کراتیت پالیتوکسین (کراتیت مرجانی)

نکات کلیدی در یک نگاه

پالیتوکسین (PTX) یک توکسین قوی دریایی است که در مرجان‌های نرم مانند شقایق‌های دریایی (zoanthids) یافت می‌شود
این بیماری در اثر تماس چشمی هنگام دست زدن به مرجان‌های آکواریوم خانگی ایجاد می‌شود
یافته‌های مشخص در لامپ اسلیت شامل نفوذ حلقوی، چین‌های غشای دسمه و نقص اپیتلیال قرنیه است
ممکن است با علائم سیستمیک (تنگی نفس، طعم فلزی، تهوع) همراه باشد
اولین گام درمان، شستشوی چشم برای حذف توکسین است و کورتیکواستروئیدهای موضعی درمان دارویی اصلی هستند
در موارد شدید ممکن است به سوراخ شدن قرنیه منجر شود و نیاز به پیوند فوری قرنیه داشته باشد

1. کراتیت پالیتوکسینی (کراتیت مرجانی) چیست؟

کراتیت پالیتوکسینی، التهاب قرنیه یا قرنیه-ملتحمه است که در اثر تماس موضعی پالیتوکسین (PTX) با چشم ایجاد می‌شود. به آن کراتیت مرجانی (coral keratitis) نیز گفته می‌شود.

PTX یک توکسین پلی‌اتر غیرپروتئینی با وزن مولکولی ۲۶۸۰ کیلودالتون است که اولین بار در سال ۱۹۷۱ در هاوایی جدا شد. این توکسین عمدتاً در مرجان‌های نرم به ویژه شقایق‌های دریایی (zoanthids) یافت می‌شود، اما در شقایق‌های دریایی، داینوفلاژله‌ها، جلبک‌ها، کرم‌های پرتار، خرچنگ‌ها و ماهی‌ها نیز شناسایی شده است ²⁾.

این بیماری بسیار نادر است، اما با گسترش آکواریوم‌های خانگی، تعداد گزارش‌ها رو به افزایش است ^2,3). فاروق و همکاران در سال ۲۰۱۷ یک مطالعه چندمرکزی گذشته‌نگر از ۷ مورد سمیت قرنیه گزارش کردند که طیف وسیعی از یافته‌ها از اپیتلیوپاتی نقطه‌ای سطحی خفیف تا ذوب و سوراخ شدن دوطرفه قرنیه را نشان می‌داد ¹⁾.

تماس سیستمیک با PTX می‌تواند کشنده باشد. با طعم تلخ/فلزی، خستگی و تنگی نفس شروع می‌شود و در موارد شدید ممکن است به نارسایی تنفسی یا قلبی و مرگ منجر شود ^2,3).

Q آیا مرجان‌های آکواریوم خانگی خطرناک هستند؟

همه مرجان‌های جنس شقایق دریایی حاوی PTX نیستند، اما تشخیص ظاهری غیرممکن است و باید فرض کرد همه سمی هستند. حتی در میان علاقه‌مندان به آکواریوم، آگاهی از خطر PTX محدود است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم حاد بلافاصله پس از قرار گرفتن در معرض ظاهر می‌شوند.

درد سوزشی: اولین علامت که بلافاصله پس از تماس سم با چشم ایجاد می‌شود
کاهش بینایی: به دلیل ادم قرنیه یا نقص اپیتلیال ایجاد می‌شود
فوتوفوبی (نورگریزی): در صورت همراهی با التهاب اتاق قدامی چشم قابل توجه است
احساس جسم خارجی: ناشی از آسیب اپیتلیوم قرنیه

علاوه بر علائم چشمی، ممکن است علائم سیستمیک (تنگی نفس، درد قفسه سینه، سرفه، تپش قلب، تهوع و استفراغ، سردرد، تب، درد عضلانی، طعم فلزی) نیز ظاهر شوند.

یافته‌های بالینی

یافته‌های معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) متنوع هستند، اما یافته‌های معمول در زیر آورده شده است^1,2).

