L’épaississement des nerfs cornéens (prominent corneal nerves) désigne un état où les nerfs cornéens stromaux, normalement visibles uniquement à la périphérie de la cornée à la lampe à fente, sont observés épais et proéminents jusqu’au centre de la cornée ou dans la zone pupillaire.
La cornée est l’un des tissus les plus richement innervés du corps humain, avec une densité de terminaisons nerveuses libres 300 à 600 fois supérieure à celle de la peau 2). Les nerfs sensitifs de la cornée proviennent de la première branche du nerf trijumeau (nerf ophtalmique V1). Les nerfs ciliaires longs, branches du nerf nasociliaire, pénètrent dans la sclère et entrent dans le stroma au niveau du limbe. Après avoir cheminé radialement dans le stroma, ils traversent la couche de Bowman et fournissent des terminaisons nerveuses libres à toutes les couches de l’épithélium.
Chez les sujets sains, les nerfs stromaux les plus épais (faisceaux axonaux) ne sont observés à la lampe à fente que dans le tiers périphérique de la cornée. La présence de nerfs épaissis dans la cornée centrale peut être un signe précoce de maladies systémiques importantes. En particulier, la découverte d’un MEN2B non diagnostiqué peut conduire à une thyroïdectomie totale prophylactique salvatrice, ce qui rend la recherche de la cause de l’épaississement des nerfs cornéens extrêmement importante.
QL'épaississement des nerfs cornéens est-il toujours pathologique ?
A
L’observation de troncs nerveux épais dans la périphérie extrême de la cornée est normale et non pathologique. Ce qui est cliniquement significatif comme « épaississement des nerfs cornéens » est le cas où des nerfs épais s’étendent jusqu’au centre de la cornée ou à la zone pupillaire, normalement non visibles. Cependant, un léger épaississement peut être une variante normale et doit être évalué en conjonction avec d’autres signes cliniques et symptômes systémiques.
BMC Ophthalmol. 2023 Jun 12; 23:260. Figure 4. PMCID: PMC10258932. License: CC BY.
Image microscopique montrant un trajet épais et clair des nerfs cornéens. L’épaississement et la tortuosité des fibres nerveuses dans le stroma sont accentués.
L’épaississement des nerfs cornéens lui-même est généralement asymptomatique. Les symptômes subjectifs, s’ils sont présents, proviennent de la maladie sous-jacente.
MEN2B : Symptômes de sécheresse oculaire (y compris l’absence de larmes même en pleurant)
Examen à la lampe à fente : Observé comme des structures linéaires blanches épaisses dans le stroma cornéen. Elles s’étendent généralement radialement du limbe vers le centre, avec des branches. Dans la MEN2B, elles atteignent souvent la zone pupillaire.
Examen IVCM : Permet d’évaluer la microstructure des nerfs cornéens à un grossissement allant jusqu’à 800x. Dans les cas de MNS, on observe un plexus nerveux hyperréfléchissant et épaissi dans le stroma antérieur, avec des branches, des boucles et des dilatations nodulaires1).
Signes associés (MEN2B) : Épaississement ondulé du bord de la paupière dû à des neurofibromes muqueux, ectropion, neurofibromes conjonctivaux, sécheresse oculaire (67 % des porteurs).
L’épaississement des nerfs cornéens peut être causé par des maladies systémiques ou des maladies de la cornée elle-même.
Épaississement des nerfs cornéens dû à une maladie systémique
MEN2B : mutation du gène RET. Présente chez près de 100 % des porteurs. Associée au carcinome médullaire de la thyroïde et au phéochromocytome.
MEN2A : mutation du gène RET. Moins fréquente et moins sévère que la MEN2B, mais un bilan similaire est nécessaire.
Syndrome de neuromatose muqueuse (MNS) : mutation SOS1. Pas de mutation RET. Pas d’association avec des tumeurs endocrines 1).
Maladie de Refsum : mutation des gènes PHYH/PEX7. Accumulation d’acide phytanique. Associée à la rétinite pigmentaire et à l’ichtyose.
