Kornea sinirlerinin kalınlaşması (prominent corneal nerves), normalde sadece kornea periferinde yarık lamba ile görülebilen stromal kornea sinirlerinin, kornea merkezine veya pupil alanına kadar kalın ve belirgin şekilde gözlenmesi durumudur.
Kornea, insan vücudundaki en zengin sinir ağına sahip dokulardan biridir ve serbest sinir ucu yoğunluğu derinin 300-600 katına ulaşır2). Korneanın duyusal sinirleri trigeminal sinirin birinci dalından (oftalmik sinir V1) kaynaklanır. Nazosilier sinirin dalları olan uzun arka silier sinirler sklerayı deler ve limbus yoluyla stromaya girer. Stromada radyal olarak ilerledikten sonra Bowman tabakasını delerek epitelin tüm katmanlarına serbest sinir uçları sağlar.
Sağlıklı bireylerde en kalın korneal stromal sinirler (akson demetleri) sadece korneanın periferik 1/3’ünde yarık lamba ile gözlenir. Kornea merkezinde kalınlaşmış sinirler görülmesi, önemli bir sistemik hastalığın erken belirtisi olabilir. Özellikle tanı konmamış MEN2B’nin saptanması, profilaktik total tiroidektomi ile hayat kurtarıcı olabileceğinden, kornea sinir kalınlaşmasının nedeninin araştırılması son derece önemlidir.
QKornea sinirlerinin kalınlaşması her zaman patolojik bir bulgu mudur?
A
Korneanın en periferik kısmında kalın sinir gövdelerinin görülmesi normaldir ve patolojik değildir. Klinik olarak “kornea sinir kalınlaşması” olarak anlamlı olan, normalde görülmeyen kornea merkezi veya pupil alanına kadar kalın sinirlerin uzanmasıdır. Ancak hafif kalınlaşma normal varyant da olabilir ve diğer klinik bulgular ve sistemik semptomlarla birlikte değerlendirilmelidir.
Yarık lamba bulgusu: Kornea stromasında kalın beyaz çizgisel yapılar olarak izlenir. Genellikle limbusdan merkeze radyal uzanır ve dallanma gösterir. MEN2B’de sıklıkla pupil alanına ulaşır.
IVCM bulgusu: 800 kata kadar büyütme ile kornea sinirlerinin mikroyapısı değerlendirilebilir. MNS olgularında ön stromada yüksek parlaklıkta kalınlaşmış sinir ağı, dallanma, halka oluşumu ve nodüler genişleme görülür 1)
Eşlik eden bulgular (MEN2B): Mukoza nöromlarına bağlı göz kapağı kenarında dalgalı kalınlaşma, ektropiyon, konjonktival nörom, kuru göz (taşıyıcıların %67’sinde)
Korneal sinirlerde boncuk dizisi şeklinde kalınlaşma
Ayrıca, Riley-Day sendromu (familyal disotonomi), lipoid proteinosis (kutanöz-mukozal hiyalinoz) ve konjenital iktiyozda da korneal sinir kalınlaşması bildirilmiştir.
QMEN2B ve MNS (mukozal nörom sendromu) nasıl ayırt edilir?
A
Her ikisi de kalınlaşmış korneal sinirler ve mukozal nöromlar açısından klinik olarak benzerdir, ancak MNS’de RET gen mutasyonu yoktur ve medüller tiroid karsinomu veya feokromositoma gibi endokrin tümörler eşlik etmez. MNS’de SOS1 geninde çerçeve kayması mutasyonları bildirilmiştir 1). Ayırım için RET gen testi zorunludur ve profilaktik total tiroidektomi gerekliliğine karar vermede son derece önemlidir.
Yarık lamba muayenesi: Korneanın tamamı sistematik olarak incelenir ve merkeze ulaşan kalınlaşmış sinirlerin varlığı değerlendirilir. Büyütme maksimum yaklaşık 40 kat olup yalnızca kalın stromal sinirler görülebilir.
In vivo konfokal mikroskopi (IVCM): 800 kata kadar büyütme ile korneal sinirlerin mikro yapısını non-invaziv olarak değerlendirir. Sinir yoğunluğu, seyir paterni, dallanma, halka oluşumu ve nodüler genişleme ölçülebilir 1).
RET gen testi: MEN2 şüphesi durumunda yapılır. MEN2B’nin kesin tanısı için gereklidir.
Endokrin tarama: Kalsitonin ölçümü, tiroid ultrasonu, adrenal MRG vb.
MEN2B/2A: Profilaktik total tiroidektomi en önemli müdahaledir. Medüller tiroid karsinomu metastaz öncesi evrede tespit edilirse cerrahi ile kür sağlanabilir. Kornea sinir kalınlaşması nedeniyle göz doktoru tarafından yönlendirilen ve erken evrede medüller tiroid karsinomu tespit edilen çok sayıda vaka raporu vardır.