یافته	فراوانی	ویژگی
پرخونی ملتحمه	شایع	بلافاصله پس از قرار گرفتن در معرض ظاهر می‌شود
نفوذ حلقوی	فراوان	یافته مشخصه کراتیت PTX
چین‌های غشای دسمه	فراوان	همراه با ادم قرنیه

نقص منتشر اپیتلیوم: ریزش گسترده اپیتلیوم قرنیه
واکنش اتاق قدامی: ممکن است با عنبیه‌آماس همراه باشد
تورم پلک: ادم اطراف ناحیه در معرض
لکه لیمبال و نارسایی سلول‌های لیمبال: در موارد شدید رخ می‌دهد. نشان‌دهنده آسیب سلول‌های بنیادی اپیتلیوم قرنیه است¹⁾
عروق‌زدایی ملتحمه: تغییرات ایسکمیک جزئی
سوراخ شدن قرنیه: عارضه شدیدترین موارد. نیاز به جراحی اورژانسی دارد^1,3)

در ارزیابی با وضوح بالا با توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT)، یافته‌های بازتابی بالای استروما و چین‌های غشای دسمه مشاهده می‌شود و مواردی بدون نازک‌شدگی ضخامت قرنیه نیز گزارش شده است⁶⁾.

3. علل و عوامل خطر

راه‌های مواجهه

قرار گرفتن چشم در معرض PTX از طریق مسیرهای زیر رخ می‌دهد^2,3).

پاشش مستقیم: مرجان در پاسخ به محرک خارجی، سم را پاشیده و مستقیماً به چشم می‌رسد
پاشش آب آکواریوم یا دریا: هنگام تمیز کردن آکواریوم یا جابجایی مرجان، آب آلوده پاشیده می‌شود
تماس با دست آلوده: مالیدن چشم با دستی که بدون دستکش محافظ به مرجان خورده است⁶⁾
استنشاق آئروسل: استنشاق بخار حاوی PTX که هنگام ریختن آب جوش برای حذف مرجان ایجاد می‌شود. شایع‌ترین شکل قرار گرفتن، استنشاق است، اما قرار گرفتن چشم نادرترین حالت است³⁾

عوامل خطر

علاقه‌مندان به آکواریوم: بزرگ‌ترین گروه در معرض خطر. هنگام نگهداری، تمیز کردن یا حذف مرجان‌های نرم در معرض قرار می‌گیرند
غواصان اسکوبا: تماس با مرجان در زیر آب
ماهیگیران: قرار گرفتن در معرض PTX ناشی از مرجان‌های چسبیده به صید

Q چگونه می‌توان به طور ایمن با مرجان کار کرد؟

استفاده از عینک محافظ، دستکش ضدآب و ماسک اساسی است. استفاده از آب جوش برای حذف مرجان باعث آئروسل شدن PTX می‌شود، بنابراین باید از این روش اجتناب کرد. در مکانی با تهویه مناسب کار کنید و پس از کار حتماً دست‌های خود را بشویید.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص بالینی

هیچ آزمایش قطعی برای تشخیص مواجهه با PTX وجود ندارد. تشخیص به صورت بالینی انجام می‌شود و دو نکته زیر ضروری است:

سابقه واضح مواجهه با PTX
ارتباط زمانی واضح بین مواجهه و بروز علائم

یافته‌های آزمایشگاهی

اندازه‌گیری pH چشم: معمولاً طبیعی است، اما ممکن است در مراحل اولیه افزایش یافته باشد
کشت میکروبی: معمولاً منفی است. با این حال، کشت مثبت نباید تشخیص PTX را رد کند و باید احتمال عفونت ثانویه را در نظر گرفت

تشخیص افتراقی

به دلیل تظاهرات بالینی غیراختصاصی، تشخیص افتراقی گسترده است.

کراتوکونژونکتیویت عفونی: کراتیت باکتریایی، قارچی یا ویروسی. با کشت میکروبی افتراق داده می‌شود
کراتیت آکانتامبایی: نفوذ حلقوی مشابه است، اما سابقه استفاده از لنز تماسی سرنخ است
افتالمی نودوزا (چشم‌درد ناشی از کرم): التهاب چشم ناشی از محرک‌های مکانیکی. با سابقه مواجهه افتراق داده می‌شود
ذوب قرنیه ناشی از دارو: ذوب سمی قرنیه ناشی از NSAIDها و غیره
سایر آسیب‌های شیمیایی: آسیب اسیدی یا قلیایی

5. درمان استاندارد

پروتکل درمانی مشخصی وجود ندارد. درمان بر اساس یافته‌های تجربی از گزارش‌های موارد منتشر شده انجام می‌شود.