NF1 : anomalie du 17q11.2. Caractérisée par des taches café-au-lait et des nodules de Lisch. Un épaississement des nerfs cornéens est rapporté dans 0,5 à 22 % des cas.
Épaississement des nerfs cornéens dû à une maladie cornéenne
Kératocône : les nerfs cornéens s’épaississent en raison de la protrusion antérieure de la cornée3).
Kératite amibienne : se présente sous forme de névrite radiaire avec infiltration périneurale.
D’autres affections telles que le syndrome de Riley-Day (dysautonomie familiale), la lipoïdose protéique (hyalinose cutanéo-muqueuse) et l’ichtyose congénitale ont également été rapportées comme présentant un épaississement des nerfs cornéens.
QComment distinguer la NEM2B du syndrome de neuromatose muqueuse (SNM) ?
A
Les deux sont cliniquement similaires en ce qu’ils présentent des nerfs cornéens épaissis et des neuromas muqueux, mais dans le SNM, il n’y a pas de mutation du gène RET et aucune tumeur endocrine telle que le carcinome médullaire de la thyroïde ou le phéochromocytome. Des mutations de décalage du cadre de lecture du gène SOS1 ont été rapportées dans le SNM 1). Le test génétique RET est essentiel pour le diagnostic différentiel et est crucial pour déterminer la nécessité d’une thyroïdectomie totale prophylactique.
Examen à la lampe à fente : Observation systématique de toute la cornée pour évaluer la présence de nerfs épaissis atteignant le centre. Le grossissement maximal est d’environ 40x, seuls les nerfs stromaux épais sont observables.
Microscopie confocale in vivo (IVCM) : Évaluation non invasive de la microstructure des nerfs cornéens à un grossissement allant jusqu’à 800x. Permet de quantifier la densité nerveuse, le schéma de trajet, les ramifications, la formation de boucles et les dilatations nodulaires 1).
Test génétique RET : Effectué en cas de suspicion de NEM2. Essentiel pour le diagnostic définitif de la NEM2B.
Dépistage endocrinien : Dosage de la calcitonine, échographie thyroïdienne, IRM des surrénales, etc.
Examen général : Recherche de neuromas muqueux buccaux, morphotype marfanoïde, taches café-au-lait, nodules de Lisch, signes cutanés.
Il existe des signes qui ressemblent à un épaississement des nerfs cornéens.
Signes similaires
Points de différenciation
Vaisseaux fantômes
D’origine vasculaire. Plus épais et blancs
Lignes réticulaires (dystrophie grillagée)
Plus opaques et plus nombreuses
Lignes de Waite-Beckham
Lignes verticales profondes au niveau de la membrane de Descemet
La névrite radiaire cornéenne est typique de la kératite à Acanthamoeba, mais a également été rapportée dans la kératite à Pseudomonas aeruginosa, elle n’est donc pas totalement pathognomonique.
MEN2B/2A : La thyroïdectomie totale prophylactique est l’intervention la plus importante. Si le cancer médullaire de la thyroïde est découvert avant la phase métastatique, la chirurgie peut permettre une guérison. De nombreux cas ont été rapportés où un ophtalmologiste a référé le patient après avoir découvert un épaississement des nerfs cornéens, permettant un diagnostic précoce du cancer médullaire de la thyroïde.
MNS : En l’absence de mutation RET et d’un faible risque de tumeur endocrine associée, la thyroïdectomie totale prophylactique n’est pas obligatoire1). Un suivi régulier et un conseil génétique sont recommandés.
Maladie de Refsum : limiter l’acide phytanique dans l’alimentation pour ralentir la progression des symptômes
Kératite amibienne : nécessite un traitement topique prolongé par polyhexaméthylène biguanide (PHMB) ou chlorhexidine. Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire
Kératocône : traitement adapté au stade de progression, incluant lentilles de contact, cross-linking cornéen ou greffe de cornée3)
QPourquoi la détection précoce de MEN2B est-elle importante ?
