التهاب القرنية بالباليوتوكسين (التهاب القرنية المرجاني)

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذا المرض

• الباليتوكسين (PTX) هو سم بحري قوي يوجد في المرجان اللين مثل زوانثيدات
• يحدث المرض نتيجة التعرض للعين أثناء التعامل مع المرجان في أحواض السمك المنزلية
• العلامات المميزة بفحص المصباح الشقي: ارتشاح حلقي، طيات غشاء دسميه، وعيوب ظهارة القرنية
• قد يصاحبه أعراض جهازية (ضيق تنفس، طعم معدني، غثيان)
• الخطوة الأولى في العلاج هي غسل العين لإزالة السم، والستيرويدات الموضعية هي العلاج الدوائي الرئيسي
• في الحالات الشديدة، قد يؤدي إلى ثقب القرنية ويتطلب زراعة قرنية طارئة

1. ما هو التهاب القرنية الباليتوكسيني (التهاب القرنية المرجاني)؟

التهاب القرنية الباليتوكسيني هو التهاب القرنية أو التهاب القرنية والملتحمة الناتج عن التعرض الموضعي للباليتوكسين (PTX) في العين. ويسمى أيضًا التهاب القرنية المرجاني.

PTX هو سم متعدد الإيثر غير بروتيني بوزن جزيئي 2680 كيلودالتون، تم عزله لأول مرة في هاواي عام 1971. يوجد في المرجان اللين، خاصة الزوانثيدات، ولكنه اكتشف أيضًا في شقائق النعمان البحرية، والسوطيات الدوارة، والطحالب، والديدان متعددة الأشواك، والسرطانات، والأسماك²⁾.

هذا المرض نادر جدًا، لكن عدد التقارير في ازدياد مع انتشار أحواض السمك المنزلية^2,3). في عام 2017، أبلغ Farooq وآخرون عن دراسة متعددة المراكز بأثر رجعي جمعت 7 حالات من سمية القرنية، وأظهروا مجموعة متنوعة من النتائج من اعتلال ظهاري نقطي سطحي خفيف إلى ذوبان وانثقاب القرنية في كلتا العينين¹⁾.

التعرض الجهازي لـ PTX قد يكون مميتًا. يبدأ بطعم مر/معدني، وإرهاق، وضيق تنفس، وفي الحالات الشديدة قد يؤدي إلى فشل تنفسي أو قلبي والوفاة^2,3).

Q هل المرجان في حوض السمك المنزلي خطير؟

A

ليس كل المرجان من جنس الزوانثيدات يحمل PTX، لكن من المستحيل التمييز بالشكل الخارجي، ويجب التعامل معه على أنه سام. حتى بين هواة أحواض السمك، الوعي بمخاطر PTX محدود.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

تظهر الأعراض الحادة فور التعرض.

• ألم حارق: أول عرض يحدث فور ملامسة السم للعين
• انخفاض الرؤية: يظهر مع وذمة القرنية أو عيوب الظهارة
• رهاب الضوء: يصبح ملحوظًا عند وجود التهاب في الغرفة الأمامية
• الإحساس بجسم غريب: ناتج عن تلف ظهارة القرنية

بالإضافة إلى الأعراض العينية، قد تظهر أعراض جهازية (ضيق التنفس، ألم الصدر، السعال، تسارع القلب، الغثيان والقيء، الصداع، الحمى، آلام العضلات، طعم معدني).

العلامات السريرية

تتنوع نتائج فحص المصباح الشقي، ولكن النتائج النموذجية موضحة أدناه^1,2).

النتيجة	التكرار	الخصائص
احتقان الملتحمة	شائع	يظهر فور التعرض
ارتشاح حلقي	شائع	علامة مميزة لالتهاب القرنية السمي الضوئي
طيات غشاء دسميه	شائع	مرتبط بوذمة القرنية

• عيب ظهاري منتشر: فقدان واسع النطاق لظهارة القرنية
• تفاعل الغرفة الأمامية: قد يترافق مع التهاب القزحية
• تورم الجفن: وذمة حول المنطقة المكشوفة
• بقع ليمبية / قصور الخلايا الجذعية الليمبية: يحدث في الحالات الشديدة. يشير إلى تلف الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية¹⁾
• لا وعائية ملتحمية: تغيرات إقفارية جزئية
• انثقاب القرنية: مضاعفة في الحالات الأكثر شدة. يتطلب جراحة طارئة^1,3)

في التقييم عالي الدقة باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT)، تظهر علامات عالية الانعكاس في سدى القرنية وطيات غشاء دسميه، وقد تم الإبلاغ عن حالات دون ترقق في سمك القرنية⁶⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

طرق التعرض

يحدث التعرض العيني للـ PTX عبر المسارات التالية^2,3).

