Утолщение роговичных нервов (prominent corneal nerves) — это состояние, при котором стромальные роговичные нервы, обычно видимые только в периферической части роговицы при осмотре с помощью щелевой лампы, наблюдаются толстыми и заметными вплоть до центра роговицы или зрачковой области.
Роговица является одной из наиболее иннервируемых тканей человеческого тела, плотность свободных нервных окончаний в ней в 300–600 раз выше, чем в коже 2). Чувствительные нервы роговицы происходят от первой ветви тройничного нерва (глазной нерв V1). Длинные задние ресничные нервы, ветви носоресничного нерва, проникают через склеру и входят в строму в области лимба. После радиального прохождения в строме они проникают через слой Боумена и обеспечивают свободными нервными окончаниями все слои эпителия.
У здоровых людей самые толстые стромальные нервы роговицы (аксональные пучки) наблюдаются с помощью щелевой лампы только в периферической трети роговицы. Наличие утолщенных нервов в центральной роговице может быть ранним признаком важных системных заболеваний. В частности, обнаружение недиагностированного MEN2B может привести к спасительной профилактической тиреоидэктомии, поэтому поиск причины утолщения роговичных нервов чрезвычайно важен.
QВсегда ли утолщение роговичных нервов является патологическим?
A
Наблюдение толстых нервных стволов в самой периферии роговицы является нормальным и не патологическим. Клинически значимым как «утолщение роговичных нервов» является случай, когда толстые нервы простираются до обычно невидимой центральной роговицы или зрачковой области. Однако легкое утолщение может быть вариантом нормы и должно оцениваться в сочетании с другими клиническими признаками и системными симптомами.
Само по себе утолщение роговичных нервов обычно протекает бессимптомно. Субъективные симптомы, если они присутствуют, обусловлены основным заболеванием.
MEN2B : Симптомы сухого глаза (включая отсутствие слез при плаче)
Акантамебный кератит : Сильная боль в глазу и светобоязнь
Болезнь Рефсума : Куриная слепота, снижение зрения
Синдром Райли-Дея : Алакримия, снижение чувствительности роговицы
Данные щелевой лампы : Наблюдаются в виде толстых белых линейных структур в строме роговицы. Обычно они распространяются радиально от лимба к центру, с разветвлениями. При MEN2B часто достигают зрачковой зоны.
Данные IVCM : Позволяет оценить микроструктуру роговичных нервов при увеличении до 800 раз. В случаях MNS в передней строме выявляется гиперрефлективное утолщенное нервное сплетение с разветвлениями, петлеобразованием и узловатыми расширениями1).
Сопутствующие признаки (MEN2B) : Волнистое утолщение края века из-за слизистых невром, эктропион, конъюнктивальные невромы, сухость глаза (у 67% носителей).
Кроме того, утолщение роговичных нервов описано при синдроме Райли-Дея (семейная вегетативная дисфункция), липоидном протеинозе (кожно-слизистый гиалиноз) и врожденном ихтиозе.
QКак отличить MEN2B от MNS (синдром слизистых невром)?
A
Оба состояния клинически схожи наличием утолщенных роговичных нервов и слизистых невром, но при MNS отсутствует мутация гена RET и не развиваются эндокринные опухоли, такие как медуллярный рак щитовидной железы или феохромоцитома. При MNS описаны мутации сдвига рамки считывания в гене SOS1 1). Для дифференциальной диагностики необходимо генетическое тестирование RET, которое имеет решающее значение для определения необходимости профилактической тотальной тиреоидэктомии.
Щелевая биомикроскопия : Систематический осмотр всей роговицы для оценки наличия утолщенных нервов, достигающих центра. Максимальное увеличение около 40x, видны только толстые стромальные нервы.
Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM) : Неинвазивная оценка микроструктуры роговичных нервов при увеличении до 800x. Позволяет количественно оценить плотность нервов, характер хода, ветвление, образование петель и узловые расширения 1).
Генетическое тестирование RET : Проводится при подозрении на MEN2. Обязательно для окончательной диагностики MEN2B.
Эндокринологический скрининг : Определение кальцитонина, УЗИ щитовидной железы, МРТ надпочечников и др.
Общее обследование : Поиск слизистых невром полости рта, марфаноидного телосложения, пятен цвета кофе с молоком, узелков Лиша, кожных проявлений.
Существуют признаки, внешне напоминающие утолщение роговичных нервов.
Сходные признаки
Дифференциальные признаки
Сосуды-призраки
Сосудистого происхождения. Более толстые и белые
Решетчатые линии (решетчатая дистрофия)
Более непрозрачные и многочисленные
Линии Уэйта-Бекхэма
Глубокие вертикальные линии на уровне десцеметовой мембраны
Радиальный кератоневрит типичен для акантамебного кератита, но также описан при кератите, вызванном синегнойной палочкой, поэтому не является полностью патогномоничным.