A
Dans la MEN2B, presque 100 % des porteurs de mutation développent un carcinome médullaire de la thyroïde, qui peut être mortel sans traitement. L’épaississement des nerfs cornéens peut être observé dès l’âge de 2 ans, faisant des signes ophtalmologiques le premier indice de MEN2B. Une thyroïdectomie totale prophylactique avant métastase permet la guérison ; la découverte d’un épaississement des nerfs cornéens peut littéralement sauver la vie du patient.
Les nerfs sensitifs de la cornée proviennent de la première branche du nerf trijumeau (nerf ophtalmique V1). Les nerfs pénétrant dans le stroma au niveau du limbe parcourent les deux tiers antérieurs du stroma, traversent la membrane de Bowman et forment le plexus nerveux sous-basal juste sous la couche basale de l’épithélium2).
Environ 60 % des nerfs sensitifs cornéens contiennent du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) et environ 20 % contiennent de la substance P2). Électrophysiologiquement, ils sont classés en trois types.
Mécanorécepteurs et nocicepteurs mécaniques (environ 20 %) : répondent aux stimuli mécaniques
Nocicepteurs polymodaux (environ 70 %) : répondent aux stimuli mécaniques, chimiques et thermiques, et constituent le principal moteur de la sécrétion lacrymale réflexe2)
Récepteurs du froid (environ 10-15 %) : répondent aux changements de température
La base morphologique des nerfs cornéens épaissis varie selon la maladie causale.
MEN2B : La mutation du proto-oncogène RET entraîne une prolifération des axones et des cellules de Schwann dans les tissus dérivés de la crête neurale. Le nombre d’axones et de cellules de Schwann dans les nerfs cornéens augmente, ce qui accroît le diamètre des faisceaux nerveux.
MNS : Une mutation de décalage du cadre de lecture du gène SOS1 est impliquée1). Aucune mutation RET n’est observée, mais le phénotype présente un épaississement des nerfs cornéens similaire à celui de la MEN2B.
Kératite à Acanthamoeba : Le protozoaire se propage le long des nerfs cornéens, provoquant une infiltration inflammatoire périneurale. Cela est observé sous forme de kératite radiaire des nerfs.
Maladie de Hansen : Mycobacterium leprae infecte les nerfs cornéens, provoquant un gonflement et une transformation en chapelet des nerfs.
Anomalie de myélinisation : Lorsque les fibres nerveuses normalement amyéliniques dans la cornée sont anormalement myélinisées, la réflexion de la lumière augmente, donnant un aspect épaissi.
Yin et al. ont rapporté le cas d’un homme de 41 ans présentant un épaississement des nerfs cornéens et des neuromas conjonctivaux, mais sans mutation RET1).
Les tests génétiques ont identifié une mutation hétérozygote de décalage du cadre de lecture du gène SOS1 (c.3263dup). Le dépistage endocrinien a montré une légère élévation de la calcitonine, mais les examens d’imagerie thyroïdienne et la TDM/IRM cérébrale n’ont détecté aucune lésion tumorale évidente1).
Ce rapport indique qu’en présence d’un épaississement des nerfs cornéens et de neuromas muqueux, il faut envisager non seulement la MEN2B mais aussi la possibilité de MNS1). Comme la thyroïdectomie prophylactique totale n’est pas obligatoire dans la MNS, un diagnostic différentiel précis est important pour éviter des interventions invasives excessives.
Évaluation quantitative des nerfs cornéens par IVCM
La microscopie confocale in vivo (IVCM) est en train de s’imposer comme une technique non invasive et à haute résolution pour évaluer la morphologie des nerfs cornéens 1). À l’avenir, des indicateurs quantitatifs tels que la densité, le diamètre et le schéma de ramification des nerfs cornéens pourraient être utilisés pour le dépistage et le suivi des maladies systémiques.
Yin L, Wang YNZ, Zhu J, Tan CY, Sun C, Yao Y. Prominent corneal nerves in pure mucosal neuroma syndrome, a clinical phenotype distinct from multiple endocrine neoplasia type 2B. BMC Ophthalmol. 2023;23:260.
Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 2009;28(3):155-177.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
