Le syndrome de Brown-McLean est une maladie dans laquelle un œdème se produit dans la cornée périphérique inférieure (à 2-3 mm du limbe) et progresse de manière circonférentielle. La cornée centrale est préservée dans la plupart des cas.
En 1969, Brown et McLean ont rapporté pour la première fois un « œdème cornéen périphérique après extraction de la cataracte ». Par la suite, la maladie a été nommée et est restée jusqu’à aujourd’hui.
C’est une maladie relativement rare, classiquement rapportée plus souvent dans les yeux aphakes après extraction intracapsulaire de la cataracte (ICCE). On sait qu’elle se développe en moyenne 6 à 16 ans après la chirurgie. La plupart des patients sont âgés, mais des cas chez des jeunes de 12 ans ont été rapportés.
Il existe des cas de forte myopie associée au syndrome de Brown-McLean, avec une prévalence rapportée de 40 à 61 %.
QCombien de temps après la chirurgie de la cataracte se développe-t-il ?
A
Il se développe après une longue période de latence de 6 à 16 ans en moyenne. Par conséquent, lors de l’examen externe des patients âgés ayant des antécédents de chirurgie de la cataracte, il est important de vérifier l’état de la cornée périphérique même longtemps après l’opération.
Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.
Photographies au microscope à lampe à fente du segment antérieur de l’œil droit (A) et de l’œil gauche (B) du cas 3, et images de tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) de l’œil droit (E) et de l’œil gauche (F) prises selon les lignes de balayage (C) et (D). Elles correspondent à l’œdème cornéen périphérique traité dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Généralement asymptomatique. Lorsque des symptômes apparaissent, les suivants sont fréquents :
Sensation de corps étranger : peut être ressentie avec la progression de l’œdème périphérique.
Photophobie (sensibilité à la lumière) : observée lorsque l’inflammation ou l’œdème s’aggrave.
Baisse de l’acuité visuelle : tant que la cornée centrale est préservée, l’impact sur la vision est minime. Dans les cas graves où la cornée centrale est décompensée, la baisse de vision devient significative.
L’examen à la lampe à fente est central pour le diagnostic. Les signes caractéristiques sont présentés ci-dessous.
Signes périphériques
Œdème cornéen périphérique : commence initialement dans la partie inférieure périphérique incluant le limbe, puis progresse de manière circonférentielle. La cornée supérieure est généralement préservée, mais il existe de rares cas où l’œdème commence par le haut.
Pigmentation endothéliale brun à orange : pigmentation caractéristique de l’endothélium cornéen dans la zone d’œdème. Elle serait due à un traumatisme endothélial intermittent provoqué par l’iridodonésis.
Atrophie irienne : une atrophie de l’iris située directement sous la zone d’œdème cornéen a été rapportée.
Observations centrales et globales
Maintien de la transparence cornéenne centrale : on observe peu ou pas de gouttes cornéennes (guttae) au centre, et la densité des cellules endothéliales reste normale. 1)
Iridodonésis : fréquent chez les patients aphaques, il provoque un traumatisme endothélial intermittent.
Pigmentation de l’angle : l’gonioscopie révèle un angle large et profond avec divers degrés de pigmentation du trabéculum.
L’épaisseur centrale de la cornée reste normale (ex. : 541 μm), tandis que la périphérie œdémateuse (nasale et temporale) peut présenter un épaississement supérieur à 700 μm. 1)
Un gonflement transitoire de la cornée centrale peut être observé en raison de l’augmentation de la pression intraoculaire, mais un œdème central persistant est rare et limité aux cas graves.
Lorsque le syndrome de Brown-McLean se développe dans la cornée transplantée, il a été observé que la pigmentation et l’œdème commencent près du centre de la cornée du donneur, avec une zone périphérique dépigmentée présente avant la jonction entre le greffon et l’hôte.
