मल्टीपल एंडोक्राइन नियोप्लासिया (MEN) एक दुर्लभ वंशानुगत रोग समूह है जिसमें दो या अधिक अंतःस्रावी ग्रंथियों में नियोप्लाज्म विकसित होने का जोखिम बढ़ जाता है। यह ऑटोसोमल डॉमिनेंट वंशानुक्रम पैटर्न का अनुसरण करता है, जिसमें उच्च पैनेट्रेंस और परिवर्तनशील एक्सप्रेसिविटी होती है।
MEN मुख्य रूप से चार प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
MEN1 प्रकार
जिम्मेदार जीन : MEN1 जीन (11q13)
ट्यूमर संयोजन : पैराथायरॉइड ट्यूमर, पिट्यूटरी ट्यूमर, गैस्ट्रोएंटेरोपैंक्रिएटिक ट्यूमर
प्रसार : प्रति 100,000 जनसंख्या पर 2 से 20 लोग
नेत्र संबंधी विशेषताएं : पिट्यूटरी ट्यूमर द्वारा ऑप्टिक काइआज्म का संपीड़न (द्विकनपटी हेमियानोप्सिया)
MEN प्रकार 2 (2A और 2B)
उत्तरदायी जीन : RET प्रोटो-ऑन्कोजीन (10q11.2)
ट्यूमर का संयोजन : मेडुलरी थायरॉइड कार्सिनोमा (MTC), फियोक्रोमोसाइटोमा, हाइपरपैराथायरॉइडिज्म (केवल 2A में)
व्यापकता : 35,000 में 1 व्यक्ति (संपूर्ण MEN प्रकार 2 के लिए)
नेत्र संबंधी विशेषताएं : कॉर्नियल तंत्रिकाओं का स्पष्ट मोटा होना, कंजंक्टिवल और पलक न्यूरोमा (विशेषकर MEN2B प्रकार में)
MEN की नेत्र संबंधी विशेषताएं शास्त्रीय रूप से MEN2B प्रकार में वर्णित हैं। MEN2B प्रकार में मेडुलरी थायरॉइड कार्सिनोमा, फियोक्रोमोसाइटोमा के साथ म्यूकोसल न्यूरोमा और आंत्र गैंग्लियोन्यूरोमैटोसिस भी होता है। म्यूकोसल न्यूरोमा MEN2B के लगभग 100% रोगियों में पाए जाते हैं और इस सिंड्रोम के लिए पैथोग्नोमोनिक माने जाते हैं। नेत्र संबंधी निष्कर्ष MEN2B के शीघ्र निदान में सहायक हो सकते हैं 5).
MEN1 प्रकार में, DutchMEN1 अध्ययन के बड़े कोहोर्ट (323 मामले) में दिखाया गया कि 38.1% रोगियों में पिट्यूटरी ट्यूमर विकसित होता है 3)। प्रोलैक्टिनोमा सबसे आम पिट्यूटरी ट्यूमर है और डोपामाइन एगोनिस्ट दवा चिकित्सा के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया देता है।
MEN2B प्रकार की विशिष्ट विशेषताएं बचपन से ही पहचानी जा सकती हैं। कॉर्नियल तंत्रिकाओं का मोटा होना और म्यूकोसल न्यूरोमा जल्दी दिखाई देते हैं और MEN2B के पहले नैदानिक संकेत हो सकते हैं। MEN2B में MTC शैशवावस्था में भी हो सकता है, और नेत्र संबंधी निष्कर्षों की शीघ्र पहचान निदान और निवारक उपचार के समय को प्रभावित करती है।
MEN2B और MEN1 प्रकार में नेत्र संबंधी शिकायतें भिन्न होती हैं।
| MEN2B प्रकार के नेत्र संबंधी निष्कर्ष | विशेषताएँ |
|---|---|
| प्रमुख कॉर्नियल तंत्रिकाएँ | सबसे सामान्य निष्कर्ष |
| कंजंक्टिवल और पलक न्यूरोमा | बिना कैप्सूल के तंत्रिका प्रसार |
