कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना

एक नज़र में मुख्य बिंदु

एक नैदानिक निष्कर्ष जिसमें कॉर्निया के केंद्र तक मोटी और स्पष्ट कॉर्नियल तंत्रिकाएँ देखी जाती हैं।
सामान्यतः केवल कॉर्निया के परिधीय 1/3 भाग में दिखाई देने वाली स्ट्रोमल तंत्रिकाएँ केंद्र तक दिखाई देने की स्थिति को संदर्भित करता है।
MEN2B, रेफ़सम रोग, NF1 जैसी प्रणालीगत बीमारियों और केराटोकोनस, अकैंथअमीबा केराटाइटिस जैसी कॉर्नियल बीमारियों में देखा जाता है।
MEN2B वाहकों में लगभग 100% में पाया जाता है और घातक थायरॉइड मेडुलरी कार्सिनोमा का शीघ्र पता लगाने का संकेत है।
इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) द्वारा 800 गुना तक विस्तृत मूल्यांकन संभव है।
कारण रोग का विभेदन और उचित जांच के लिए रेफरल महत्वपूर्ण है।

1. कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना क्या है?

कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना (prominent corneal nerves) एक ऐसी स्थिति को संदर्भित करता है जिसमें सामान्यतः केवल कॉर्निया की परिधि में स्लिट लैंप से दिखाई देने वाली स्ट्रोमल कॉर्नियल तंत्रिकाएँ कॉर्निया के केंद्र या प्यूपिलरी क्षेत्र तक मोटी और स्पष्ट रूप से देखी जाती हैं।

कॉर्निया मानव शरीर के सबसे अधिक संक्रमित ऊतकों में से एक है, जिसमें मुक्त तंत्रिका अंत का घनत्व त्वचा से 300-600 गुना अधिक होता है ²⁾। कॉर्निया की संवेदी तंत्रिकाएँ ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा (नेत्र तंत्रिका V1) से उत्पन्न होती हैं। नासोसिलियरी तंत्रिका की शाखाएँ लंबी पोस्टीरियर सिलियरी तंत्रिकाएँ स्क्लेरा को भेदती हैं और लिंबस से स्ट्रोमा में प्रवेश करती हैं। स्ट्रोमा में रेडियल रूप से चलने के बाद, वे बोमैन परत को भेदती हैं और उपकला की सभी परतों को मुक्त तंत्रिका अंत प्रदान करती हैं।

स्वस्थ व्यक्तियों में, सबसे मोटी कॉर्नियल स्ट्रोमल तंत्रिकाएँ (एक्सोनल बंडल) केवल कॉर्निया के परिधीय 1/3 भाग में स्लिट लैंप से देखी जाती हैं। केंद्रीय कॉर्निया में मोटी तंत्रिकाओं की उपस्थिति महत्वपूर्ण प्रणालीगत रोगों का प्रारंभिक संकेत हो सकती है। विशेष रूप से, अनियंत्रित MEN2B की खोज से जीवन रक्षक प्रोफिलैक्टिक थायरॉइडेक्टॉमी हो सकती है, इसलिए कॉर्नियल तंत्रिका मोटाई के कारण की खोज अत्यंत महत्वपूर्ण है।

Q क्या कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना हमेशा पैथोलॉजिकल होता है?

कॉर्निया की सबसे परिधि में मोटी तंत्रिका ट्रंक का दिखना सामान्य है और पैथोलॉजिकल नहीं है। नैदानिक रूप से ‘कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना’ के रूप में महत्वपूर्ण वह स्थिति है जहाँ मोटी तंत्रिकाएँ सामान्यतः अदृश्य केंद्रीय कॉर्निया या प्यूपिलरी क्षेत्र तक फैली होती हैं। हालांकि, हल्का मोटा होना सामान्य भिन्नता हो सकता है और इसका मूल्यांकन अन्य नैदानिक निष्कर्षों और प्रणालीगत लक्षणों के साथ किया जाना चाहिए।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

BMC Ophthalmol. 2023 Jun 12; 23:260. Figure 4. PMCID: PMC10258932. License: CC BY.