• الرش المباشر: يطلق المرجان سائلًا سامًا استجابةً لمحفز خارجي، ويصل مباشرة إلى العين.
• تناثر ماء الحوض أو ماء البحر: يتناثر الماء الملوث أثناء تنظيف الحوض أو نقل المرجان.
• التلامس بالأيدي الملوثة: فرك العينين بأيدي لمست المرجان دون ارتداء قفازات واقية⁶⁾.
• استنشاق الهباء الجوي: استنشاق البخار المحتوي على PTX الناتج عن صب الماء المغلي لإزالة المرجان. الشكل الأكثر شيوعًا للتعرض هو الاستنشاق، لكن التعرض العيني هو الأندر³⁾.

عوامل الخطر

• هواة أحواض السمك: المجموعة الأكثر عرضة للخطر. يتعرضون أثناء تربية المرجان اللين وتنظيفه وإزالته.
• غواصو السكوبا: التلامس مع المرجان تحت الماء.
• الصيادون: التعرض لـ PTX من المرجان الملتصق بالمصيد.

الوقاية والرعاية اليومية

عند التعامل مع المرجان، يجب دائمًا ارتداء نظارات واقية وقناع وقفازات. تجنب استخدام الماء المغلي على صخور الحوض لأنه يسبب تحويل PTX إلى رذاذ. لا تفرك عينيك أبدًا بأيدي لمست المرجان. إذا اشتبه في التعرض، اغسل العين فورًا بكمية كبيرة من الماء واذهب إلى الطوارئ.

Q كيف يمكن التعامل مع المرجان بأمان؟

A

الأساس هو ارتداء نظارات واقية وقفازات مقاومة للماء وقناع. يجب تجنب استخدام الماء المغلي لإزالة المرجان لأنه يسبب تحويل PTX إلى رذاذ. اعمل في مكان جيد التهوية واغسل يديك دائمًا بعد العمل.

4. التشخيص وطرق الفحص

التشخيص السريري

لا يوجد اختبار محدد لتأكيد التعرض لـ PTX. يتم التشخيص سريريًا، والنقطتان التاليتان ضروريتان:

• وجود تاريخ واضح للتعرض لـ PTX
• وجود علاقة زمنية واضحة بين التعرض وظهور الأعراض

النتائج المخبرية

• قياس درجة حموضة العين: عادة ما يكون طبيعيًا، لكن قد يكون مرتفعًا في المراحل المبكرة
• الزرع الميكروبي: عادة سلبي. ومع ذلك، لا ينبغي استبعاد تشخيص PTX إذا كانت النتيجة إيجابية، بل يجب النظر في احتمالية العدوى الثانوية

التشخيص التفريقي

نظرًا للصورة السريرية غير المحددة، فإن التشخيص التفريقي واسع النطاق.

• التهاب القرنية والملتحمة المعدي: التهاب القرنية البكتيري أو الفطري أو الفيروسي. يتم التفريق عن طريق الزرع
• التهاب القرنية بالأميبا: قد يكون التسلل الحلقي مشابهًا، لكن تاريخ استخدام العدسات اللاصقة هو دليل
• التهاب العين الناتج عن اليرقات (ophthalmia nodosa): التهاب العين الناتج عن مهيجات ميكانيكية. يتم التفريق عن طريق تاريخ التعرض
• تقرح القرنية الدوائي: تقرح القرنية السام الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وغيرها
• إصابات كيميائية أخرى: إصابات الأحماض والقلويات

5. العلاج القياسي

لا يوجد بروتوكول علاجي محدد. يتم التعامل بناءً على المعرفة التجريبية من تقارير الحالات المنشورة.

الإسعافات الأولية

الخطوة الأولى في العلاج هي إزالة السموم عن طريق غسل العين. يجب إجراء غسل مكثف للعين بسرعة باستخدام محلول ملحي أو دموع اصطناعية ^2,5). إذا كان المريض يرتدي عدسات لاصقة، فيجب إزالتها فورًا لأن العدسات تزيد من تركيز السم ووقت التعرض له ²⁾.

العلاج حسب شدة الحالة

خفيف

الكورتيكوستيرويدات الموضعية: استخدام بريدنيزولون أسيتات 1% كقطرة للعين 6 مرات أو أكثر يوميًا ^2,5).