| ड्राई आई | अश्रु स्राव असामान्यता |
| पलकों का मोटा होना | न्यूरोमा के कारण |
| ओपन-एंगल ग्लूकोमा | दुर्लभ |
प्रमुख कॉर्नियल तंत्रिकाएं MEN2B प्रकार में सबसे विशिष्ट नेत्र संबंधी निष्कर्ष हैं। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी से कॉर्निया के अंदर मोटी तंत्रिका तंतुओं की पुष्टि होती है। ऊतक विकृति विज्ञान में ये श्वान कोशिकाओं के साथ अनमाइलिनेटेड तंत्रिकाएं होती हैं, और अक्षतंतु सामान्य दिखते हैं। MEN2A प्रकार में भी, किनोशिता एट अल. की रिपोर्ट के अनुसार, 28 में से 16 आंखों (57%) में ग्रेड 2 या उससे अधिक कॉर्नियल तंत्रिका मोटाई पाई गई, और लगभग 29% में ग्रेड 3-4 की स्पष्ट मोटाई देखी गई, जो सामान्यतः MEN में एक महत्वपूर्ण नेत्र संबंधी निष्कर्ष है 1)।
कंजंक्टिवल और पलक के न्यूरोमा बिना कैप्सूल के मोटी तंत्रिका प्रसार के रूप में पहचाने जाते हैं। होंठ, जीभ और गाल की श्लेष्मा झिल्ली पर भी इसी तरह के म्यूकोसल न्यूरोमा दिखाई देते हैं। इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) में, कंजंक्टिवल न्यूरोमा में बड़े, मोटे तंत्रिका बंडलों की अनियमित व्यवस्था, लूप, शाखाएं और 1 मिमी तक फैलाव देखा जाता है, और कॉर्निया में सबबेसल तंत्रिका जाल का मोटा होना देखा जाता है 6)। बच्चों में, लिंबस के आसपास के म्यूकोसल न्यूरोमा से द्वितीयक ओपन-एंगल ग्लूकोमा हो सकता है, जिसके लिए इंट्राओकुलर दबाव प्रबंधन की आवश्यकता होती है, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है 2)।
MEN1 प्रकार में, पिट्यूटरी ट्यूमर के कारण ऑप्टिक काइआज्म सिंड्रोम मुख्य नेत्र संबंधी समस्या है। दृश्य क्षेत्र परीक्षण में ऊर्ध्वाधर मध्य रेखा पर सीमित बाइटेम्पोरल हेमियानोप्सिया सबसे अधिक बार पाया जाता है। इसके साथ ऑप्टिक एट्रोफी भी हो सकती है।
गैर-नेत्र संबंधी विशेषताएं (MEN2B प्रकार) में होंठों का बढ़ना, मार्फन सिंड्रोम जैसा शरीर, और आंत्र गैंग्लियोन्यूरोमैटोसिस (जो मेगाकोलोन का कारण बन सकता है) शामिल हैं।
कॉर्नियल तंत्रिकाओं का स्पष्ट होना MEN2B के लिए विशिष्ट नहीं है। यह रेफसम सिंड्रोम, कुष्ठ रोग, रिले-डे सिंड्रोम, न्यूरोफाइब्रोमैटोसिस और जन्मजात इचथ्योसिस में भी पाया जाता है। इसके अलावा, केराटोकोनस, हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस और पोस्टीरियर पॉलीमॉर्फस कॉर्नियल डिस्ट्रोफी जैसी कॉर्नियल बीमारियों में भी कॉर्नियल तंत्रिकाएं प्रमुख हो सकती हैं। हालांकि, वे आमतौर पर MEN2B जितनी स्पष्ट नहीं होती हैं। निदान अन्य प्रणालीगत निष्कर्षों (होंठों का बढ़ना, मार्फन जैसा शरीर, आदि) के संयोजन से किया जाता है।
