กระจกตาอักเสบจากพาลิทอกซิน (กระจกตาอักเสบจากปะการัง)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สาระสำคัญของโรคนี้

• พาลิทอกซิน (PTX) เป็นสารพิษทางทะเลที่มีฤทธิ์รุนแรง พบในปะการังอ่อน เช่น โซแอนทิด
• เกิดจากการสัมผัสถูกตาเมื่อจัดการกับปะการังในตู้ปลาที่บ้าน
• ลักษณะเฉพาะจากการตรวจด้วยหลอดกรีด: การแทรกซึมเป็นวงแหวน, รอยย่นของเยื่อเดสเซเมท, และข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา
• อาจมีอาการทางระบบร่วมด้วย (หายใจลำบาก, รสโลหะ, คลื่นไส้)
• ขั้นตอนแรกของการรักษาคือการล้างตาเพื่อกำจัดสารพิษ และการใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่เป็นหลักในการรักษาด้วยยา
• ในกรณีรุนแรง อาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตา และจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตาฉุกเฉิน

1. โรคกระจกตาอักเสบจากพาลิทอกซิน (โรคกระจกตาอักเสบจากปะการัง) คืออะไร?

โรคกระจกตาอักเสบจากพาลิทอกซินคือภาวะกระจกตาอักเสบหรือเยื่อบุตาอักเสบที่เกิดจากการสัมผัสพาลิทอกซิน (PTX) เฉพาะที่ในตา เรียกอีกอย่างว่าโรคกระจกตาอักเสบจากปะการัง

PTX เป็นสารพิษชนิดพอลิอีเทอร์ที่ไม่ใช่โปรตีน มีน้ำหนักโมเลกุล 2680 kDa ถูกแยกได้ครั้งแรกในฮาวายเมื่อปี 1971 พบในปะการังอ่อน โดยเฉพาะโซแอนทิด แต่ยังตรวจพบในดอกไม้ทะเล ไดโนแฟลกเจลเลต สาหร่าย หนอนโพลีคีท ปู และปลา²⁾

โรคนี้พบได้น้อยมาก แต่จำนวนรายงานเพิ่มขึ้นตามความนิยมของตู้ปลาที่บ้าน^2,3) ในปี 2017 Farooq และคณะรายงานการศึกษาย้อนหลังแบบหลายศูนย์ที่รวบรวมผู้ป่วยพิษต่อกระจกตา 7 ราย แสดงให้เห็นผลการตรวจที่หลากหลายตั้งแต่โรคเยื่อบุผิวจุดตื้นเล็กน้อยไปจนถึงการละลายและการทะลุของกระจกตาทั้งสองข้าง¹⁾

การสัมผัส PTX ทั่วร่างกายอาจถึงแก่ชีวิตได้ เริ่มต้นด้วยรสขม/โลหะ อ่อนเพลีย หายใจลำบาก และในกรณีรุนแรงอาจทำให้ระบบหายใจหรือหัวใจล้มเหลวและเสียชีวิต^2,3)

Q ปะการังในตู้ปลาที่บ้านอันตรายหรือไม่?

A

ไม่ใช่ปะการังสกุล Zoanthus ทุกชนิดที่มี PTX แต่ไม่สามารถแยกแยะได้จากลักษณะภายนอก และควรถือว่าทั้งหมดมีพิษ แม้ในกลุ่มผู้ชื่นชอบตู้ปลา การรับรู้ถึงอันตรายของ PTX ยังมีจำกัด

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการเฉียบพลันจะปรากฏทันทีหลังจากสัมผัสสาร

• ปวดแสบร้อน: อาการแรกที่เกิดขึ้นทันทีหลังจากสารพิษสัมผัสดวงตา
• การมองเห็นลดลง: ปรากฏร่วมกับอาการบวมน้ำที่กระจกตาหรือข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว
• กลัวแสง: เด่นชัดเมื่อมีอาการอักเสบในช่องหน้าม่านตา
• ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: เกิดจากความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตา

