Cheratite da palitossina (cheratite corallina)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La palitossina (PTX) è una potente tossina marina presente nei coralli molli come gli zoantidi.
• Si sviluppa per esposizione oculare durante la manipolazione di coralli in acquari domestici.
• I reperti caratteristici alla lampada a fessura sono: infiltrato anulare, pieghe della membrana di Descemet e difetto epiteliale corneale.
• Possono verificarsi sintomi sistemici (difficoltà respiratorie, sapore metallico, nausea).
• Il primo trattamento è il lavaggio oculare per rimuovere la tossina, e i corticosteroidi topici sono la terapia farmacologica principale.
• I casi gravi possono portare a perforazione corneale, che richiede un trapianto corneale d’urgenza.

1. Cos’è la cheratite da palitossina (cheratite corallina)?

La cheratite da palitossina è una cheratite o cheratocongiuntivite causata dall’esposizione oculare locale alla palitossina (PTX). È anche chiamata cheratite corallina.

La PTX è una tossina polieterea non proteica con peso molecolare di 2.680 kDa, isolata per la prima volta alle Hawaii nel 1971. È contenuta nei coralli molli, principalmente zoantidi, ma è stata rilevata anche in anemoni di mare, dinoflagellati, alghe, policheti, granchi e pesci²⁾.

Questa malattia è estremamente rara, ma con la diffusione degli acquari domestici il numero di segnalazioni è in aumento^2,3). Nel 2017, Farooq et al. hanno riportato uno studio retrospettivo multicentrico di 7 casi di tossicità corneale, mostrando manifestazioni che vanno da una lieve epiteliopatia punteggiata a fusione e perforazione corneale bilaterale¹⁾.

L’esposizione sistemica alla PTX può essere fatale. Inizia con sapore amaro/metallico, affaticamento e difficoltà respiratorie, e nei casi gravi può portare a insufficienza respiratoria o cardiaca e morte^2,3).

Q I coralli dell'acquario domestico sono pericolosi?

A

Non tutti i coralli del genere Zoanthus contengono PTX, ma non è possibile distinguerli visivamente, e tutti dovrebbero essere considerati tossici durante la manipolazione. Anche tra gli appassionati di acquari, la consapevolezza dei pericoli della PTX è limitata.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi acuti compaiono immediatamente dopo l’esposizione.

• Dolore urente: primo sintomo che si manifesta subito dopo il contatto della tossina con l’occhio
• Riduzione della vista: compare con edema corneale o difetto epiteliale
• Fotofobia: marcata in caso di infiammazione della camera anteriore
• Sensazione di corpo estraneo: dovuta a danno dell’epitelio corneale

Oltre ai sintomi oculari, possono manifestarsi sintomi sistemici (dispnea, dolore toracico, tosse, tachicardia, nausea/vomito, cefalea, febbre, mialgia, sapore metallico).

Segni clinici

I reperti alla lampada a fessura sono vari, ma i principali sono elencati di seguito^1,2).

Reperto	Frequenza	Caratteristiche
Iperemia congiuntivale	Alta frequenza	Compare immediatamente dopo l’esposizione
Infiltrazione anulare	Frequente	Reperto caratteristico della cheratite PTX
Pieghe della membrana di Descemet	Frequente	Associato a edema corneale

• Difetto epiteliale diffuso : perdita estesa dell’epitelio corneale
• Reazione della camera anteriore : può essere accompagnata da irite
• Edema palpebrale : gonfiore intorno all’area esposta
• Ischemia limbare / insufficienza delle cellule limbari : si verifica nei casi gravi. Suggerisce un danno alle cellule staminali epiteliali corneali¹⁾
• Avascularizzazione congiuntivale : alterazioni ischemiche parziali
• Perforazione corneale : complicanza dei casi più gravi. Richiede chirurgia d’urgenza^1,3)

La valutazione ad alta risoluzione mediante tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) mostra reperti iperriflettenti nello stroma corneale e pieghe della membrana di Descemet, e sono stati riportati casi senza assottigliamento dello spessore corneale⁶⁾.

