Kératite à la palytoxine (kératite corallienne)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La palytoxine (PTX) est une puissante toxine marine présente dans les coraux mous comme les zoanthides.
• Elle se développe par exposition oculaire lors de la manipulation de coraux dans un aquarium domestique.
• Les signes caractéristiques à la lampe à fente sont un infiltrat annulaire, des plis de la membrane de Descemet et une perte épithéliale cornéenne.
• Des symptômes systémiques (difficultés respiratoires, goût métallique, nausées) peuvent survenir.
• Le traitement de première intention est le lavage oculaire pour éliminer la toxine, et les corticostéroïdes topiques sont le principal traitement médicamenteux.
• Les cas graves peuvent évoluer vers une perforation cornéenne nécessitant une greffe de cornée en urgence.

1. Qu’est-ce que la kératite à palytoxine (kératite corallienne) ?

La kératite à palytoxine est une kératite ou kératoconjonctivite causée par une exposition oculaire locale à la palytoxine (PTX). Elle est également appelée kératite corallienne.

La PTX est une toxine polyéther non protéique d’un poids moléculaire de 2 680 kDa, isolée pour la première fois à Hawaï en 1971. Elle est contenue dans les coraux mous, principalement les zoanthides, mais a également été détectée dans les anémones de mer, les dinoflagellés, les algues, les polychètes, les crabes et les poissons²⁾.

Cette maladie est extrêmement rare, mais le nombre de signalements augmente avec la popularité des aquariums domestiques^2,3). En 2017, Farooq et al. ont rapporté une étude rétrospective multicentrique de 7 cas de toxicité cornéenne, montrant des manifestations allant d’une kératopathie épithéliale ponctuée légère à une lyse et perforation cornéennes bilatérales¹⁾.

L’exposition systémique à la PTX peut être mortelle. Elle commence par un goût amer/métallique, une fatigue et des difficultés respiratoires, et dans les cas graves, peut entraîner une insuffisance respiratoire ou cardiaque et la mort^2,3).

Q Les coraux d'aquarium domestique sont-ils dangereux ?

A

Tous les coraux du genre Zoanthus ne contiennent pas de PTX, mais il est impossible de les distinguer visuellement, et ils doivent tous être considérés comme toxiques lors de la manipulation. La connaissance des risques de la PTX est limitée même parmi les amateurs d’aquariophilie.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les symptômes aigus apparaissent immédiatement après l’exposition.

• Douleur brûlante : premier symptôme survenant immédiatement après le contact de la toxine avec l’œil
• Baisse de l’acuité visuelle : apparaît avec l’œdème cornéen ou la perte épithéliale
• Photophobie : marquée en cas d’inflammation de la chambre antérieure
• Sensation de corps étranger : due à une atteinte de l’épithélium cornéen

En plus des symptômes oculaires, des symptômes généraux (dyspnée, douleur thoracique, toux, tachycardie, nausées/vomissements, céphalées, fièvre, myalgies, goût métallique) peuvent apparaître.

Signes cliniques

Les signes à la lampe à fente sont variés, mais les principaux sont présentés ci-dessous^1,2).

Signe	Fréquence	Caractéristiques
Hyperhémie conjonctivale	Fréquent	Apparaît immédiatement après l’exposition
Infiltration annulaire	Fréquent	Signe caractéristique de la kératite PTX
Plis de la membrane de Descemet	Fréquent	Associé à l’œdème cornéen

• Perte épithéliale diffuse : desquamation étendue de l’épithélium cornéen
• Réaction de la chambre antérieure : peut s’accompagner d’une iritis
• Œdème palpébral : gonflement autour de la zone exposée
• Limbopathie ischémique / insuffisance des cellules limbiques : survient dans les cas graves. Suggère une atteinte des cellules souches épithéliales cornéennes¹⁾
• Avascularisation conjonctivale : modifications ischémiques partielles
• Perforation cornéenne : complication des cas les plus graves. Nécessite une chirurgie d’urgence^1,3)

L’évaluation à haute résolution par tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) révèle des hyperréflectivités du stroma cornéen et des plis de la membrane de Descemet, et certains cas sans amincissement de l’épaisseur cornéenne ont été rapportés⁶⁾.