यह एक सूक्ष्मदर्शी छवि है जिसमें कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा और स्पष्ट मार्ग दिखाई देता है। स्ट्रोमा में तंत्रिका तंतुओं का मोटा होना और टेढ़ापन उभारा गया है।

व्यक्तिपरक लक्षण

कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना आमतौर पर लक्षणहीन होता है। यदि व्यक्तिपरक लक्षण मौजूद हैं, तो वे अंतर्निहित बीमारी के कारण होते हैं।

MEN2B : सूखी आँख के लक्षण (रोने पर भी आँसू न आना शामिल)
एकैन्थअमीबा केराटाइटिस : गंभीर आँख दर्द और प्रकाश से डर
रेफसम रोग : रतौंधी, दृष्टि में कमी
रिले-डे सिंड्रोम : अश्रुहीनता, कॉर्नियल संवेदना में कमी

नैदानिक निष्कर्ष

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी निष्कर्ष : कॉर्नियल स्ट्रोमा में चलने वाली मोटी सफेद रेखीय संरचनाओं के रूप में देखा जाता है। ये आमतौर पर लिंबस से केंद्र की ओर रेडियल रूप से फैलती हैं और शाखाएँ होती हैं। MEN2B में ये अक्सर प्यूपिलरी क्षेत्र तक पहुँचती हैं।
IVCM निष्कर्ष : 800x तक के आवर्धन पर कॉर्नियल तंत्रिकाओं की सूक्ष्म संरचना का मूल्यांकन कर सकता है। MNS मामलों में, पूर्वकाल स्ट्रोमा में उच्च-प्रतिबिंबिता और मोटी तंत्रिका जाल देखी जाती है, जो शाखाओं, लूप गठन और गांठदार फैलाव दिखाती है¹⁾।
संबद्ध निष्कर्ष (MEN2B) : म्यूकोसल न्यूरोमा के कारण पलक के किनारे का लहरदार मोटा होना, पलक का बाहर की ओर मुड़ना, कंजंक्टिवल न्यूरोमा, सूखी आँख (67% वाहकों में)।

3. कारण और जोखिम कारक

कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना प्रणालीगत रोगों और कॉर्निया के रोगों दोनों के कारण हो सकता है।

प्रणालीगत रोग के कारण कॉर्नियल तंत्रिका का मोटा होना

MEN2B : RET जीन उत्परिवर्तन। लगभग 100% वाहकों में पाया जाता है। थायरॉइड मेडुलरी कार्सिनोमा और फियोक्रोमोसाइटोमा से जुड़ा।

MEN2A : RET जीन उत्परिवर्तन। MEN2B की तुलना में कम सामान्य और हल्का, लेकिन समान जांच आवश्यक है।

म्यूकोसल न्यूरोमा सिंड्रोम (MNS) : SOS1 उत्परिवर्तन। कोई RET उत्परिवर्तन नहीं। कोई अंतःस्रावी ट्यूमर संबद्ध नहीं ¹⁾।

रेफसम रोग : PHYH/PEX7 जीन उत्परिवर्तन। फाइटैनिक एसिड का संचय। रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा और इचथ्योसिस से जुड़ा।

NF1 : 17q11.2 की असामान्यता। कैफे-औ-लेट धब्बे और लिश नोड्यूल्स विशेषता। कॉर्नियल तंत्रिका मोटा होना 0.5–22% में रिपोर्ट किया गया।

कॉर्नियल रोग के कारण कॉर्नियल तंत्रिका का मोटा होना

केराटोकोनस : कॉर्निया के पूर्वकाल उभार के साथ कॉर्नियल तंत्रिकाएं मोटी हो जाती हैं ³⁾।

अकैंथअमीबा केराटाइटिस : रेडियल केराटाइटिस के रूप में पेरिन्यूरल घुसपैठ के साथ प्रस्तुत होता है।

फुक्स एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी : कॉर्नियल तंत्रिका मोटा होने के साथ हो सकता है।

पोस्टीरियर पॉलीमॉर्फस कॉर्नियल डिस्ट्रोफी : कॉर्नियल तंत्रिका मोटा होना रिपोर्ट किया गया है।

हर्पीस केराटाइटिस : हर्पीस सिंप्लेक्स और हर्पीस ज़ोस्टर से जुड़ा।

रोग	वंशानुक्रम पैटर्न	विशिष्ट निष्कर्ष
MEN2B	AD (RET)	म्यूकोसल न्यूरोमा, मार्फन जैसी शारीरिक बनावट
MNS	AD (SOS1)	म्यूकोसल न्यूरोमा उपस्थित, कोई अंतःस्रावी ट्यूमर नहीं
रेफ्सम रोग	AR	रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा, इचथ्योसिस
NF1	AD	कैफ़े-औ-लेट धब्बे, लिश नोड्यूल्स
कुष्ठ रोग	संक्रमण	माला के आकार का कॉर्नियल तंत्रिका मोटा होना