MEN2B/2A : Профилактическая тотальная тиреоидэктомия является наиболее важным вмешательством. Если медуллярный рак щитовидной железы обнаружен до стадии метастазирования, операция может привести к излечению. Имеется много сообщений о случаях, когда офтальмолог направлял пациента после выявления утолщения роговичных нервов, что приводило к раннему выявлению медуллярного рака щитовидной железы.
MNS : При отсутствии мутации RET и низком риске сопутствующих эндокринных опухолей профилактическая тотальная тиреоидэктомия не обязательна1). Рекомендуются регулярное наблюдение и генетическое консультирование.
Болезнь Рефсума: ограничение фитановой кислоты в рационе для замедления прогрессирования симптомов
Акантамебный кератит: требует длительного местного лечения полигексаметиленбигуанидом (PHMB) или хлоргексидином. Иногда необходимо хирургическое вмешательство
Кератоконус: лечение в зависимости от стадии, включая контактные линзы, кросслинкинг роговицы или трансплантацию роговицы3)
QПочему важно раннее выявление MEN2B?
A
При MEN2B почти у 100% носителей мутации развивается медуллярный рак щитовидной железы, который без лечения может привести к летальному исходу. Утолщение роговичных нервов может наблюдаться уже с 2-летнего возраста, поэтому офтальмологические находки часто являются первым признаком MEN2B. Профилактическая тотальная тиреоидэктомия до метастазирования позволяет добиться излечения; обнаружение утолщения роговичных нервов может буквально спасти жизнь пациента.
Чувствительные нервы роговицы происходят от первой ветви тройничного нерва (глазной нерв V1). Нервы, проникающие в строму в области лимба, проходят в передних двух третях стромы, проникают через боуменову мембрану и образуют суббазальное нервное сплетение непосредственно под базальным слоем эпителия2).
Около 60% чувствительных нервов роговицы содержат кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP), а около 20% содержат субстанцию P2). Электрофизиологически они делятся на три типа.
Механорецепторы и механические ноцицепторы (около 20%): реагируют на механические стимулы
Полимодальные ноцицепторы (около 70%): реагируют на механические, химические и термические стимулы и являются основной движущей силой рефлекторного слезоотделения2)
Холодовые рецепторы (около 10–15%): реагируют на изменения температуры
Морфологическая основа утолщенных роговичных нервов различается в зависимости от основного заболевания.
MEN2B: Мутация протоонкогена RET приводит к пролиферации аксонов и клеток Шванна в тканях, происходящих из нервного гребня. Количество аксонов и клеток Шванна в роговичных нервах увеличивается, что приводит к увеличению диаметра нервных пучков.
MNS: Вовлечена мутация сдвига рамки считывания в гене SOS11). Мутации RET не обнаружены, но фенотип проявляет утолщение роговичных нервов, сходное с MEN2B.
Акантамебный кератит: Простейшие распространяются вдоль роговичных нервов, вызывая периневральную воспалительную инфильтрацию. Это наблюдается как радиальный кератоневрит.
Болезнь Гансена: Mycobacterium leprae инфицирует роговичные нервы, вызывая их набухание и четкообразное изменение.
Аномалия миелинизации: Когда обычно немиелинизированные нервные волокна в роговице аномально миелинизируются, отражение света увеличивается, и они выглядят утолщенными.
Yin и соавт. сообщили о случае 41-летнего мужчины с утолщенными роговичными нервами и конъюнктивальными невромами, но без мутации RET1).
Генетическое тестирование выявило гетерозиготную мутацию сдвига рамки считывания (c.3263dup) в гене SOS1. Эндокринологический скрининг показал незначительное повышение кальцитонина, однако визуализация щитовидной железы и КТ/МРТ головы не выявили явных опухолевых поражений1).
Это сообщение указывает на то, что при наличии утолщения роговичных нервов и мукозальных невром следует рассматривать не только MEN2B, но и возможность MNS1). Поскольку при MNS профилактическая тотальная тиреоидэктомия не обязательна, точная дифференциация важна для предотвращения излишних инвазивных вмешательств.
Количественная оценка роговичных нервов с помощью IVCM
Прижизненная конфокальная микроскопия (IVCM) утверждается как неинвазивный метод высокого разрешения для оценки морфологии роговичных нервов 1). В будущем количественные показатели, такие как плотность, диаметр и характер ветвления роговичных нервов, могут быть использованы для скрининга и наблюдения системных заболеваний.
Yin L, Wang Y, Zhu J, Tan CY, Sun C, Yao Y. Prominent corneal nerves in pure mucosal neuroma syndrome, a clinical phenotype distinct from multiple endocrine neoplasia type 2B. BMC ophthalmology. 2023;23(1):260. doi:10.1186/s12886-023-03005-0. PMID:37303040; PMCID:PMC10258932.
Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Progress in retinal and eye research. 2009;28(3):155-77. doi:10.1016/j.preteyeres.2009.04.003. PMID:19376264; PMCID:PMC3652637.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