นอกจากอาการทางตาแล้ว อาจมีอาการทางระบบ (หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก ไอ หัวใจเต้นเร็ว คลื่นไส้/อาเจียน ปวดศีรษะ มีไข้ ปวดกล้ามเนื้อ รสโลหะ)

อาการแสดงทางคลินิก

ผลการตรวจด้วยกล้อง slit lamp มีความหลากหลาย แต่ผลการตรวจที่เป็นตัวแทนแสดงไว้ด้านล่าง^1,2)

ผลการตรวจ	ความถี่	ลักษณะ
เยื่อบุตาอักเสบ (conjunctival hyperemia)	พบบ่อย	ปรากฏทันทีหลังจากสัมผัสสาร
การแทรกซึมเป็นวงแหวน	พบบ่อย	ลักษณะเฉพาะของโรคกระจกตาอักเสบจาก PTX
รอยย่นของเยื่อเดสเซเมต	พบบ่อย	สัมพันธ์กับกระจกตาบวมน้ำ

• ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวแบบกระจาย: การสูญเสียเยื่อบุกระจกตาอย่างกว้างขวาง
• ปฏิกิริยาช่องหน้าม่านตา: อาจมีม่านตาอักเสบร่วมด้วย
• เปลือกตาบวม: อาการบวมน้ำรอบบริเวณที่สัมผัส
• รอยด่างที่ลิมบัส / ภาวะเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสไม่เพียงพอ: เกิดขึ้นในกรณีรุนแรง บ่งชี้ถึงความเสียหายของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา¹⁾
• เยื่อบุตาไร้หลอดเลือด: การเปลี่ยนแปลงขาดเลือดบางส่วน
• กระจกตาทะลุ: ภาวะแทรกซ้อนในกรณีรุนแรงที่สุด ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน^1,3)

ในการประเมินด้วยความละเอียดสูงโดยใช้เครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงด้วยแสงของปล้องหน้า (AS-OCT) จะพบลักษณะสะท้อนแสงสูงในเนื้อกระจกตาและรอยย่นของเยื่อเดสเซเมต และมีรายงานกรณีที่ไม่มีความบางของความหนากระจกตา⁶⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เส้นทางการสัมผัส

การสัมผัส PTX ทางตาเกิดขึ้นผ่านทางเดินต่อไปนี้^2,3)

• การพ่นโดยตรง: ปะการังพ่นของเหลวพิษเพื่อตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอก และเข้าตาโดยตรง
• น้ำในตู้ปลา/น้ำทะเลกระเด็น: น้ำที่ปนเปื้อนกระเด็นระหว่างทำความสะอาดตู้ปลาหรือเคลื่อนย้ายปะการัง
• การสัมผัสผ่านมือที่ปนเปื้อน: ขยี้ตาด้วยมือที่สัมผัสปะการังโดยไม่สวมถุงมือป้องกัน⁶⁾
• การสูดดมละอองลอย: สูดดมไอที่มี PTX ซึ่งเกิดจากการเทน้ำเดือดเพื่อกำจัดปะการัง รูปแบบการสัมผัสที่พบบ่อยที่สุดคือการสูดดม แต่การสัมผัสทางตานั้นพบได้น้อยที่สุด³⁾

ปัจจัยเสี่ยง

• ผู้ที่ชื่นชอบการเลี้ยงตู้ปลา: กลุ่มเสี่ยงสูงสุด สัมผัสระหว่างการเลี้ยง ทำความสะอาด และกำจัดปะการังอ่อน
• นักดำน้ำลึก: การสัมผัสกับปะการังใต้น้ำ
• ชาวประมง: การสัมผัส PTX จากปะการังที่ติดมากับสัตว์น้ำที่จับได้

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

เมื่อจัดการกับปะการัง ควรสวมแว่นตานิรภัย หน้ากาก และถุงมือเสมอ หลีกเลี่ยงการเทน้ำเดือดลงบนหินในตู้ปลาเพราะจะทำให้ PTX กลายเป็นละอองลอย อย่าขยี้ตาด้วยมือที่สัมผัสปะการัง หากสงสัยว่ามีการสัมผัส ให้ล้างตาทันทีด้วยน้ำปริมาณมากและไปที่ห้องฉุกเฉิน

Q จะจัดการกับปะการังอย่างปลอดภัยได้อย่างไร?

