Palyotoksin Keratiti (Mercan Keratiti)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Palyotoksin (PTX), zoanthidler gibi yumuşak mercanlarda bulunan güçlü bir deniz toksinidir
• Ev akvaryumlarındaki mercanlarla uğraşırken göze maruz kalma sonucu ortaya çıkar
• Karakteristik yarık lamba bulguları halkasal infiltrasyon, Descemet kıvrımları ve kornea epitel defektidir
• Sistemik semptomlar (nefes darlığı, metalik tat, bulantı) eşlik edebilir
• Tedavinin ilk adımı toksini uzaklaştırmak için göz yıkamadır ve topikal steroidler ana ilaç tedavisidir
• Şiddetli vakalarda kornea perforasyonu gelişebilir ve acil kornea nakli gerekebilir

1. Palyotoksin Keratiti (Mercan Keratiti) Nedir?

Palyotoksin keratiti, palyotoksinin (PTX) göze lokal maruziyeti sonucu oluşan keratit veya keratokonjonktivittir. Mercan keratiti (coral keratitis) olarak da adlandırılır.

PTX, moleküler ağırlığı 2680 kDa olan protein olmayan bir polieter toksindir ve ilk kez 1971’de Hawaii’de izole edilmiştir. Başlıca zoanthidler olmak üzere yumuşak mercanlarda bulunur, ancak deniz anemonları, dinoflagellatlar, algler, poliket solucanlar, yengeçler ve balıklarda da tespit edilmiştir ²⁾.

Bu hastalık oldukça nadirdir, ancak ev akvaryumlarının yaygınlaşmasıyla bildirim sayısı artma eğilimindedir ^2,3). Farooq ve ark. 2017’de 7 kornea toksisitesi vakasını içeren çok merkezli retrospektif bir vaka serisi bildirmiş ve hafif punktat yüzeyel epitelyopatiden bilateral kornea erimesi ve perforasyonuna kadar değişen bulgular göstermiştir ¹⁾.

PTX’e sistemik maruziyet ölümcül olabilir. Acı/metalik tat, halsizlik ve nefes darlığı ile başlar; şiddetli vakalarda solunum yetmezliği veya kalp yetmezliği ve ölüme yol açabilir ^2,3).

Q Ev akvaryumundaki mercanlar tehlikeli midir?

A

Zoanthid cinsindeki tüm mercanlar PTX içermez, ancak görünüşten ayırt etmek imkansızdır ve hepsinin zehirli olduğu varsayılarak kullanılmalıdır. Akvaryum meraklıları arasında bile PTX tehlikesi konusunda farkındalık sınırlıdır.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Maruziyetten hemen sonra akut belirtiler ortaya çıkar.

• Yanıcı ağrı: Toksinin göze temasından hemen sonra ortaya çıkan ilk belirti
• Görme azalması: Kornea ödemi veya epitel defekti nedeniyle ortaya çıkar
• Fotofobi: Ön kamara inflamasyonu eşlik ettiğinde belirginleşir
• Yabancı cisim hissi: Kornea epitel hasarına bağlı

Göz belirtilerine ek olarak, sistemik belirtiler (nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, taşikardi, bulantı-kusma, baş ağrısı, ateş, kas ağrısı, metalik tat) görülebilir.

Klinik bulgular

Yarık lamba mikroskobu bulguları çeşitlidir, ancak tipik bulgular aşağıda gösterilmiştir^1,2).

Bulgular	Sıklık	Özellik
Konjonktival hiperemi	Sık	Maruziyetten hemen sonra ortaya çıkar
Halkasal infiltrasyon	Sık	PTX keratitinin karakteristik bulgusu
Descemet membran kıvrımları	Sık	Kornea ödemine eşlik eder

• Yaygın epitel defekti: Kornea epitelinin geniş alanda dökülmesi
• Ön kamara reaksiyonu: Bazen iritis eşlik edebilir
• Göz kapağı şişliği: Maruz kalan bölge çevresinde ödem
• Limbus lekesi ve limbal hücre yetmezliği: Ağır vakalarda görülür. Kornea epitel kök hücre hasarını düşündürür¹⁾
• Konjonktiva vaskülarizasyonu: Kısmi iskemik değişiklikler
• Kornea perforasyonu: En ağır vakaların komplikasyonu. Acil cerrahi gerektirir^1,3)

Ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT) ile yüksek çözünürlüklü değerlendirmede, kornea stromasında hiperreflektif bulgular ve Descemet membran kıvrımları görüntülenir; kornea kalınlığında incelme olmayan vakalar da bildirilmiştir⁶⁾.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Maruziyet yolları

PTX’in göze maruziyeti aşağıdaki yollarla gerçekleşir^2,3).

