du défaut épithélial. Topographie cornéenne : identification d’une position instable de l’anneau.
CAS-OCT (OCT du segment antérieur) : utile pour évaluer le risque d’expulsion. Réalisé à la première semaine et au premier mois après l’implantation des ICRS, il permet d’identifier les cas à haut risque avec un pourcentage de profondeur moyen inférieur à 60 % ou une profondeur de tunnel inférieure à 70 %.
La nécrose stromale antérieure est un signe précurseur survenant environ un an avant l’expulsion. Elle s’accompagne d’un amincissement stromal et d’une exposition de l’anneau, avec une coloration positive après débridement à l’écouvillon. Un halo inflammatoire peut apparaître autour du tunnel. Une infiltration stromale suggère une infection possible.
L’explantation est le traitement radical de l’expulsion des ICRS. Les indications incluent l’expulsion, la baisse ou la fluctuation de la qualité visuelle, la fonte cornéenne, la kératite infectieuse, l’intolérance aux lentilles de contact et la perforation cornéenne.
Deux techniques d’incision sont possibles selon la situation. Si l’expulsion est proche du site d’incision, on ouvre l’entrée précédente avec un crochet de sinskey. Si le site d’incision est cicatrisé, on crée une fenêtre d’incision sous l’anneau expulsé avec un couteau diamant réglé à la profondeur d’origine. Dans les deux cas, le défaut est fermé avec du fil de nylon 10-0.
En cas de kératite infectieuse associée
Examen culturel : réalisation d’une culture par écouvillonnage conjonctival et cornéen chez tous les patients.
Traitement : association de collyres antibiotiques à haute concentration et d’explantation. Parfois, les antibiotiques seuls sans explantation peuvent être efficaces.
Cas graves : en cas d’évolution rapide avec risque d’endophtalmie, utiliser des antibiotiques systémiques. Une kératoplastie transfixiante précoce peut être une alternative.
Soins postopératoires
Collyre : Utiliser un collyre associant antibiotique et stéroïde pendant 5 jours.
Larmes artificielles : Utiliser pendant 1 à 3 mois et conseiller d’éviter de se frotter les yeux.
Traitement adjuvant : Greffe de membrane amniotique ou lentille de contact pansement pour favoriser la guérison épithéliale. En cas d’infection, poursuivre les antibiotiques à haute concentration à faible fréquence pendant 3 semaines après l’explantation.
Selon le rapport de Clinch et al., aucune aggravation de l’acuité visuelle corrigée, de l’astigmatisme ou de la myopie n’a été observée après le retrait de l’anneau. Les traces d’opacité lamellaire diminuent avec le temps. Les cicatrices incisionnelles persistantes n’entraînent pas de trouble visuel. Rarement, une fonte stromale partielle, une opacité stromale permanente ou une leucome cornéen peuvent persister.
L’explantation permet la disparition du défaut épithélial et, dans la plupart des cas, la vision revient approximativement au niveau préopératoire. On n’observe généralement pas d’aggravation de l’acuité visuelle corrigée, de l’astigmatisme ou de la myopie. Cependant, si une opacité stromale permanente persiste, la récupération visuelle peut être limitée. Le suivi comprend un examen à la lampe à fente, une mesure de l’acuité visuelle et une topographie à 1 jour, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an postopératoire.
La pathogénie de l’extrusion d’ICRS se divise en deux mécanismes principaux : le déplacement de l’anneau et la fonte cornéenne.
Le déplacement de l’anneau est dû à une implantation superficielle. Lorsque l’ICRS est placé trop superficiellement, la contrainte de traction antérieure augmente, entraînant une compression stromale. La progression de la compression stromale antérieure conduit à une rupture épithéliale et stromale, aboutissant à un amincissement cornéen puis à une extrusion spontanée.
La fonte cornéenne reflète un processus inflammatoire sous-jacent. Kugler et al. ont proposé que le traumatisme chirurgical lors de l’incision et de la création du tunnel induit une apoptose des kératocytes progressive et une dégénérescence tissulaire, conduisant à la fonte cornéenne.
L’implication des métalloprotéinases matricielles (MMP) est suggérée dans cette fonte cornéenne progressive. L’introduction de stimuli exogènes ou l’insuffisance du film lacrymal entraîne une surexpression de MMP-1 et MMP-2, conduisant à la dégradation et à l’amincissement de la matrice cornéenne. Dans le kératocône lui-même, une augmentation des MMP et une diminution des TIMP ont été observées 1), et l’IL-6, le TNF-α et la MMP-9 dans les larmes induisent l’apoptose des kératocytes 1).
L’incidence exacte de l’extrusion d’ICRS varie selon les études, mais 48,2 % des cas nécessitant une explantation d’ICRS sont dus à une extrusion. Le délai d’apparition est en moyenne d’environ 10 ans, avec une fourchette allant de 1 mois à 20 ans postopératoires. Il a été rapporté que l’application de la règle de pachymétrie réduit significativement le taux d’extrusion.
Dans la prévention de l’extrusion d’ICRS, l’utilité de la création de tunnels au laser femtoseconde attire l’attention. Le laser femtoseconde offre des dimensions de tunnel précises, avec des changements épithéliaux minimes et une récupération rapide. Cependant, certaines études ne rapportent pas de différence significative du taux d’extrusion par rapport à l’incision mécanique, et un consensus n’est pas encore établi.
La stratification du risque précoce postopératoire par CAS-OCT a été proposée. Il s’agit d’une approche qui identifie précocement les cas avec un pourcentage de profondeur moyen inférieur à 60 % mesuré à la première semaine et au premier mois après l’implantation, et qui permet une surveillance étroite pour prévenir l’extrusion.
Il a été rapporté que le placement du segment supérieur est efficace pour réduire l’amincissement progressif du stroma. L’optimisation du positionnement de l’anneau et le respect de la « règle de pachymétrie » devraient permettre de réduire davantage le taux d’extrusion.
En ce qui concerne la reconstruction cornéenne après extrusion d’ICRS, des résultats à long terme de la greffe de membrane amniotique (conservée dans la glycérine) ont été rapportés, avec une transparence maintenue jusqu’à 2 ans. Cependant, il est difficile de prévenir la myopisation et l’augmentation de l’astigmatisme, et des améliorations futures sont souhaitées.