A

พื้นฐานคือการสวมแว่นตานิรภัย ถุงมือกันน้ำ และหน้ากาก ควรหลีกเลี่ยงการใช้น้ำเดือดเพื่อกำจัดปะการังเพราะจะทำให้ PTX กลายเป็นละอองลอย ทำงานในที่ที่มีการระบายอากาศดี และล้างมือทุกครั้งหลังทำงาน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

ไม่มีการตรวจวินิจฉัยที่แน่ชัดในการตรวจหาการสัมผัส PTX การวินิจฉัยอาศัยทางคลินิก และสองข้อต่อไปนี้เป็นสิ่งจำเป็น:

• มีประวัติการสัมผัส PTX ที่ชัดเจน
• มีความสัมพันธ์ทางเวลาที่ชัดเจนระหว่างการสัมผัสและการเกิดอาการ

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• การวัดค่า pH ตา: ปกติมักปกติ แต่อาจสูงขึ้นในระยะแรก
• การเพาะเชื้อจุลินทรีย์: ปกติให้ผลลบ อย่างไรก็ตาม หากให้ผลบวกไม่ควรตัดการวินิจฉัย PTX และควรพิจารณาความเป็นไปได้ของการติดเชื้อแทรกซ้อน

การวินิจฉัยแยกโรค

เนื่องจากภาพทางคลินิกไม่จำเพาะ การวินิจฉัยแยกโรคจึงมีหลากหลาย

• เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบติดเชื้อ: กระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย เชื้อรา หรือไวรัส แยกโดยการเพาะเชื้อ
• กระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา: รอยแทรกซึมรูปวงแหวนอาจคล้ายกัน แต่ประวัติการใช้คอนแทคเลนส์เป็นเบาะแส
• ophthalmia nodosa: ตาอักเสบจากสารระคายเคืองเชิงกล แยกโดยประวัติการสัมผัส
• กระจกตาละลายจากยา: กระจกตาละลายจากพิษของยา NSAIDs และอื่นๆ
• การบาดเจ็บทางเคมีอื่นๆ: การบาดเจ็บจากกรดและด่าง

5. การรักษามาตรฐาน

ไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน การจัดการอาศัยความรู้เชิงประจักษ์จากรายงานผู้ป่วยที่ตีพิมพ์

การปฐมพยาบาล

ขั้นตอนแรกของการรักษาคือการกำจัดสารพิษโดยการล้างตา ควรล้างตาด้วยน้ำเกลือหรือน้ำตาเทียมปริมาณมากอย่างรวดเร็ว ^2,5) หากใส่คอนแทคเลนส์ ให้ถอดออกทันที เนื่องจากเลนส์จะเพิ่มความเข้มข้นของสารพิษและระยะเวลาการสัมผัส ²⁾

การรักษาตามระดับความรุนแรง

เล็กน้อย

สเตียรอยด์เฉพาะที่: เพรดนิโซโลน อะซิเตท 1% หยอดตา 6 ครั้งหรือมากกว่าต่อวัน ^2,5)

ยาปฏิชีวนะป้องกัน: ใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ ⁵⁾

ปานกลาง

เพิ่มความเข้มข้นของสเตียรอยด์เฉพาะที่: เพรดนิโซโลน อะซิเตท 1% หยอดตาทุกชั่วโมง ²⁾

กรดแอสคอร์บิก: เพื่อป้องกันการละลายของสโตรมาของกระจกตา

ดอกซีไซคลินชนิดรับประทาน: ยับยั้งการทำงานของคอลลาจีเนสและป้องกันการละลายของกระจกตา

สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน: เพิ่มเติมในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรง

รุนแรง

การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ: ทำในกรณีที่มีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่คงอยู่ ⁴⁾