3. Cause e fattori di rischio

Vie di esposizione

L’esposizione oculare al PTX avviene attraverso le seguenti vie^2,3):

• Spruzzo diretto: il corallo rilascia veleno in risposta a uno stimolo esterno, raggiungendo direttamente l’occhio.
• Schizzi di acqua dell’acquario o di mare: durante la pulizia dell’acquario o lo spostamento del corallo, l’acqua contaminata schizza.
• Contatto con mani contaminate: strofinare gli occhi con mani che hanno toccato il corallo senza guanti protettivi⁶⁾.
• Inalazione di aerosol: inalazione di vapori contenenti PTX prodotti versando acqua bollente sul corallo per rimuoverlo. La forma più comune di esposizione è l’inalazione, ma l’esposizione oculare è la più rara³⁾.

Fattori di rischio

• Appassionati di acquari: il gruppo a più alto rischio. Esposizione durante l’allevamento, la pulizia o la rimozione di coralli molli.
• Subacquei: contatto con i coralli in mare.
• Pescatori: esposizione al PTX da coralli attaccati al pescato.

Prevenzione e cura quotidiana

Indossare sempre occhiali protettivi, maschera e guanti quando si maneggiano i coralli. Evitare di versare acqua bollente sulle rocce dell’acquario, poiché ciò provoca l’aerosolizzazione del PTX. Non strofinare mai gli occhi con mani che hanno toccato il corallo. In caso di sospetta esposizione, sciacquare immediatamente gli occhi con abbondante acqua e recarsi al pronto soccorso.

Q Come maneggiare i coralli in sicurezza?

A

L’uso di occhiali protettivi, guanti impermeabili e maschera è fondamentale. L’uso di acqua bollente per rimuovere i coralli dovrebbe essere evitato perché aerosolizza il PTX. Lavorare in un’area ben ventilata e lavarsi sempre le mani dopo il lavoro.

4. Diagnosi e metodi di esame

Diagnosi clinica

Non esiste un test definitivo per rilevare l’esposizione al PTX. La diagnosi è clinica e richiede i seguenti due punti.

• Chiara anamnesi di esposizione al PTX
• Chiara relazione temporale tra esposizione e comparsa dei sintomi

Risultati degli esami

• Misurazione del pH oculare: generalmente normale, ma può essere elevato inizialmente
• Coltura microbiologica: generalmente negativa. Tuttavia, una coltura positiva non deve escludere la diagnosi di PTX; considerare la possibilità di una sovrainfezione.

Diagnosi differenziale

A causa del quadro clinico aspecifico, la diagnosi differenziale è ampia.

• Cheratocongiuntivite infettiva: cheratite batterica, fungina o virale. Differenziazione tramite coltura.
• Cheratite da Acanthamoeba: l’infiltrato anulare è simile, ma l’uso di lenti a contatto è un indizio.
• Oftalmia nodosa (oftalmia da bruco): infiammazione oculare causata da irritanti meccanici. Differenziazione tramite anamnesi di esposizione.
• Cheratomalacia farmaco-indotta: fusione corneale tossica da FANS, ecc.
• Altri traumi chimici: ustioni da acidi o alcali.

5. Terapia standard

Non esiste un protocollo terapeutico stabilito. Il trattamento si basa su dati empirici tratti da casi clinici pubblicati.

Primo soccorso

Il primo passo del trattamento è la rimozione delle tossine mediante lavaggio oculare. Eseguire un lavaggio abbondante e rapido con soluzione fisiologica o lacrime artificiali ^2,5). Se si portano lenti a contatto, rimuoverle immediatamente, poiché le lenti aumentano la concentrazione di tossine e il tempo di esposizione ²⁾.