المضادات الحيوية الوقائية: استخدام مضادات حيوية موضعية لمنع العدوى الثانوية ⁵⁾.

متوسط

تكثيف الكورتيكوستيرويدات الموضعية: استخدام بريدنيزولون أسيتات 1% كقطرة للعين كل ساعة ²⁾.

حمض الأسكوربيك: بهدف منع تحلل سدى القرنية.

الدوكسيسيكلين الفموي: يثبط نشاط الكولاجيناز ويمنع تحلل القرنية.

الكورتيكوستيرويدات الفموية: تضاف في حالات الالتهاب الشديد.

شديد

زرع الغشاء الأمنيوسي: يُجرى لعلاج عيوب الظهارة المستمرة ⁴⁾.

خياطة الجفن: تُجرى لتعزيز إصلاح الظهارة.

زرع القرنية: في حالات القرحة أو الانثقاب، قد تكون هناك حاجة لزرع القرنية كامل السمك بشكل طارئ ^1,3).

في الحالات الخفيفة، تم الإبلاغ عن الشفاء التام بعد حوالي أسبوعين من العلاج المحافظ باستخدام الستيرويدات الموضعية والمضادات الحيوية ⁵⁾. من ناحية أخرى، في تقرير رويز وآخرين، سارت الحالة بمسار شديد تطلب زرع الغشاء الأمنيوسي، كما كانت هناك حالات تطلبت إدارة جهازية في وحدة العناية المركزة ^3,4).

ملاحظات مهمة في العلاج

قد يصاحب التهاب القرنية الناتج عن PTX أعراض جهازية (طعم معدني، غثيان/قيء، ضيق تنفس) بالإضافة إلى الأعراض العينية. حتى في حالة التعرض العيني، يجب مراعاة السمية الجهازية وإجراء الإدارة الجهازية عند الضرورة. نظرًا لأن الوقت حتى بدء العلاج بالستيرويد يؤثر بشكل كبير على النتيجة، يجب البدء في العلاج فور الاشتباه في التعرض.

Q ماذا يجب أن تكون الإسعافات الأولية إذا دخل السم إلى العين؟

A

اغسل العين فورًا بكمية كبيرة من الماء أو محلول ملحي. إذا كنت ترتدي عدسات لاصقة، قم بإزالتها فورًا. احرص على عدم فرك العين، واذهب إلى طوارئ العيون في أسرع وقت ممكن.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

لم يتم فهم تأثير PTX على خلايا القرنية بشكل كامل، ولكن تم اقتراح عدة آليات.

تثبيط Na+/K+ ATPase

الآلية الرئيسية للسمية الخلوية لـ PTX هي تثبيط Na+/K+ ATPase (مضخة الصوديوم والبوتاسيوم) ²⁾. تعمل هذه المضخة عادةً كناقل أيوني نشط، ولكن عند ارتباط PTX، تتحول إلى قناة أيونية غير انتقائية، مما يؤدي إلى تدفق غير منضبط للكاتيونات عبر غشاء الخلية. يؤدي تراكم Ca²⁺ داخل الخلايا وانهيار البيئة الأيونية الخلوية إلى موت الخلايا ²⁾.

تدمير الهيكل الخلوي للأكتين

يدمر PTX خيوط الأكتين الدقيقة. وهذا يقلل من قدرة خلايا ظهارة القرنية على الهجرة، مما يؤخر عملية التئام الجروح.

تضيق الأوعية والالتهاب

يمتلك PTX تأثيرًا مضيقًا للأوعية، مما قد يسبب نقصًا جزئيًا في الأوعية الدموية في الملتحمة. بالإضافة إلى ذلك، يحفز الاستجابة الالتهابية.

تطور تلف القرنية

تعمل هذه الآليات معًا بشكل معقد، مما يؤدي إلى تطور تدريجي للحالات المرضية التالية.

• موت الخلايا الظهارية للقرنية → عيب ظهاري منتشر
• تدمير الهيكل الخلوي للسدى → تحلل القرنية (Keratolysis)
• تكون القرحة → الانثقاب

يظهر الفحص النسيجي المرضي للعينات التي خضعت لزراعة القرنية تحللًا قرنيًا شديدًا، والتهاب قرنية حاد ومزمن (مع عدد قليل نسبيًا من الخلايا الالتهابية)، وتندب في السدى¹⁾.

---

8. المراجع

1. Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)

2. Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)

3. Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)

4. Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)

5. Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)

6. Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)