ضخیم شدن اعصاب قرنیه (prominent corneal nerves) به وضعیتی گفته میشود که اعصاب قرنیه داخل استروما که به طور معمول فقط در محیط قرنیه با لامپ اسلیت دیده میشوند، به صورت ضخیم و برجسته تا مرکز قرنیه یا ناحیه مردمک مشاهده میشوند.
قرنیه یکی از پرعصبترین بافتهای بدن انسان است و تراکم انتهای عصبی آزاد آن 300 تا 600 برابر پوست است2). اعصاب حسی قرنیه از شاخه اول عصب سهقلو (عصب چشمی V1) منشأ میگیرند. اعصاب مژگانی بلند خلفی که شاخههایی از عصب نازومژگانی هستند، از صلبیه عبور کرده و از طریق لیمبوس وارد استرومای قرنیه میشوند. پس از عبور شعاعی در استروما، از غشای بومن عبور کرده و انتهای عصبی آزاد را به تمام لایههای اپیتلیوم میرسانند.
در افراد سالم، ضخیمترین اعصاب استرومایی قرنیه (دستههای آکسونی) فقط در یک سوم محیطی قرنیه با لامپ اسلیت قابل مشاهده هستند. اگر اعصاب ضخیم در مرکز قرنیه دیده شوند، ممکن است نشانه زودهنگام یک بیماری سیستمیک مهم باشد. به ویژه، تشخیص MEN2B تشخیص داده نشده میتواند با تیروئیدکتومی پیشگیرانه جان بیمار را نجات دهد، بنابراین بررسی علت ضخیم شدن اعصاب قرنیه بسیار مهم است.
Qآیا ضخیم شدن اعصاب قرنیه همیشه یک یافته پاتولوژیک است؟
A
مشاهده تنههای عصبی ضخیم در حاشیه دورترین قسمت قرنیه طبیعی است و پاتولوژیک نیست. آنچه از نظر بالینی به عنوان «ضخیم شدن اعصاب قرنیه» اهمیت دارد، مواردی است که اعصاب ضخیم تا مرکز قرنیه یا ناحیه مردمک که معمولاً دیده نمیشوند، امتداد یافتهاند. با این حال، ضخیم شدن خفیف ممکن است یک تغییر طبیعی باشد و باید همراه با سایر یافتههای بالینی و علائم سیستمیک ارزیابی شود.
یافتههای لامپ اسلیت: به صورت ساختارهای خطی سفید ضخیم درون استرومای قرنیه مشاهده میشود. معمولاً از لیمبوس به سمت مرکز به صورت شعاعی گسترش یافته و دارای انشعابات هستند. در MEN2B اغلب تا ناحیه مردمک میرسند.
یافتههای IVCM: امکان ارزیابی ریزساختار اعصاب قرنیه با بزرگنمایی تا 800 برابر. در موارد MNS، شبکه عصبی پرنور و ضخیم در استرومای قدامی همراه با انشعابات، حلقهزایی و اتساع ندولار دیده میشود 1)
یافتههای همراه (MEN2B): ضخیم شدن موجدار لبه پلک به دلیل نوروم مخاطی، اکتروپیون پلک، نوروم ملتحمه، خشکی چشم (در 67% موارد)
علاوه بر این، ضخیمشدن اعصاب قرنیه در سندرم رایلی-دی (دیساتونومی خانوادگی)، پروتئینوز لیپوئیدی (هیالینوز جلدی-مخاطی) و ایکتیوز مادرزادی نیز گزارش شده است.
Qچگونه MEN2B و MNS (سندرم نوروم مخاطی) را افتراق دهیم؟
A
هر دو از نظر بالینی با اعصاب ضخیمشده قرنیه و نورومهای مخاطی مشابه هستند، اما در MNS جهش ژن RET وجود ندارد و تومورهای غدد درونریز مانند کارسینوم مدولاری تیروئید یا فئوکروموسیتوم همراه نیستند. در MNS، جهشهای تغییر چارچوب در ژن SOS1 گزارش شده است 1). آزمایش ژنتیک RET برای افتراق ضروری است و برای تصمیمگیری در مورد نیاز به تیروئیدکتومی پیشگیرانه بسیار مهم است.
معاینه با لامپ شکافی: کل قرنیه به طور سیستماتیک بررسی میشود تا وجود اعصاب ضخیمشده که به مرکز میرسند ارزیابی شود. بزرگنمایی حداکثر حدود 40 برابر است و فقط اعصاب استرومایی ضخیم قابل مشاهده هستند.
میکروسکوپ کانفوکال in vivo (IVCM): با بزرگنمایی تا 800 برابر، ریزساختار اعصاب قرنیه را به صورت غیرتهاجمی ارزیابی میکند. تراکم عصبی، الگوی مسیر، انشعابات، تشکیل حلقه و اتساع ندولار قابل اندازهگیری است 1).
آزمایش ژنتیک RET: در صورت مشکوک بودن به MEN2 انجام میشود. برای تشخیص قطعی MEN2B ضروری است.
MEN2B/2A: تیروئیدکتومی کامل پیشگیرانه مهمترین مداخله است. در صورت تشخیص قبل از متاستاز کارسینوم مدولاری تیروئید، جراحی میتواند منجر به درمان شود. گزارشهای موردی متعددی از تشخیص زودهنگام کارسینوم مدولاری تیروئید به دنبال ارجاع توسط چشمپزشک به دلیل ضخیمشدگی عصب قرنیه وجود دارد.
MNS: به دلیل عدم وجود جهش RET و خطر پایین تومورهای اندوکرین، تیروئیدکتومی کامل پیشگیرانه ضروری نیست 1). پیگیری منظم و مشاوره ژنتیک توصیه میشود.