Trattamento in base alla gravità

Lieve

Steroidi topici: Prednisolone acetato 1% in instillazione 6 volte al giorno o più ^2,5).

Antibiotici profilattici: Associare antibiotici topici per prevenire infezioni secondarie ⁵⁾.

Moderato

Steroidi topici potenziati: Prednisolone acetato 1% in instillazione ogni ora ²⁾.

Acido ascorbico: Per prevenire la fusione dello stroma corneale.

Doxiciclina orale: Inibisce l’attività della collagenasi e previene la fusione corneale.

Steroidi orali: Aggiunti in caso di infiammazione grave.

Grave

Trapianto di membrana amniotica: Eseguito per difetto epiteliale persistente ⁴⁾.

Tarsorrafia: Per favorire la riparazione epiteliale.

Trapianto di cornea: In caso di ulcera o perforazione, è necessaria una cheratoplastica perforante d’urgenza ^1,3).

Nei casi lievi, un trattamento conservativo di circa due settimane con steroidi topici e antibiotici può portare a una guarigione completa, come riportato in letteratura ⁵⁾. D’altra parte, nei casi riportati da Ruiz et al., si è verificato un decorso grave che ha richiesto il trapianto di membrana amniotica, e alcuni casi hanno richiesto una gestione sistemica in unità di terapia intensiva ^3,4).

Punti di attenzione nel trattamento

La cheratite da PTX può manifestarsi non solo con sintomi oculari ma anche con sintomi sistemici (sapore metallico, nausea/vomito, dispnea). Anche in caso di esposizione oculare, considerare la tossicità sistemica e, se necessario, effettuare una gestione sistemica. Il tempo fino all’inizio del trattamento con steroidi influenza notevolmente la prognosi, quindi se si sospetta un’esposizione, iniziare immediatamente il trattamento.

Q Cosa fare come primo soccorso se una tossina entra nell'occhio?

A

Sciacquare immediatamente l’occhio con abbondante acqua o soluzione fisiologica. Se si indossano lenti a contatto, rimuoverle rapidamente. Evitare di strofinare l’occhio e recarsi al più presto in un pronto soccorso oculistico.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

L’effetto del PTX sulle cellule corneali non è completamente chiarito, ma sono stati proposti diversi meccanismi.

Inibizione della Na+/K+ ATPasi

Il principale meccanismo di citotossicità del PTX è l’inibizione della Na+/K+ ATPasi (pompa sodio-potassio) ²⁾. Questa pompa funziona normalmente come trasportatore ionico attivo, ma il legame del PTX la converte in un canale ionico non selettivo, causando un afflusso incontrollato di cationi attraverso la membrana cellulare. L’accumulo intracellulare di Ca²⁺ e la rottura dell’ambiente ionico intracellulare inducono la morte cellulare ²⁾.

Distruzione del citoscheletro di actina

Il PTX distrugge i microfilamenti di actina. Ciò riduce la capacità di migrazione delle cellule epiteliali corneali e ritarda il processo di guarigione delle ferite.

Vasocostrizione e infiammazione

Il PTX ha un effetto vasocostrittore e può causare una parziale avascolarizzazione della congiuntiva. Inoltre, induce una reazione infiammatoria.

Progressione del danno corneale

Questi meccanismi agiscono in combinazione e portano a una progressione graduale delle seguenti condizioni patologiche.

• Morte delle cellule epiteliali corneali → difetto epiteliale diffuso
• Distruzione del citoscheletro stromale → fusione corneale (cheratolisi)
• Formazione di ulcera → perforazione

L’esame istopatologico di campioni di trapianto di cornea ha mostrato grave fusione corneale, cheratite acuta e cronica (con numero relativamente basso di cellule infiammatorie) e cicatrizzazione stromale¹⁾.

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8. Riferimenti

1. Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)

2. Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)

3. Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)

4. Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)

5. Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)

6. Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)