इसके अलावा, रिले-डे सिंड्रोम (पारिवारिक स्वायत्त तंत्रिका विकार), लिपिड प्रोटीनोसिस (त्वचीय-श्लेष्मल हाइलिनोसिस), और जन्मजात इचथ्योसिस में भी कॉर्नियल तंत्रिका मोटाई की सूचना मिली है।

Q MEN2B और MNS (म्यूकोसल न्यूरोमा सिंड्रोम) में अंतर कैसे करें?

दोनों नैदानिक रूप से मोटी कॉर्नियल तंत्रिकाओं और म्यूकोसल न्यूरोमा के कारण समान हैं, लेकिन MNS में RET जीन उत्परिवर्तन नहीं होता है और यह थायरॉइड मेडुलरी कार्सिनोमा या फियोक्रोमोसाइटोमा जैसे अंतःस्रावी ट्यूमर से जुड़ा नहीं होता है। MNS में SOS1 जीन के फ्रेमशिफ्ट उत्परिवर्तन की सूचना मिली है ¹⁾। विभेदक निदान के लिए RET जीन परीक्षण आवश्यक है और निवारक कुल थायरॉइडेक्टॉमी की आवश्यकता तय करने में अत्यंत महत्वपूर्ण है।

यदि कॉर्निया के केंद्र तक मोटी सफेद रेखाएं दिखाई दें, तो यह प्रणालीगत रोग का प्रारंभिक संकेत हो सकता है।
विशेष रूप से, यदि किसी बच्चे के कॉर्निया में मोटी तंत्रिकाएं पाई जाती हैं, तो MEN2B की संभावना पर विचार करें और तुरंत जांच कराएं।
MEN2B में, निवारक कुल थायरॉइडेक्टॉमी से थायरॉइड मेडुलरी कार्सिनोमा को रोका जा सकता है।

4. निदान और जांच विधियाँ

मूल मूल्यांकन

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी : पूरे कॉर्निया की व्यवस्थित जांच कर केंद्र तक पहुंचने वाली मोटी तंत्रिकाओं की उपस्थिति का मूल्यांकन। अधिकतम आवर्धन लगभग 40x है, केवल मोटी स्ट्रोमल तंत्रिकाएं देखी जा सकती हैं।
इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) : 800x तक के आवर्धन पर कॉर्नियल तंत्रिकाओं की सूक्ष्म संरचना का गैर-आक्रामक मूल्यांकन। तंत्रिका घनत्व, मार्ग पैटर्न, शाखाएं, लूप गठन और गांठदार फैलाव को मापा जा सकता है ¹⁾।
RET जीन परीक्षण : MEN2 के संदेह पर किया जाता है। MEN2B के निश्चित निदान के लिए आवश्यक।
अंतःस्रावी जांच : कैल्सीटोनिन माप, थायरॉइड अल्ट्रासाउंड, अधिवृक्क एमआरआई आदि।
सामान्य जांच : मौखिक म्यूकोसल न्यूरोमा, मार्फन जैसी शारीरिक बनावट, कैफे-औ-लेट धब्बे, लिश नोड्यूल, त्वचा संबंधी निष्कर्षों की जांच।

विभेदक निदान

कॉर्नियल तंत्रिकाओं के मोटे होने जैसी दिखने वाली कुछ अभिव्यक्तियाँ होती हैं।

समान अभिव्यक्तियाँ	अंतर करने के बिंदु
प्रेत वाहिकाएँ (Ghost vessels)	रक्त वाहिकाओं से उत्पन्न। अधिक मोटी और सफेद
जालीदार रेखाएँ (जालीदार डिस्ट्रोफी)	अधिक अपारदर्शी और अधिक संख्या में
वेट-बेकहम रेखाएँ (Waite-Beckham lines)	डेसीमेट झिल्ली स्तर पर गहरी ऊर्ध्वाधर रेखाएँ

रेडियल केराटाइटिस (रेडियल न्यूराइटिस) अकांथअमीबा केराटाइटिस के लिए विशिष्ट है, लेकिन स्यूडोमोनास एरुगिनोसा केराटाइटिस में भी रिपोर्ट किया गया है, इसलिए यह पूरी तरह से रोगसूचक नहीं है।