• Doğrudan püskürtme: Mercanın dış uyarana yanıt olarak zehir püskürtmesi ve doğrudan göze ulaşması
• Akvaryum suyu/deniz suyu sıçraması: Akvaryum temizliği veya mercan taşınması sırasında kirlenmiş suyun sıçraması
• Kirlenmiş ellerle temas: Koruyucu eldiven olmadan mercana dokunan elle gözü ovuşturmak⁶⁾
• Aerosol inhalasyonu: Mercanı çıkarmak için kaynar su döküldüğünde oluşan PTX içeren buharın solunması. En yaygın maruziyet şekli inhalasyondur, ancak göz maruziyeti en nadir olanıdır³⁾

Risk Faktörleri

• Akvaryum meraklıları: En büyük risk grubu. Yumuşak mercanların bakımı, temizliği veya çıkarılması sırasında maruz kalırlar
• Tüplü dalgıçlar: Deniz altında mercanla temas
• Balıkçılar: Avlanan ürüne yapışmış mercan kaynaklı PTX’e maruziyet

Önleme ve Günlük Bakım

Mercanla çalışırken mutlaka koruyucu gözlük, maske ve eldiven kullanın. Akvaryum taşlarına kaynar su dökme yöntemi PTX’in aerosol haline gelmesine neden olduğu için bundan kaçının. Mercana dokunan elle asla gözünüzü ovuşturmayın. Maruziyetten şüpheleniyorsanız hemen bol suyla gözü yıkayın ve acil servise başvurun.

Q Mercan güvenli bir şekilde nasıl kullanılır?

A

Koruyucu gözlük, su geçirmez eldiven ve maske kullanımı esastır. Mercanı çıkarmak için kaynar su kullanmak PTX’in aerosol haline gelmesine neden olur, bu nedenle bu yöntemden kaçınılmalıdır. İyi havalandırılan bir yerde çalışın ve işten sonra mutlaka ellerinizi yıkayın.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Klinik Tanı

PTX maruziyetini saptamak için kesin bir test yoktur. Tanı klinik olarak konur ve aşağıdaki iki nokta zorunludur:

• PTX’e maruziyet öyküsünün net olması
• Maruziyet ile semptomların başlangıcı arasında net bir zamansal ilişki olması

Laboratuvar Bulguları

• Göz pH ölçümü: Genellikle normaldir, ancak erken dönemde yüksek olabilir
• Mikrobiyolojik kültür: Genellikle negatiftir. Ancak kültür pozitif olsa bile PTX tanısı dışlanmamalı ve sekonder enfeksiyon olasılığı düşünülmelidir

Ayırıcı Tanı

Spesifik olmayan klinik tablo nedeniyle ayırıcı tanı geniştir.

• Enfeksiyöz keratokonjonktivit: Bakteriyel, fungal veya viral keratit. Kültür ile ayırt edilir
• Acanthamoeba keratiti: Halkasal infiltrasyon benzerdir, ancak kontakt lens kullanım öyküsü ipucu sağlar
• Oftalmi nodosa (tırtıl gözü): Mekanik tahriş edicilere bağlı göz iltihabı. Maruziyet öyküsü ile ayırt edilir
• İlaca bağlı korneal erime: NSAID’ler vb. toksik korneal erime
• Diğer kimyasal yaralanmalar: Asit veya alkali yaralanmaları

5. Standart Tedavi

Yerleşik bir tedavi protokolü yoktur. Yayınlanmış vaka raporlarından elde edilen ampirik bilgilere dayanarak tedavi uygulanır.

Acil Müdahale

Tedavinin ilk adımı, göz yıkama ile toksinlerin uzaklaştırılmasıdır. Serum fizyolojik veya suni gözyaşı ile hızlıca bol miktarda yıkama yapılır^2,5). Kontakt lens kullanılıyorsa hemen çıkarılmalıdır. Çünkü lens, toksin konsantrasyonunu ve maruziyet süresini artırır²⁾.