MEN सिंड्रोम ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुक्रम पैटर्न का अनुसरण करता है। RET उत्परिवर्तन वाले व्यक्तियों में संतानों में आनुवंशिक जोखिम 50% होता है। दैहिक उत्परिवर्तन के कारण छिटपुट मामले भी मौजूद हैं।
इसका कारण MEN1 जीन (गुणसूत्र 11q13) में उत्परिवर्तन है। MEN1 जीन मेनिन नामक प्रोटीन को कोड करता है, जो एक ट्यूमर दमनकारी जीन है। दोनों एलील में उत्परिवर्तन (डबल हिट) से कार्य का नुकसान होता है और अनियंत्रित कोशिका प्रसार होता है।
इसका कारण RET प्रोटो-ऑन्कोजीन (गुणसूत्र 10q11.2) में मिसेंस उत्परिवर्तन है। RET प्रोटीन एक टायरोसिन काइनेज रिसेप्टर है, जो न्यूरोएंडोक्राइन ऊतकों के विभेदन और प्रवास में शामिल है। उत्परिवर्तन से असामान्य कार्य-लाभ होता है, जिससे ट्यूमर उत्पन्न होते हैं।
MEN2B प्रकार में, लगभग 95% रोगियों में कोडन 918 (M918T उत्परिवर्तन) पर जर्मलाइन उत्परिवर्तन पाया जाता है 4)। इस उत्परिवर्तन वाले रोगी शैशवावस्था से ही रोग विकसित करते हैं और सबसे आक्रामक MTC प्रस्तुत करते हैं। दूसरी ओर, MEN2B रोगियों का निदान अक्सर विलंबित होता है; Nagaoka एट अल. की जापानी केस श्रृंखला में, सभी 4 मामलों में शैशवावस्था से म्यूकोसल न्यूरोमा और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण होने के बावजूद, उनका निदान पहली बार रोगसूचक MTC के चरण में हुआ 5)।
MEN सिंड्रोम का निदान आमतौर पर पारिवारिक इतिहास और गैर-नेत्र संबंधी निष्कर्षों पर आधारित होता है। नेत्र परीक्षण विशेष रूप से नए मामलों की जांच में उपयोगी है।
प्रमुख कॉर्नियल तंत्रिकाओं वाले रोग निम्नलिखित हैं:
| विभेदक रोग | विशेषताएँ |
|---|---|
| रेफसम सिंड्रोम | फाइटैनिक अम्ल संचय |
| कुष्ठ रोग | परिधीय न्यूरोपैथी |
| राइली-डे सिंड्रोम | पारिवारिक स्वायत्त विकार |
| न्यूरोफाइब्रोमैटोसिस | कैफ़े-औ-लेट धब्बे |
| जन्मजात इचथ्योसिस | त्वचा केराटिनाइजेशन विकार |
शुद्ध म्यूकोसल न्यूरोमा सिंड्रोम (MNS) के रोगियों में MEN2B प्रकार के समान नेत्र संबंधी विशेषताएं हो सकती हैं।
MEN रोगियों के प्रबंधन के लिए बहु-विषयक सहयोग आवश्यक है। इसमें नैदानिक आनुवंशिकीविद्, एंडोक्रिनोलॉजिस्ट, सर्जन और ऑन्कोलॉजिस्ट शामिल होते हैं।
आनुवंशिक परामर्श RET जीन परीक्षण से पहले किया जाना चाहिए। MEN2 प्रकार के परिवारों में जन्म के समय या जितनी जल्दी हो सके जांच की जानी चाहिए। नव निदित RET उत्परिवर्तन वाले प्रथम सूचक के सभी प्रथम श्रेणी के रिश्तेदारों को आनुवंशिक परामर्श प्रदान किया जाना चाहिए।
