Penebalan saraf kornea (prominent corneal nerves) adalah kondisi di mana saraf kornea stroma, yang normalnya hanya terlihat di perifer kornea dengan slit-lamp, tampak tebal dan menonjol hingga ke bagian tengah kornea dan area pupil.
Kornea adalah salah satu jaringan dengan persarafan terbanyak di tubuh manusia, dengan kepadatan ujung saraf bebas mencapai 300-600 kali lipat dari kulit2). Saraf sensorik kornea berasal dari cabang pertama saraf trigeminus (saraf oftalmikus V1). Saraf siliaris longus, cabang dari saraf nasosiliaris, menembus sklera dan masuk ke stroma melalui limbus kornea. Setelah berjalan secara radial di dalam stroma, saraf menembus membran Bowman dan memberikan ujung saraf bebas ke seluruh lapisan epitel.
Pada individu sehat, saraf stroma kornea paling tebal (berkas aksonal) hanya terlihat di sepertiga perifer kornea dengan slit-lamp. Jika ditemukan saraf menebal di bagian tengah kornea, ini bisa menjadi tanda awal penyakit sistemik yang penting. Khususnya, penemuan MEN2B yang belum terdiagnosis dapat menyelamatkan jiwa melalui tiroidektomi profilaksis, sehingga pencarian penyebab penebalan saraf kornea sangat penting.
QApakah penebalan saraf kornea selalu merupakan temuan patologis?
A
Terlihatnya batang saraf tebal di bagian paling perifer kornea adalah normal dan tidak patologis. Yang memiliki signifikansi klinis sebagai “penebalan saraf kornea” adalah ketika saraf tebal meluas ke bagian tengah kornea atau area pupil, di mana biasanya tidak terlihat. Namun, penebalan ringan kadang merupakan variasi normal dan perlu dievaluasi bersama temuan klinis lain serta gejala sistemik.
Temuan slit-lamp: Diamati sebagai struktur garis putih tebal yang berjalan di stroma kornea. Biasanya memanjang secara radial dari limbus kornea ke arah tengah, dengan percabangan. Pada MEN2B, sering mencapai area pupil.
Temuan IVCM: Struktur mikro saraf kornea dapat dievaluasi pada perbesaran hingga 800x. Pada kasus MNS, pleksus saraf yang menebal dengan reflektivitas tinggi terlihat di stroma anterior, menunjukkan percabangan, pembentukan loop, dan dilatasi nodular 1)
Temuan terkait (MEN2B): Penebalan bergelombang pada kelopak mata akibat neuroma mukosa di tepi kelopak, ektropion kelopak, neuroma konjungtiva, mata kering (67% pembawa)
Selain itu, penebalan saraf kornea juga dilaporkan pada sindrom Riley-Day (disautonomia familial), lipid proteinosis (hialinosis kutaneomukosa), dan iktiosis kongenital.
QBagaimana membedakan MEN2B dan MNS (sindrom neuroma mukosa)?
A
Keduanya secara klinis mirip dalam menunjukkan saraf kornea yang menebal dan neuroma mukosa, tetapi pada MNS tidak ada mutasi gen RET dan tidak disertai tumor endokrin seperti karsinoma tiroid meduler atau feokromositoma. Pada MNS, telah dilaporkan mutasi pergeseran kerangka pada gen SOS1 1). Pemeriksaan gen RET sangat penting untuk diagnosis banding dan sangat penting dalam menentukan perlunya tiroidektomi total profilaksis.
Pemeriksaan slit-lamp: Mengamati seluruh kornea secara sistematis untuk mengevaluasi adanya saraf menebal yang mencapai bagian tengah. Perbesaran maksimal sekitar 40 kali, hanya saraf stroma tebal yang dapat diamati
Mikroskop konfokal in vivo (IVCM): Evaluasi non-invasif struktur mikro saraf kornea dengan perbesaran hingga 800 kali. Dapat mengukur kepadatan saraf, pola perjalanan, percabangan, pembentukan loop, dan dilatasi nodular 1)
Tes gen RET: Dilakukan jika dicurigai MEN2. Penting untuk diagnosis pasti MEN2B
MEN2B/2A: Tiroidektomi total profilaksis adalah intervensi terpenting. Jika ditemukan sebelum metastasis karsinoma tiroid meduler, operasi dapat memberikan kesembuhan. Banyak laporan kasus di mana penebalan saraf kornea menjadi pemicu rujukan ke dokter mata dan karsinoma tiroid meduler terdeteksi dini.
MNS: Karena tidak ada mutasi RET dan risiko rendah komplikasi tumor endokrin, tiroidektomi total profilaksis tidak wajib 1). Pemantauan rutin dan konseling genetik direkomendasikan.