اقدامات فوری

اولین گام درمان، حذف سموم با شستشوی چشم است. شستشوی سریع و فراوان با سرم فیزیولوژیک یا اشک مصنوعی انجام می‌شود^2,5). در صورت استفاده از لنز تماسی، فوراً آن را خارج کنید. زیرا لنز غلظت سم و مدت تماس را افزایش می‌دهد²⁾.

درمان بر اساس شدت

خفیف

استروئید موضعی: پردنیزولون استات ۱٪، ۶ بار در روز یا بیشتر قطره چکانده شود^2,5).

آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه: برای پیشگیری از عفونت ثانویه، آنتی‌بیوتیک موضعی همزمان تجویز می‌شود⁵⁾.

متوسط

تقویت استروئید موضعی: پردنیزولون استات ۱٪ هر ساعت یک بار قطره چکانده شود²⁾.

اسید اسکوربیک: برای پیشگیری از ذوب استرومای قرنیه.

داکسی‌سایکلین خوراکی: فعالیت کلاژناز را مهار کرده و از ذوب قرنیه جلوگیری می‌کند.

استروئید خوراکی: در صورت التهاب شدید اضافه می‌شود.

شدید

پیوند غشای آمنیوتیک: برای نقص اپیتلیال پایدار انجام می‌شود⁴⁾.

بستن پلک‌ها: برای تسریع ترمیم اپیتلیوم انجام می‌شود.

پیوند قرنیه: در موارد زخم یا سوراخ شدن، پیوند تمام ضخامت قرنیه به صورت اورژانسی لازم است^1,3).

در موارد خفیف، درمان محافظه‌کارانه با استروئیدهای موضعی و آنتی‌بیوتیک‌ها به مدت حدود دو هفته می‌تواند منجر به بهبودی کامل شود ⁵⁾. از سوی دیگر، در گزارش Ruiz و همکاران، موارد شدیدی که نیاز به پیوند آمنیون داشتند و همچنین مواردی که نیاز به مدیریت سیستمیک در بخش مراقبت‌های ویژه داشتند، مشاهده شده است ^3,4).

Q در صورت ورود سم به چشم، اقدامات اولیه چیست؟

بلافاصله چشم را با مقدار زیادی آب یا سرم فیزیولوژیک شستشو دهید. در صورت استفاده از لنز تماسی، سریعاً آن را خارج کنید. از مالیدن چشم خودداری کرده و در اسرع وقت به اورژانس چشم پزشکی مراجعه کنید.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

تأثیر PTX بر سلول‌های قرنیه به طور کامل شناخته نشده است، اما چندین مکانیسم پیشنهاد شده است.

مهار Na+/K+ ATPase

مکانیسم اصلی سمیت سلولی PTX مهار پمپ سدیم-پتاسیم (Na+/K+ ATPase) است ²⁾. این پمپ که معمولاً به عنوان یک انتقال‌دهنده فعال یون عمل می‌کند، با اتصال PTX به یک کانال یونی غیرانتخابی تبدیل شده و ورود کنترل‌نشده کاتیون‌ها از طریق غشای سلولی رخ می‌دهد. تجمع Ca²⁺ داخل سلولی و فروپاشی محیط یونی سلول منجر به مرگ سلولی می‌شود ²⁾.

تخریب اسکلت سلولی اکتین

PTX ریزرشته‌های اکتین را تخریب می‌کند. این امر باعث کاهش توانایی مهاجرت سلول‌های اپیتلیال قرنیه شده و روند ترمیم زخم را به تأخیر می‌اندازد.

انقباض عروق و التهاب

PTX دارای اثر انقباض عروقی است و می‌تواند باعث ایسکمی موضعی ملتحمه شود. علاوه بر این، پاسخ التهابی را القا می‌کند.

پیشرفت آسیب قرنیه

این مکانیسم‌ها به صورت ترکیبی عمل کرده و منجر به پیشرفت مرحله‌ای پاتولوژی‌های زیر می‌شوند.

مرگ سلول‌های اپیتلیال قرنیه → نقص منتشر اپیتلیال
تخریب اسکلت سلولی استروما → ذوب قرنیه (کراتولیز)
تشکیل زخم → سوراخ شدن

بررسی هیستوپاتولوژیک نمونه‌های پیوند قرنیه، ذوب شدید قرنیه، کراتیت حاد و مزمن (با تعداد نسبتاً کم سلول‌های التهابی) و اسکار استروما را نشان می‌دهد¹⁾.

8. منابع

Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)
Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)
Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)
Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)
Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)
Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)