بیماری رفسوم: محدودیت فیتانیک اسید در رژیم غذایی باعث کند شدن پیشرفت علائم میشود
کراتیت آکانتامبایی: نیاز به درمان طولانیمدت موضعی با پلیهگزامتیلن بیگوانید (PHMB) یا کلرهگزیدین دارد. گاهی مداخله جراحی لازم است
قوز قرنیه: درمان بر اساس شدت بیماری شامل لنز تماسی، کراسلینکینگ قرنیه و پیوند قرنیه انجام میشود3)
Qچرا تشخیص زودهنگام MEN2B مهم است؟
A
در MEN2B، تقریباً ۱۰۰٪ ناقلان جهش به کارسینوم مدولاری تیروئید مبتلا میشوند که در صورت عدم درمان میتواند کشنده باشد. ضخیمشدگی اعصاب قرنیه از سن ۲ سالگی قابل مشاهده است، بنابراین یافتههای چشمی اغلب اولین سرنخ برای تشخیص MEN2B هستند. تیروئیدکتومی کامل پیشگیرانه قبل از متاستاز میتواند منجر به درمان قطعی شود و کشف ضخیمشدگی اعصاب قرنیه به معنای واقعی کلمه جان بیمار را نجات میدهد.
اعصاب حسی قرنیه از شاخه اول عصب سهقلو (عصب چشمی V1) منشأ میگیرند. اعصاب پس از ورود به استروما از ناحیه لیمبوس، در دو سوم قدامی استروما حرکت کرده و سپس از غشای بومن عبور میکنند و درست در زیر لایه سلولهای پایه اپیتلیوم، شبکه عصبی زیرپایهای (sub-basal nerve plexus) را تشکیل میدهند2).
حدود ۶۰٪ از اعصاب حسی قرنیه حاوی پپتید مرتبط با ژن کلسیتونین (CGRP) و حدود ۲۰٪ حاوی ماده P هستند2). از نظر الکتروفیزیولوژیک به سه نوع تقسیم میشوند.
گیرندههای مکانیکی و مکانیکی-دردی (حدود ۲۰٪): به تحریکات مکانیکی پاسخ میدهند
گیرندههای چندوجهی درد (حدود ۷۰٪): به تحریکات مکانیکی، شیمیایی و حرارتی پاسخ میدهند و نیروی محرکه اصلی ترشح رفلکسی اشک هستند2)
گیرندههای سرمایی (حدود 10-15%): به تغییرات دما پاسخ میدهند
زمینه مورفولوژیکی عصب قرنیه ضخیم شده بسته به بیماری زمینهای متفاوت است.
MEN2B: جهش در پروتوآنکوژن RET باعث تکثیر آکسونها و سلولهای شوان در بافتهای مشتق از تاج عصبی میشود. تعداد آکسونهای عصب قرنیه و سلولهای شوان افزایش یافته و قطر دستههای عصبی افزایش مییابد.
MNS: جهش تغییر چارچوب در ژن SOS1 نقش دارد1). اگرچه جهش RET مشاهده نمیشود، اما از نظر فنوتیپی ضخیم شدن عصب قرنیه مشابه MEN2B را نشان میدهد.
کراتیت آکانتامبایی: تکیاخته در امتداد اعصاب قرنیه گسترش یافته و باعث نفوذ التهابی اطراف عصب میشود. این به عنوان کراتیت عصبی شعاعی مشاهده میشود.
بیماری هانسن: باسیل جذام اعصاب قرنیه را آلوده کرده و باعث تورم و تغییرات مهرهای شکل در عصب میشود.
ناهنجاری میلینسازی: هنگامی که رشتههای عصبی که معمولاً در قرنیه بدون میلین هستند، به طور غیرطبیعی میلیندار میشوند، بازتاب نور افزایش یافته و ظاهری ضخیم ایجاد میکنند.
Yin و همکاران مورد یک مرد 41 ساله با ضخیم شدن عصب قرنیه و نوروم ملتحمه را گزارش کردند که جهش RET نداشت1).
آزمایش ژنتیکی یک جهش تغییر چارچوب هتروزیگوت (c.3263dup) در ژن SOS1 را شناسایی کرد. غربالگری غدد درونریز افزایش خفیف کلسیتونین را نشان داد، اما تصویربرداری تیروئید و CT/MRI سر هیچ ضایعه توموری واضحی را تشخیص نداد1).
این گزارش نشان میدهد که در صورت مشاهده ضخیم شدن عصب قرنیه و نوروم مخاطی، نه تنها MEN2B بلکه احتمال MNS نیز باید در نظر گرفته شود1). از آنجایی که در MNS تیروئیدکتومی کامل پیشگیرانه ضروری نیست، تشخیص دقیق برای جلوگیری از مداخلات تهاجمی غیرضروری مهم است.
میکروسکوپ کانفوکال زنده (IVCM) به عنوان یک تکنیک غیرتهاجمی و با وضوح بالا برای ارزیابی مورفولوژی اعصاب قرنیه در حال تثبیت است 1). در آینده، شاخصهای کمی مانند تراکم، قطر و الگوی انشعاب اعصاب قرنیه ممکن است برای غربالگری و پیگیری بیماریهای سیستمیک مورد استفاده قرار گیرند.
Yin L, Wang YNZ, Zhu J, Tan CY, Sun C, Yao Y. Prominent corneal nerves in pure mucosal neuroma syndrome, a clinical phenotype distinct from multiple endocrine neoplasia type 2B. BMC Ophthalmol. 2023;23:260.
Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 2009;28(3):155-177.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