5. मानक उपचार

कॉर्नियल तंत्रिकाओं के मोटे होने का कोई सीधा उपचार नहीं है। मुख्य उपचार अंतर्निहित बीमारी का होता है।

प्रणालीगत रोगों का उपचार

MEN2B/2A : निवारक कुल थायरॉयडेक्टॉमी सबसे महत्वपूर्ण हस्तक्षेप है। यदि मेडुलरी थायरॉयड कार्सिनोमा मेटास्टेसिस से पहले पाया जाता है, तो सर्जरी से इलाज की उम्मीद की जा सकती है। कई मामले रिपोर्ट किए गए हैं जहां नेत्र रोग विशेषज्ञ ने कॉर्नियल तंत्रिका मोटाई के कारण रोगी को रेफर किया और मेडुलरी थायरॉयड कार्सिनोमा का जल्दी निदान हुआ।
MNS : RET उत्परिवर्तन की अनुपस्थिति और अंतःस्रावी ट्यूमर के कम जोखिम के कारण, निवारक कुल थायरॉयडेक्टॉमी अनिवार्य नहीं है¹⁾। नियमित अनुवर्ती और आनुवंशिक परामर्श की सिफारिश की जाती है।
रेफसम रोग : आहार में फाइटैनिक एसिड को सीमित करके लक्षणों की प्रगति को धीमा करना

कॉर्निया रोगों का उपचार

एकैन्थअमीबा केराटाइटिस : पॉलीहेक्सामेथिलीन बिगुआनाइड (PHMB) या क्लोरहेक्सिडिन के लंबे समय तक स्थानीय उपचार की आवश्यकता होती है। कभी-कभी शल्य चिकित्सा की आवश्यकता होती है
केराटोकोनस : रोग की प्रगति के अनुसार उपचार, जिसमें कॉन्टैक्ट लेंस, कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग या कॉर्निया प्रत्यारोपण शामिल हैं³⁾

यदि कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना पाया जाता है, विशेष रूप से म्यूकोसल न्यूरोमा या मार्फन जैसी शारीरिक संरचना के साथ, तो MEN2B की संभावना पर विचार करें और एंडोक्रिनोलॉजी और आनुवंशिकी विभागों को रेफर करें। MEN2B उत्परिवर्तन वाहकों में लगभग 100% थायरॉइड मेडुलरी कार्सिनोमा विकसित होता है, इसलिए शीघ्र निदान और निवारक सर्जरी जीवन रक्षक हो सकती है।

Q MEN2B का शीघ्र पता लगाना क्यों महत्वपूर्ण है?

MEN2B में, उत्परिवर्तन वाहकों में लगभग 100% थायरॉइड मेडुलरी कार्सिनोमा विकसित होता है, जो उपचार के बिना घातक हो सकता है। कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना 2 वर्ष की आयु से ही देखा जा सकता है, इसलिए नेत्र संबंधी निष्कर्ष अक्सर MEN2B निदान का पहला संकेत होते हैं। मेटास्टेसिस से पहले निवारक कुल थायरॉइडेक्टॉमी से इलाज संभव है, और कॉर्नियल तंत्रिका मोटाई का पता लगना सचमुच रोगी की जान बचा सकता है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

कॉर्नियल तंत्रिकाओं की सामान्य संरचना

कॉर्निया की संवेदी तंत्रिकाएं ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा (नेत्र तंत्रिका V1) से उत्पन्न होती हैं। लिंबस से स्ट्रोमा में प्रवेश करने वाली तंत्रिकाएं स्ट्रोमा के पूर्वकाल दो-तिहाई भाग में चलती हैं, फिर बोमैन झिल्ली को भेदती हैं और उपकला की बेसल कोशिका परत के ठीक नीचे सब-बेसल तंत्रिका जाल (sub-basal nerve plexus) बनाती हैं²⁾।

कॉर्नियल संवेदी तंत्रिकाओं में लगभग 60% में कैल्सीटोनिन जीन-संबंधित पेप्टाइड (CGRP) और लगभग 20% में सब्सटेंस P पाया जाता है²⁾। इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल रूप से इन्हें तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