3. Causes et facteurs de risque

Voies d’exposition

L’exposition oculaire au PTX se produit par les voies suivantes^2,3).

• Projection directe : le corail projette du venin en réponse à un stimulus externe, atteignant directement l’œil.
• Éclaboussures d’eau d’aquarium ou d’eau de mer : lors du nettoyage de l’aquarium ou du déplacement du corail, de l’eau contaminée éclabousse.
• Contact avec des mains contaminées : se frotter les yeux avec des mains ayant touché du corail sans gants de protection⁶⁾.
• Inhalation d’aérosols : inhalation de vapeurs contenant du PTX produites lors de l’application d’eau bouillante pour enlever le corail. La forme d’exposition la plus courante est l’inhalation, mais l’exposition oculaire est la plus rare³⁾.

Facteurs de risque

• Amateurs d’aquariophilie : le groupe à risque le plus élevé. Exposition lors de l’entretien, du nettoyage ou de l’enlèvement des coraux mous.
• Plongeurs sous-marins : contact avec les coraux en milieu marin.
• Pêcheurs : exposition au PTX provenant de coraux attachés aux prises.

Prévention et soins quotidiens

Portez toujours des lunettes de protection, un masque et des gants lorsque vous manipulez des coraux. Évitez d’utiliser de l’eau bouillante sur les roches de l’aquarium, car cela provoque l’aérosolisation du PTX. Ne vous frottez jamais les yeux avec des mains ayant touché du corail. En cas de suspicion d’exposition, rincez immédiatement les yeux à grande eau et consultez un service d’urgence.

Q Comment manipuler les coraux en toute sécurité ?

A

Le port de lunettes de protection, de gants imperméables et d’un masque est essentiel. L’utilisation d’eau bouillante pour enlever les coraux doit être évitée car elle aérosolise le PTX. Travaillez dans un endroit bien ventilé et lavez-vous toujours les mains après le travail.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Diagnostic clinique

Il n’existe pas de test définitif pour détecter l’exposition au PTX. Le diagnostic est clinique et repose sur les deux éléments suivants.

• Antécédents clairs d’exposition au PTX
• Relation temporelle claire entre l’exposition et l’apparition des symptômes

Examens complémentaires

• Mesure du pH oculaire : généralement normal, mais peut être élevé au début
• Culture microbiologique : généralement négative. Cependant, une culture positive ne doit pas exclure le diagnostic de PTX, et une surinfection doit être envisagée.

Diagnostic différentiel

En raison de la présentation clinique non spécifique, le diagnostic différentiel est large.

• Kératoconjonctivite infectieuse : kératite bactérienne, fongique ou virale. La culture permet de différencier.
• Kératite à Acanthamoeba : l’infiltrat annulaire est similaire, mais l’utilisation de lentilles de contact est un indice.
• Ophtalmie nodulaire (ophthalmia nodosa) : inflammation oculaire due à des irritants mécaniques. L’exposition permet de différencier.
• Fonte cornéenne médicamenteuse : fonte cornéenne toxique due aux AINS, etc.
• Autres traumatismes chimiques : brûlures acides ou alcalines.

5. Traitement standard

Il n’existe pas de protocole thérapeutique établi. La prise en charge repose sur des données empiriques issues de cas rapportés.

Premiers secours

La première étape du traitement est l’élimination des toxines par lavage oculaire. Effectuer un lavage abondant et rapide avec une solution saline physiologique ou des larmes artificielles ^2,5). Si le patient porte des lentilles de contact, les retirer immédiatement, car les lentilles augmentent la concentration de toxines et le temps d’exposition ²⁾.