QLe syndrome de Brown-McLean peut-il entraîner une diminution significative de l'acuité visuelle ?
A
Comme la cornée centrale est préservée, l’impact sur la vision est souvent mineur. Cependant, si elle progresse sans traitement et qu’une décompensation de la cornée centrale se produit, une greffe de cornée peut être nécessaire. De plus, la rupture de bulles épithéliales associées augmente le risque d’ulcère cornéen infectieux.
La physiopathologie du syndrome de Brown-McLean reste encore inconnue. Initialement, une association avec une dystrophie endothéliale cornéenne sous-jacente a été suspectée, mais aucune dystrophie ou gène spécifique n’a été identifié comme cause. La présence de cas au sein de familles suggère également une possible prédisposition génétique. 2)
Les principaux facteurs de risque et procédures associés sont les suivants.
Œil aphake après extraction intracapsulaire du cristallin : le contexte de survenue le plus classique et typique
Autres chirurgies intraoculaires : extraction extracapsulaire du cristallin, phacoémulsification, kératoplastie transfixiante, implantation de lentille intraoculaire en chambre antérieure, reconstruction du cristallin avec vitrectomie
Facteurs non postopératoires : subluxation du cristallin, résorption spontanée du cristallin, endothélite cornéenne, kératocône, glaucome à angle fermé, dystrophie myotonique
Homocystinurie : Des cas de syndrome de Brown-McLean associé à une subluxation du cristallin ou à une aphakie liés à une maladie métabolique ont été rapportés2)
Iridodonésis : on pense qu’elle provoque des traumatismes endothéliaux cornéens intermittents, favorisant l’apparition de la maladie.
Il a également été montré qu’un traumatisme endothélial n’est pas toujours nécessaire au développement du syndrome de Brown-McLean, car des cas sans contact irido-cornéen à l’examen par microscopie ultrasonique (UBM) et des cas survenus après iridectomie ont été rapportés. 2)
Le diagnostic repose sur la combinaison des signes cliniques observés à la lampe à fente et des antécédents du patient. En cas d’antécédents de chirurgie intraoculaire telle qu’une extraction intracapsulaire du cristallin, ou de maladies non chirurgicales (comme une subluxation du cristallin), et si un œdème cornéen s’étendant de la périphérie inférieure à toute la circonférence est observé, le syndrome de Brown-McLean doit être suspecté.
Microscopie spéculaire (examen des cellules endothéliales cornéennes) : Le nombre et la morphologie des cellules endothéliales de la cornée centrale restent normaux. L’endothélium de la cornée périphérique présente souvent une diminution du nombre de cellules ou des changements morphologiques, mais peut aussi être normal. L’acquisition d’une image panoramique par microscopie spéculaire à large champ confirme une distribution uniforme de cellules denses jusqu’à la limite entre les zones œdémateuses et non œdémateuses. 1)
Microscopie confocale in vivo : Dans la cornée périphérique, on peut observer une hypertrophie des nerfs cornéens, une fibrose de la membrane de Bowman, ainsi qu’une forme et une taille irrégulières de l’épithélium basal. L’endothélium de la cornée centrale est généralement normal, et des rapports ont fait état de grandes cellules cornéennes et de nerfs cornéens épais dans le stroma postérieur.
Tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) : permet d’évaluer quantitativement l’épaississement cornéen périphérique. Par exemple, une différence marquée de plus de 700 μm en périphérie contre 541 μm au centre a été enregistrée. 1)
Imagerie Scheimpflug : permet de visualiser simultanément l’épaississement cornéen périphérique et l’épaisseur normale centrale.
Microscopie électronique : Dans la cornée périphérique du syndrome de Brown-McLean, on observe une couche de collagène postérieure anormale dans la membrane de Descemet et des cellules endothéliales détruites. La microscopie électronique à balayage peut montrer une ligne de démarcation nette entre l’endothélium normal et pathologique.