यांत्रिक ग्राही और यांत्रिक नोसिसेप्टर (लगभग 20%) : यांत्रिक उत्तेजनाओं पर प्रतिक्रिया करते हैं
बहुविध नोसिसेप्टर (लगभग 70%) : यांत्रिक, रासायनिक और तापीय उत्तेजनाओं पर प्रतिक्रिया करते हैं, और प्रतिवर्ती अश्रु स्राव का प्रमुख चालक हैं²⁾
शीत ग्राही (लगभग 10-15%): तापमान परिवर्तन पर प्रतिक्रिया करते हैं

कॉर्नियल तंत्रिका मोटाई का तंत्र

मोटी कॉर्नियल तंत्रिकाओं का रूपात्मक आधार कारण रोग के अनुसार भिन्न होता है।

MEN2B: RET प्रोटो-ऑन्कोजीन के उत्परिवर्तन के कारण तंत्रिका शिखा कोशिका-व्युत्पन्न ऊतकों में अक्षतंतु और श्वान कोशिकाओं का प्रसार होता है। कॉर्नियल तंत्रिकाओं में अक्षतंतु और श्वान कोशिकाओं की संख्या बढ़ जाती है, जिससे तंत्रिका बंडल का व्यास बढ़ जाता है।
MNS: SOS1 जीन में फ्रेमशिफ्ट उत्परिवर्तन शामिल है¹⁾। RET उत्परिवर्तन नहीं पाया जाता, लेकिन फेनोटाइप MEN2B के समान कॉर्नियल तंत्रिका मोटाई दर्शाता है।
एकैन्थअमीबा केराटाइटिस: प्रोटोजोआ कॉर्नियल तंत्रिकाओं के साथ फैलता है, जिससे तंत्रिका के चारों ओर सूजन संबंधी घुसपैठ होती है। इसे रेडियल केराटोन्यूराइटिस के रूप में देखा जाता है।
हैन्सन रोग: माइकोबैक्टीरियम लेप्री कॉर्नियल तंत्रिकाओं को संक्रमित करता है, जिससे तंत्रिकाओं में सूजन और माला जैसा परिवर्तन होता है।
माइलिनीकरण की असामान्यता: जब कॉर्निया में सामान्यतः बिना माइलिन वाले तंत्रिका तंतु असामान्य रूप से माइलिनीकृत हो जाते हैं, तो प्रकाश का परावर्तन बढ़ जाता है और वे मोटे दिखाई देते हैं।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

SOS1 उत्परिवर्तन और म्यूकोसल न्यूरोमा सिंड्रोम (MNS)

Yin एट अल. ने एक 41 वर्षीय पुरुष का मामला रिपोर्ट किया जिसमें मोटी कॉर्नियल तंत्रिकाएँ और कंजंक्टिवल न्यूरोमा थे, लेकिन RET उत्परिवर्तन नहीं पाया गया¹⁾।

आनुवंशिक परीक्षण में SOS1 जीन में एक हेटेरोज़ीगस फ्रेमशिफ्ट उत्परिवर्तन (c.3263dup) की पहचान हुई। एंडोक्राइन स्क्रीनिंग में कैल्सीटोनिन में मामूली वृद्धि पाई गई, लेकिन थायरॉइड इमेजिंग और सिर के CT/MRI में कोई स्पष्ट ट्यूमर घाव नहीं पाया गया¹⁾।

यह रिपोर्ट दर्शाती है कि कॉर्नियल तंत्रिका मोटाई और म्यूकोसल न्यूरोमा होने पर न केवल MEN2B बल्कि MNS की संभावना पर भी विचार किया जाना चाहिए¹⁾। MNS में निवारक कुल थायरॉइडेक्टॉमी आवश्यक नहीं है, इसलिए सटीक विभेदन अत्यधिक आक्रामक हस्तक्षेप से बचने के लिए महत्वपूर्ण है।

IVCM द्वारा कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मात्रात्मक मूल्यांकन

इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) कॉर्नियल तंत्रिकाओं की आकृति का गैर-आक्रामक और उच्च-रिज़ॉल्यूशन मूल्यांकन करने की एक तकनीक के रूप में स्थापित हो रही है ¹⁾। भविष्य में, कॉर्नियल तंत्रिका घनत्व, व्यास और शाखा पैटर्न के मात्रात्मक संकेतकों का उपयोग प्रणालीगत रोगों की जांच और अनुवर्ती कार्रवाई के लिए किया जा सकता है।

8. संदर्भ

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