Şiddete Göre Tedavi

Hafif

Topikal steroid: %1 prednizolon asetat, günde 6 kez veya daha sık damlatılır^2,5).

Profilaktik antibiyotik: İkincil enfeksiyonu önlemek için topikal antibiyotik eklenir⁵⁾.

Orta

Topikal steroid yoğunlaştırma: %1 prednizolon asetat saatte bir damlatılır²⁾.

Askorbik asit: Korneal stromal erimeyi önlemek amacıyla.

Oral doksisiklin: Kollajenaz aktivitesini baskılayarak korneal erimeyi önler.

Oral steroid: Şiddetli inflamasyon durumunda eklenir.

Şiddetli

Amniyon membran transplantasyonu: Kalıcı epitel defektinde uygulanır⁴⁾.

Göz kapağı sütürü: Epitel iyileşmesini hızlandırmak için yapılır.

Kornea nakli: Ülser veya perforasyon durumunda acil tam kat kornea nakli gerekir^1,3).

Hafif vakalarda, topikal steroidler ve antibiyotiklerle yaklaşık iki haftalık konservatif tedavinin tam iyileşme sağladığı bildirilmiştir ⁵⁾. Öte yandan, Ruiz ve arkadaşlarının raporunda amniyon membran grefti gerektiren ciddi seyirli vakalar ve yoğun bakım ünitesinde sistemik yönetim gerektiren vakalar da mevcuttur ^3,4).

Tedavide Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

PTX keratiti sadece oküler semptomlarla değil, aynı zamanda sistemik semptomlarla (metalik tat, bulantı, kusma, nefes darlığı) da ortaya çıkabilir. Oküler maruziyet olsa bile sistemik toksisite göz önünde bulundurulmalı ve gerektiğinde sistemik yönetim yapılmalıdır. Steroid tedavisine başlama zamanı prognozu büyük ölçüde etkilediğinden, maruziyet öyküsünden şüphelenildiğinde tedaviye hemen başlanmalıdır.

Q Göze toksin kaçması durumunda ilk yardım nasıl yapılmalıdır?

A

Derhal bol miktarda su veya serum fizyolojik ile gözü yıkayın. Kontakt lens kullanılıyorsa hemen çıkarın. Gözü ovuşturmamaya dikkat edin ve mümkün olan en kısa sürede göz acil servisine başvurun.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

PTX’in kornea hücreleri üzerindeki etkisi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür.

Na+/K+ ATPaz İnhibisyonu

PTX’in başlıca sitotoksik mekanizması, Na+/K+ ATPaz (sodyum-potasyum pompası) inhibisyonudur ²⁾. Normalde aktif bir iyon taşıyıcısı olarak işlev gören bu pompa, PTX bağlanmasıyla seçici olmayan bir iyon kanalına dönüşür ve hücre zarından kontrolsüz katyon girişine neden olur. Hücre içi Ca²⁺ birikimi ve hücre içi iyon ortamının bozulması hücre ölümüne yol açar ²⁾.

Aktin Hücre İskeletinin Tahribatı

PTX, aktin mikrofilamentlerini tahrip eder. Bu, kornea epitel hücrelerinin göç yeteneğini azaltır ve yara iyileşme sürecini geciktirir.

Vazokonstriksiyon ve Enflamasyon

PTX vazokonstriktif etkiye sahiptir ve konjonktivada kısmi avaskülarizasyona neden olabilir. Ayrıca enflamatuar yanıtı indükler.

Kornea Hasarının İlerlemesi

Bu mekanizmalar kombine olarak etki eder ve aşağıdaki patolojilerin aşamalı olarak ilerlemesine neden olur.

• Kornea epitel hücrelerinin ölümü → yaygın epitel defekti
• Stroma hücre iskeletinin yıkımı → kornea erimesi (keratoliz)
• Ülser oluşumu → perforasyon

Kornea nakli yapılan örneklerin histopatolojik incelemesinde şiddetli kornea erimesi, akut ve kronik keratit (nispeten az sayıda inflamatuar hücre) ve stromal skar görülmüştür¹⁾.

---

8. Kaynaklar

1. Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)

2. Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)

3. Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)

4. Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)

5. Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)

6. Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)