Examen gonioscopique : L’angle est large et profond, avec divers degrés de pigmentation du trabéculum. Dans les yeux présentant un œdème cornéen inférieur, il est également important de vérifier la présence de corps étrangers ou de fragments de cristallin résiduels par gonioscopie.
QComment différencier le syndrome de Brown-McLean de la dystrophie endothéliale de Fuchs ?
A
Dans la dystrophie endothéliale de Fuchs, des gouttes cornéennes (guttae) apparaissent dans la cornée centrale et l’œdème commence au centre, tandis que dans le syndrome de Brown-McLean, les gouttes cornéennes sont presque absentes dans la cornée centrale et l’œdème commence dans la partie inférieure périphérique. Des antécédents de chirurgie intraoculaire sont également un indice important pour le diagnostic du syndrome de Brown-McLean.
La plupart des cas de syndrome de Brown-McLean répondent au traitement conservateur.
Collyre hypertonique au chlorure de sodium : utiliser du collyre ou une pommade à 5% de chlorure de sodium. Vise à réduire l’œdème cornéen par osmose. Dans un cas, l’utilisation de pommade NaCl 5% au coucher a amélioré l’acuité visuelle corrigée de 20/160 à 20/80 après 6 mois. 2)
Collyre corticostéroïde topique : utilisé pour réduire l’œdème et supprimer l’inflammation.
Il a également été démontré que le port de lentilles de contact peut être bien toléré même en présence d’œdème cornéen périphérique.
En cas de cas réfractaires ou de symptômes marqués, une intervention chirurgicale est envisagée.
Transplantation annulaire de membrane amniotique (annular amniotic membrane transplant) : Pour les cas récurrents de bulles épithéliales secondaires au syndrome de Brown-McLean, une transplantation annulaire de membrane amniotique utilisant deux trépans de diamètres différents, avec le côté de la membrane basale vers le haut, est considérée comme efficace. Elle permet de traiter les bulles tout en préservant la vision centrale.
Ponction stromale antérieure (anterior stromal puncture) : réalisée à l’aide d’une aiguille 23G ou 25G. Elle induit l’expression de collagène, améliore l’adhésion des cellules épithéliales et la fibrose sous-épithéliale, renforçant ainsi la fonction de barrière contre la pénétration de l’eau dans l’épithélium cornéen.
Retrait du cristallin artificiel de la chambre antérieure : dans le syndrome de Brown-McLean associé à un cristallin artificiel de la chambre antérieure, le retrait de ce cristallin permet souvent de résoudre l’œdème cornéen.
Greffe de cornée : Dans les cas où une décompensation cornéenne centrale survient sans traitement, une greffe de cornée peut finalement être nécessaire.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
Dans le syndrome de Brown-McLean, les cellules endothéliales cornéennes (CEC) centrales maintiennent une densité élevée tandis que l’endothélium périphérique est endommagé. On pensait généralement que dans la dystrophie endothéliale de Fuchs, la diminution du nombre et l’hypertrophie des cellules endothéliales commençaient au centre et se propageaient vers la périphérie. 1) En revanche, dans le syndrome de Brown-McLean, l’endothélium périphérique est sélectivement endommagé tandis que l’endothélium central dense reste stable à long terme, montrant un schéma inverse.
Dans un cas suivi sur 12 ans, les CEC centrales sont passées de 2 499 cellules/mm² à la première consultation à 2 456 cellules/mm² 12 ans plus tard, soit une variation quasi nulle, avec un taux de diminution annuel de seulement 0,09 %. 1)
Les hypothèses suivantes ont été proposées pour expliquer cette distribution particulière. 1)
Formation d’une barrière biologique : Une structure similaire à la ligne de Schwalbe (ligne de démarcation cornéenne) se forme accidentellement en périphérie, empêchant la migration cellulaire du centre vers la périphérie.