Penyakit Refsum: Pembatasan asam fitanat dalam makanan menghambat perkembangan gejala
Keratitis Akantamoeba: Memerlukan terapi topikal jangka panjang dengan poliheksametilen biguanida (PHMB) atau klorheksidin. Kadang-kadang diperlukan intervensi bedah
Keratoconus: Perawatan dilakukan sesuai dengan tingkat keparahan, seperti lensa kontak, cross-linking kornea, dan transplantasi kornea3)
QMengapa deteksi dini MEN2B penting?
A
Pada MEN2B, hampir 100% pembawa mutasi mengembangkan karsinoma tiroid meduler, yang bisa berakibat fatal jika tidak diobati. Penebalan saraf kornea dapat diamati sejak usia 2 tahun, sehingga temuan oftalmologis sering menjadi petunjuk pertama diagnosis MEN2B. Tiroidektomi total profilaksis sebelum metastasis dapat menyembuhkan, sehingga penemuan penebalan saraf kornea benar-benar dapat menyelamatkan nyawa pasien.
Saraf sensorik kornea berasal dari cabang pertama saraf trigeminal (saraf oftalmikus V1). Saraf memasuki stroma dari limbus kornea, berjalan di dua pertiga anterior stroma, menembus membran Bowman, dan membentuk pleksus saraf sub-basal tepat di bawah lapisan sel basal epitel2).
Sekitar 60% saraf sensorik kornea mengandung peptida terkait gen kalsitonin (CGRP), dan sekitar 20% mengandung substansi P2). Secara elektrofisiologis, mereka diklasifikasikan menjadi tiga jenis.
Mekanoreseptor dan nosiseptor mekanik (sekitar 20%): Merespons rangsangan mekanis
Nosiseptor polimodal (sekitar 70%): Merespons rangsangan mekanis, kimia, dan termal, dan merupakan pendorong utama sekresi air mata refleks2)
Reseptor dingin (sekitar 10-15%): Merespons perubahan suhu
Dasar morfologis penebalan saraf kornea bervariasi tergantung penyakit penyebabnya.
MEN2B: Mutasi pada proto-onkogen RET menyebabkan proliferasi akson dan sel Schwann pada jaringan yang berasal dari puncak saraf. Jumlah akson saraf kornea dan sel Schwann meningkat, dan diameter berkas saraf membesar.
MNS: Mutasi pergeseran kerangka pada gen SOS1 berperan1). Tidak ditemukan mutasi RET, namun fenotipnya mirip dengan penebalan saraf kornea pada MEN2B.
Keratitis Akantamoeba: Protozoa menyebar di sepanjang saraf kornea, menyebabkan infiltrasi inflamasi perineural. Hal ini diamati sebagai neuritis kornea radial.
Penyakit Hansen (Kusta): Bakteri kusta menginfeksi saraf kornea, menyebabkan pembengkakan saraf dan perubahan seperti manik-manik.
Kelainan mielinasi: Ketika serabut saraf yang biasanya tidak bermielin di dalam kornea menjadi bermielin secara abnormal, refleksi cahaya meningkat sehingga tampak menebal.
Yin dkk. melaporkan kasus seorang pria berusia 41 tahun dengan penebalan saraf kornea dan neuroma konjungtiva, namun tanpa mutasi RET1).
Pemeriksaan genetik mengidentifikasi mutasi pergeseran kerangka heterozigot pada gen SOS1 (c.3263dup). Skrining endokrin menunjukkan peningkatan ringan kalsitonin, namun pencitraan tiroid dan CT/MRI kepala tidak mendeteksi lesi tumor yang jelas1).
Laporan ini menunjukkan bahwa ketika ditemukan penebalan saraf kornea dan neuroma mukosa, tidak hanya MEN2B tetapi juga kemungkinan MNS harus dipertimbangkan1). Karena tiroidektomi profilaksis tidak wajib pada MNS, diferensiasi yang akurat penting untuk menghindari intervensi invasif yang berlebihan.
Mikroskop confocal in vivo (IVCM) semakin mapan sebagai teknik non-invasif dan resolusi tinggi untuk mengevaluasi morfologi saraf kornea1). Ke depannya, indikator kuantitatif seperti kepadatan, diameter, dan pola percabangan saraf kornea berpotensi digunakan untuk skrining dan pemantauan penyakit sistemik.
Yin L, Wang YNZ, Zhu J, Tan CY, Sun C, Yao Y. Prominent corneal nerves in pure mucosal neuroma syndrome, a clinical phenotype distinct from multiple endocrine neoplasia type 2B. BMC Ophthalmol. 2023;23:260.
Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 2009;28(3):155-177.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