MEN2B प्रकार के कोडन 883, 918, 922 में जर्मलाइन उत्परिवर्तन वाले रोगियों में, जीवन के पहले कुछ महीनों के भीतर कुल थायरॉयडेक्टॉमी और केंद्रीय क्षेत्र लिम्फ नोड विच्छेदन किया जाना चाहिए, क्योंकि MTC का आजीवन प्रवेश लगभग 100% होता है।
नेत्र रोग विशेषज्ञ MEN में नेत्र संबंधी अभिव्यक्तियों का शीघ्र पता लगाने, उचित रेफरल और दृष्टि पुनर्वास में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। MEN1 प्रकार के पिट्यूटरी ट्यूमर में नियमित दृश्य क्षेत्र परीक्षण और दृश्य तीक्ष्णता मूल्यांकन आवश्यक है। MEN2B प्रकार में सूखी आंख का प्रबंधन और नियमित अंतःनेत्र दबाव माप किया जाता है।
MEN2B प्रकार में नियमित स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी से कॉर्नियल तंत्रिकाओं और कंजंक्टिवल तथा पलक न्यूरोमा में परिवर्तन देखे जाते हैं। सूखी आंख के लक्षणों की जांच करें और आवश्यकतानुसार कृत्रिम आंसुओं से प्रबंधन करें। ओपन-एंगल ग्लूकोमा के जोखिम के कारण, नियमित अंतःनेत्र दबाव माप और दृश्य क्षेत्र परीक्षण की भी सिफारिश की जाती है। इसके अलावा, पिट्यूटरी ट्यूमर की संभावना के लिए इमेजिंग द्वारा मूल्यांकन करें।
MEN1 प्रकार ‘दो-हिट परिकल्पना’ के आधार पर ट्यूमर दमन जीन के कार्य हानि से उत्पन्न होता है। पहला उत्परिवर्तन (जनन कोशिका उत्परिवर्तन) वंशानुगत होता है, और दूसरा उत्परिवर्तन (दैहिक उत्परिवर्तन) बाद में जुड़कर मेनिन प्रोटीन के कार्य को पूरी तरह समाप्त कर देता है, जिससे कोशिका प्रसार का नियंत्रण खत्म हो जाता है।
मेनिन अंतःस्रावी और गैर-अंतःस्रावी दोनों ऊतकों में व्यक्त होता है, लेकिन कैंसरजनन का सटीक तंत्र अज्ञात है। पिट्यूटरी ट्यूमर द्वारा ऑप्टिक काइआज्म के संपीड़न से द्विक्षणीय हेमियानोप्सिया होता है।
RET प्रोटीन एक टायरोसिन काइनेज रिसेप्टर है जो विकासशील न्यूरोएंडोक्राइन ऊतकों के विभेदन और संचलन में शामिल है। RET जीन में मिसेंस उत्परिवर्तन एकल अमीनो एसिड प्रतिस्थापन का कारण बनता है, जिससे प्रोटीन का स्थायी सक्रियण (कार्य-लाभ) होता है।
RET थायरॉइड के पैराफॉलिक्यूलर कोशिकाओं (C कोशिकाएं), पैराथायरॉइड, आंत्रीय तंत्रिका गैंग्लिया, अधिवृक्क क्रोमैफिन कोशिकाओं, और परिधीय एवं केंद्रीय तंत्रिका तंत्र सहित कई ऊतकों में व्यक्त होता है। यह व्यापक अभिव्यक्ति पैटर्न MEN2 में विविध ट्यूमर पैटर्न की व्याख्या करता है।
MEN2B में मोटी कॉर्नियल तंत्रिकाओं की ऊतक विकृति जांच में श्वान कोशिकाओं के साथ अनमाइलिनेटेड तंत्रिकाएं दिखाई देती हैं। अक्षतंतु सामान्य दिखते हैं और इनका व्यास 0.1 से 1.4 एनएम के बीच बदलता है। कंजंक्टिवा और पलक के न्यूरोमा बिना कैप्सूल के तंत्रिका प्रसार के रूप में पाए जाते हैं।