Traitement selon la sévérité

Léger

Corticostéroïdes topiques : Prednisolone acétate à 1 % en instillation 6 fois par jour ou plus ^2,5).

Antibiotiques prophylactiques : Associer des antibiotiques topiques pour prévenir une surinfection ⁵⁾.

Modéré

Corticostéroïdes topiques renforcés : Prednisolone acétate à 1 % en instillation toutes les heures ²⁾.

Acide ascorbique : Pour prévenir la fonte du stroma cornéen.

Doxycycline par voie orale : Inhibe l’activité des collagénases et prévient la fonte cornéenne.

Corticostéroïdes oraux : Ajoutés en cas d’inflammation sévère.

Sévère

Greffe de membrane amniotique : Réalisée en cas de défaut épithélial persistant ⁴⁾.

Tarsorraphie : Pour favoriser la réépithélialisation.

Greffe de cornée : En cas d’ulcère ou de perforation, une kératoplastie transfixiante en urgence est nécessaire ^1,3).

Dans les cas bénins, un traitement conservateur d’environ deux semaines avec des stéroïdes topiques et des antibiotiques peut conduire à une guérison complète, comme rapporté dans la littérature ⁵⁾. En revanche, dans les cas rapportés par Ruiz et al., l’évolution a été sévère, nécessitant une greffe de membrane amniotique, et certains cas ont nécessité une prise en charge en unité de soins intensifs ^3,4).

Points d’attention dans le traitement

La kératite au PTX peut s’accompagner non seulement de symptômes oculaires mais aussi de symptômes systémiques (goût métallique, nausées/vomissements, dyspnée). Même en cas d’exposition oculaire, il faut tenir compte de la toxicité systémique et assurer une prise en charge générale si nécessaire. Le délai avant le début du traitement par stéroïdes influence considérablement le pronostic, donc si une exposition est suspectée, le traitement doit être débuté rapidement.

Q Que faire en premiers secours si une toxine pénètre dans l'œil ?

A

Rincer immédiatement l’œil avec une grande quantité d’eau ou de solution saline. Si vous portez des lentilles de contact, retirez-les rapidement. Évitez de frotter l’œil et consultez un service d’urgence ophtalmologique dès que possible.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

L’effet du PTX sur les cellules cornéennes n’est pas complètement élucidé, mais plusieurs mécanismes ont été proposés.

Inhibition de la Na+/K+ ATPase

Le principal mécanisme de cytotoxicité du PTX est l’inhibition de la Na+/K+ ATPase (pompe sodium-potassium) ²⁾. Cette pompe fonctionne normalement comme un transporteur ionique actif, mais la liaison du PTX la convertit en un canal ionique non sélectif, entraînant un afflux incontrôlé de cations à travers la membrane cellulaire. L’accumulation de Ca²⁺ intracellulaire et la perturbation de l’environnement ionique intracellulaire induisent la mort cellulaire ²⁾.

Destruction du cytosquelette d’actine

Le PTX détruit les microfilaments d’actine. Cela réduit la capacité de migration des cellules épithéliales cornéennes et retarde le processus de cicatrisation.

Vasoconstriction et inflammation

Le PTX a un effet vasoconstricteur et peut provoquer une avascularisation partielle de la conjonctive. De plus, il induit une réaction inflammatoire.

Progression des lésions cornéennes

Ces mécanismes agissent en combinaison et entraînent une progression progressive des pathologies suivantes.

• Mort des cellules épithéliales cornéennes → perte épithéliale diffuse
• Destruction du cytosquelette stromal → fonte cornéenne (kératolyse)
• Formation d’ulcère → perforation

L’examen histopathologique d’échantillons de greffe de cornée a révélé une fonte cornéenne sévère, une kératite aiguë et chronique (avec un nombre relativement faible de cellules inflammatoires) et une cicatrisation stromale¹⁾.

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8. Références

1. Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)

2. Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)

3. Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)

4. Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)

5. Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)

6. Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)