Sélectivité de la direction de migration des cellules endothéliales : Les cellules endothéliales cornéennes préfèrent une migration centripète (vers le centre) et ont une capacité limitée de migration centrifuge (vers la périphérie).
Obstruction de la migration par les cellules en décomposition : Les cellules endothéliales détruites dans la zone d’œdème peuvent physiquement entraver la migration cellulaire du centre vers la périphérie.
On suppose qu’une prédisposition génétique aux maladies de l’endothélium cornéen, combinée à un traumatisme de l’endothélium, pourrait être la cause du syndrome de Brown-McLean. L’iridodonésis provoquerait des traumatismes endothéliaux intermittents, endommageant sélectivement l’endothélium périphérique.
L’absence de contact irido-cornéen à l’examen par microscopie ultrasonique biomicroscopique suggère qu’un traumatisme endothélial n’est pas toujours nécessaire au développement du syndrome de Brown-McLean.
Lorsque l’atteinte de l’endothélium cornéen progresse et que les fonctions de pompe et de barrière de l’endothélium tombent en dessous d’un seuil, la teneur en eau du stroma cornéen augmente, entraînant un œdème. Dans le syndrome de Brown-McLean, cette atteinte se limite caractéristiquement à la périphérie.
QPourquoi la cornée centrale reste-t-elle transparente longtemps ?
A
Il n’y a pas de réponse claire à l’heure actuelle. On a proposé la formation d’une barrière biologique (structure semblable à la ligne de Schwalbe) à la jonction entre la zone centrale et la périphérie, ou la possibilité que les cellules endothéliales aient une faible capacité de migration centrifuge (du centre vers la périphérie). 1) Élucider ce mystère pourrait conduire au développement de nouveaux traitements pour les maladies de l’endothélium cornéen.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
Un suivi à long terme de 12 ans suggère qu’une barrière biologique pourrait se former à la frontière entre la zone centrale et périphérique dans le syndrome de Brown-McLean. 1) Si cette hypothèse est confirmée, une approche thérapeutique consistant à créer intentionnellement une barrière mécanique similaire pourrait être envisagée. Cela pourrait apporter une nouvelle perspective pour la compréhension et le développement de traitements des maladies de l’endothélium cornéen en général.
Tomioka et al. (2024) ont rapporté une observation à long terme sur 12 ans à l’Université Préfectorale de Médecine de Kyoto. 1) Les images panoramiques obtenues par microscopie spéculaire à balayage large zone de contact ont montré que des CEC de haute densité, équivalentes à celles de la région centrale, étaient uniformément distribuées jusqu’à juste avant la limite entre la zone œdémateuse et la zone non œdémateuse. Un taux de diminution annuel des CEC centrales de 0,09 %, extrêmement stable, suggère l’existence d’une dynamique endothéliale unique dans le syndrome de Brown-McLean.
Reconnaissance des cas associés à des maladies systémiques telles que l’homocystinurie
Il a été rapporté que chez les patients atteints de maladies métaboliques comme l’homocystinurie, le syndrome de Brown-McLean peut survenir après une subluxation du cristallin ou une aphakie. 2) L’établissement d’un protocole de diagnostic et de suivi pour ces cas avec maladies systémiques associées est considéré comme un défi futur.
Alenezi et al. (2021) ont rapporté le premier cas de syndrome de Brown-McLean associé à l’homocystinurie au Moyen-Orient. 2) Un homme de 29 ans a développé le syndrome à l’œil gauche plus de 22 ans après une vitrectomie et une lensectomie pour une subluxation bilatérale du cristallin. Un traitement conservateur avec une pommade à 5% de NaCl a amélioré l’acuité visuelle corrigée de 20/160 à 20/80. De plus, le fait qu’une large iridectomie inférieure n’ait pas empêché le développement d’un œdème périphérique inférieur est une observation importante qui réfute l’hypothèse traditionnelle du rôle protecteur de l’iridectomie supérieure.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
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