การเย็บเปลือกตา: ทำเพื่อส่งเสริมการซ่อมแซมเยื่อบุผิว

การปลูกถ่ายกระจกตา: ในกรณีที่มีแผลหรือทะลุ อาจจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นแบบฉุกเฉิน ^1,3)

ในกรณีที่ไม่รุนแรง มีรายงานว่าการรักษาแบบประคับประคองด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่และยาปฏิชีวนะประมาณสองสัปดาห์สามารถทำให้หายขาดได้ ⁵⁾ ในทางกลับกัน ในรายงานของ Ruiz และคณะ มีกรณีรุนแรงที่ต้องได้รับการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ และยังมีกรณีที่ต้องได้รับการดูแลทั่วร่างกายในห้องผู้ป่วยหนัก ^3,4)

ข้อควรระวังในการรักษา

โรคกระจกตาอักเสบจาก PTX อาจมีอาการทางตาเท่านั้น แต่ยังมีอาการทั่วร่างกาย (รสโลหะ คลื่นไส้/อาเจียน หายใจลำบาก) แม้จะเป็นการสัมผัสทางตา ก็ควรพิจารณาถึงความเป็นพิษต่อร่างกายและจัดการทั่วร่างกายตามความจำเป็น เนื่องจากเวลาจนกระทั่งเริ่มการรักษาด้วยสเตียรอยด์มีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค ให้เริ่มการรักษาทันทีหากสงสัยว่ามีการสัมผัส

Q ควรปฐมพยาบาลอย่างไรหากสารพิษเข้าตา?

A

ล้างตาทันทีด้วยน้ำปริมาณมากหรือน้ำเกลือ หากใส่คอนแทคเลนส์ ให้ถอดออกทันที ระวังอย่าขยี้ตา และไปพบแพทย์ฉุกเฉินทางตาโดยเร็วที่สุด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ผลของ PTX ต่อเซลล์กระจกตายังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่มีการเสนอกลไกหลายประการ

การยับยั้ง Na+/K+ ATPase

กลไกหลักของความเป็นพิษต่อเซลล์ของ PTX คือการยับยั้ง Na+/K+ ATPase (ปั๊มโซเดียม-โพแทสเซียม) ²⁾ โดยปกติปั๊มนี้ทำหน้าที่เป็นตัวขนส่งไอออนแบบแอคทีฟ แต่เมื่อ PTX จับกัน มันจะเปลี่ยนเป็นช่องไอออนที่ไม่จำเพาะ ทำให้เกิดการไหลเข้าของแคตไอออนอย่างไม่สามารถควบคุมผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ การสะสมของ Ca²⁺ ภายในเซลล์และการล่มสลายของสภาพแวดล้อมไอออนภายในเซลล์ทำให้เกิดการตายของเซลล์ ²⁾

การทำลายโครงร่างเซลล์แอคติน

PTX ทำลายไมโครฟิลาเมนต์ของแอคติน ซึ่งลดความสามารถในการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุกระจกตา ทำให้กระบวนการสมานแผลช้าลง

การหดตัวของหลอดเลือดและการอักเสบ

PTX มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัว ซึ่งอาจทำให้เยื่อบุตาขาดหลอดเลือดบางส่วน นอกจากนี้ยังกระตุ้นการตอบสนองต่อการอักเสบ

การดำเนินของความเสียหายของกระจกตา

กลไกเหล่านี้ทำงานร่วมกันอย่างซับซ้อน ทำให้เกิดการดำเนินไปทีละขั้นของภาวะทางพยาธิวิทยาต่อไปนี้

• การตายของเซลล์เยื่อบุกระจกตา → การสูญเสียเยื่อบุแบบกระจาย
• การทำลายโครงร่างเซลล์ของสโตรมา → การละลายของกระจกตา (keratolysis)
• การเกิดแผล → การทะลุ

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อที่ได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา พบว่ามีการละลายของกระจกตาอย่างรุนแรง กระจกตาอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง (โดยมีจำนวนเซลล์อักเสบค่อนข้างน้อย) และแผลเป็นในสโตรมา¹⁾

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)

2. Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)

3. Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)

4. Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)

5. Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)

6. Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)