MNS: RET mutasyonu olmadığı ve endokrin tümör riski düşük olduğu için profilaktik total tiroidektomi zorunlu değildir 1). Düzenli takip ve genetik danışmanlık önerilir.
Refsum hastalığı: Diyette fitanik asit kısıtlaması ile semptomların ilerlemesi yavaşlatılır
MEN2B’de mutasyon taşıyıcılarının neredeyse %100’ünde medüller tiroid karsinomu gelişir ve tedavi edilmezse ölümcül olabilir. Kornea sinirlerinde kalınlaşma 2 yaşından itibaren görülebildiğinden, oftalmolojik bulgular MEN2B tanısı için ilk ipucu olabilir. Metastaz öncesi profilaktik total tiroidektomi ile kür mümkündür ve kornea sinir kalınlaşmasının saptanması kelimenin tam anlamıyla hastanın hayatını kurtarabilir.
Korneanın duyu sinirleri trigeminal sinirin birinci dalından (oftalmik sinir V1) kaynaklanır. Limbustan stromaya giren sinirler, stromanın ön üçte ikisinde ilerledikten sonra Bowman tabakasını deler ve epitel bazal hücre tabakasının hemen altında subbazal sinir pleksusunu oluşturur2).
Kornea duyu sinirlerinin yaklaşık %60’ı kalsitonin gen ilişkili peptid (CGRP), yaklaşık %20’si ise substans P içerir2). Elektrofizyolojik olarak üç tipe ayrılır.
Mekanoreseptörler ve mekanik nosiseptörler (yaklaşık %20): Mekanik uyaranlara yanıt verir
Polimodal nosiseptörler (yaklaşık %70): Mekanik, kimyasal ve termal uyaranlara yanıt verir ve refleks gözyaşı sekresyonunun ana itici gücüdür2)
Soğuk reseptörleri (yaklaşık %10-15): Sıcaklık değişikliklerine yanıt verir
Kalınlaşmış kornea sinirinin morfolojik temeli, altta yatan hastalığa göre değişir.
MEN2B: RET proto-onkogenindeki mutasyon, nöral krest kaynaklı dokularda akson ve Schwann hücrelerinin proliferasyonuna neden olur. Kornea sinirindeki akson sayısı ve Schwann hücreleri artar, sinir demetlerinin çapı büyür.
MNS: SOS1 genindeki çerçeve kayması mutasyonu rol oynar1). RET mutasyonu saptanmaz, ancak fenotipik olarak MEN2B’ye benzer kornea sinir kalınlaşması görülür.
Acanthamoeba keratiti: Protozoon kornea sinirleri boyunca yayılır ve sinir çevresinde inflamatuar infiltrasyon oluşturur. Bu, radyal keratonörit olarak gözlenir.
Hansen hastalığı: M. leprae kornea sinirlerini enfekte eder ve sinirde şişme ve tespih benzeri değişikliklere neden olur.
Miyelinizasyon anomalisi: Normalde korneada miyelinsiz olan sinir lifleri anormal şekilde miyelinize olduğunda, ışık yansıması artar ve kalınlaşmış bir görünüm oluşur.
Yin ve ark., kalınlaşmış kornea siniri ve konjonktival nöroma olan ancak RET mutasyonu saptanmayan 41 yaşında bir erkek olgu bildirdi1).
Genetik test, SOS1 geninde heterozigot bir çerçeve kayması mutasyonu (c.3263dup) tanımladı. Endokrin taramada hafif kalsitonin yüksekliği saptandı, ancak tiroid görüntüleme ve kafa BT/MRG’sinde belirgin tümöral lezyon tespit edilmedi1).
Bu rapor, kornea sinir kalınlaşması ve mukozal nöroma varlığında sadece MEN2B değil, aynı zamanda MNS olasılığının da düşünülmesi gerektiğini göstermektedir1). MNS’de profilaktik total tiroidektomi gerekli olmadığından, doğru ayırıcı tanı gereksiz invaziv müdahaleleri önlemek için önemlidir.
IVCM ile kornea sinirinin kantitatif değerlendirmesi
In vivo konfokal mikroskopi (IVCM), kornea sinirlerinin morfolojisini non-invaziv ve yüksek çözünürlüklü bir şekilde değerlendiren bir teknik olarak giderek yerleşmektedir 1). Gelecekte, kornea sinir yoğunluğu, çapı ve dallanma paternine ait kantitatif göstergelerin sistemik hastalıkların taranması ve takibinde kullanılması mümkündür.
Yin L, Wang YNZ, Zhu J, Tan CY, Sun C, Yao Y. Prominent corneal nerves in pure mucosal neuroma syndrome, a clinical phenotype distinct from multiple endocrine neoplasia type 2B. BMC Ophthalmol. 2023;23:260.
Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 2009;28(3):155-177.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
