جسم خارجی قرنیه (corneal foreign body) یک بیماری شایع در اورژانس چشم پزشکی است. انواع اجسام خارجی شامل قطعات فلزی مانند براده آهن، تکههای شیشه، قطعات گیاهی (برگ، خار، تراشه چوب)، پودر سنگ و خاک است. در کلینیکهای چشم پزشکی مناطق صنعتی، اجسام خارجی قرنیه ۷.۰٪ از بیماران جدید را تشکیل میدهند. در آمار اورژانس ایالات متحده نیز، اجسام خارجی چشمی ۷.۵٪ از مراجعات فوری چشم پزشکی را شامل میشوند و پس از سایش قرنیه دومین وضعیت شایع هستند4.
۸۸٪ اجسام خارجی قرنیه براده آهن هستند. بیشتر اجسام خارجی که وارد شکاف پلک میشوند با پلک زدن دفع میشوند، اما اجسام خارجی بسیار کوچک با عرض ۰.۵ میلیمتر و ضخامت ۰.۰۲ میلیمتر یا کمتر روی قرنیه باقی میمانند. آهن در عرض ۳۰ دقیقه به اپیتلیوم زنگ میزند و با تحمل پلک زدن روی قرنیه تثبیت میشود. اجسام خارجی قرنیه پس از سایش قرنیه دومین آسیب شایع چشمی هستند و گزارش شده است که ۳۰ تا ۴۰٪ از مراجعات اورژانس چشم پزشکی را تشکیل میدهند1.
| نوع جسم خارجی | فراوانی | نسبت جنسی |
|---|---|---|
| براده آهن | ۸۸٪ | ۲۷:۱ |
| قطعات گیاهی | ۳٪ | — |
| شن و سنگریزه | ۲٪ | — |
| زغال و خاکستر | ۲٪ | — |
| سایر | ۵٪ | ۷:۱ |
در اجسام خارجی غیر از برادههای آهن، نسبت مرد به زن ۷:۱ است که به اندازه برادههای آهن نیست، اما در مردان شایعتر است. تعداد اجسام خارجی متناسب با عرض شکاف پلک است و اندازه آنها در مرکز قرنیه کوچک و در حاشیه بزرگتر است.
هدف درمان، برداشتن جسم خارجی و تسریع بهبودی بدون عارضه زخم است. بسته به نوع جسم خارجی و مدت زمان سپری شده، وضعیت بیماری تغییر میکند و به ویژه در اجسام خارجی عمقی قرنیه یا همراه با سوراخ شدن، باید مراقب عفونت بود.
در حین کار یا فعالیت در فضای باز، جسم خارجی وارد شده و علائم زیر را ایجاد میکند.
علائم فاز حاد
درد چشم: بلافاصله پس از نفوذ جسم خارجی به قرنیه ایجاد میشود. شدت آن به اندازه و عمق جسم خارجی بستگی دارد.
احساس جسم خارجی: جسم خارجی روی قرنیه با هر بار پلک زدن تحریک ایجاد میکند. حتی پس از برداشتن جسم خارجی، تا بهبود نقص اپیتلیال ادامه مییابد.
قرمزی: همراه با پرخونی ملتحمه. در صورت التهاب شدید، پرخونی مژگانی نیز مشاهده میشود.
اشک ریزش: اشک ریزش رفلکسی ناشی از تحریک عصب سهقلو قرنیه است.
علائم در موارد مزمن
کاهش بینایی: جسم خارجی در ناحیه مردمک یا حلقه زنگآلود اگر روی محور بینایی قرار گیرد، بر بینایی تأثیر میگذارد. اجسام خارجی عمقی ممکن است آسیب غیرقابل برگشت عملکرد بینایی ایجاد کنند.
نورگریزی: در صورت التهاب اتاق قدامی یا ایریدوسیکلیت ایجاد میشود.
ترشحات چشمی: در صورت کراتیت عفونی مشاهده میشود.
در معاینه با میکروسکوپ لامپ شکاف، یافتههای زیر تأیید میشوند.
رنگآمیزی فلورسئین برای تأیید آسیب اپیتلیال ضروری است. اختلال در لایه اشکی اطراف جسم خارجی با رنگآمیزی برجسته میشود و به یافتن اجسام خارجی شفاف یا بسیار کوچک کمک میکند. در صورت نشت زلالیه، آزمایش سایدل (Seidel test) میتواند سوراخ شدگی را تأیید کند.
اگر در اولین اقدام به طور کامل برداشته نشود، اشکالی ندارد. پس از چند روز، بافت قرنیه ذوب شده و حلقه زنگزدگی راحتتر برداشته میشود، بنابراین میتوان آن را در چند نوبت برداشت. با این حال، اگر حلقه زنگزدگی ناحیه مردمک را درگیر کند، وضعیت استروما پس از برداشتن تأثیر زیادی بر عملکرد بینایی دارد، بنابراین نیاز به اقدام محتاطانه است.
اجسام خارجی قرنیه در کارگران صنایع فلزکاری، چوبکاری، پلاستیکسازی، ساختمانسازی، کشاورزی و نظافت شایع است. در زندگی روزمره نیز کارهای نجاری، باغبانی و نظافت میتوانند باعث آن شوند. در بررسی موارد اورژانس چشم، 83% بیماران مرد، میانگین سنی 34 سال، 72.1% مربوط به حوادث شغلی بودند و انواع اجسام خارجی عمدتاً شامل قطعات فلزی 37.6% و گرد و غبار 31.1% بود5. پرسش در مورد شرایط آسیب و حدس نوع جسم خارجی به تعیین برنامه درمانی کمک میکند.
اجسام خارجی گیاهی واکنش شدید جسم خارجی را در استرومای قرنیه ایجاد میکنند. با گذشت زمان، متورم و پوسیده میشوند و ممکن است شکسته یا خرد شوند و باقی بمانند. علاوه بر این، گیاهان اغلب حامل باکتریها و قارچها هستند که خطر کراتیت عفونی را افزایش میدهند. استفاده از قطرههای استروئیدی به دلیل تشدید عفونت قارچی منع مصرف دارد.
در اولین معاینه، پلکها را به زور باز نکنید؛ ابتدا با قطره بیحسی موضعی علائم تحریک را کاهش دهید. با احتیاط رفتار کنید زیرا احتمال آسیب نافذ وجود دارد.
شستشوی چشم ممکن است برای اجسام خارجی سطحی مانند پودر یا دانههای ریز مؤثر باشد. اما اجسام خارجی که در قرنیه فرو رفته یا گیر کردهاند با شستشو قابل خارج کردن نیستند. لازم است چشمپزشک پس از بررسی کافی بخش قدامی چشم با میکروسکوپ لامپ شکاف، اقدام مناسب را انتخاب کند.
پس از بیحسی قطرهای، مراحل زیر زیر میکروسکوپ لامپ شکاف انجام میشود. خارج کردن با استفاده از سوزن یا فرز (دریل) استریل و تحت بیحسی سطحی استاندارد است12.
روشهای پایه خارج کردن جسم خارجی
خارج کردن با سوزن جسم خارجی: از سوزن جسم خارجی مانند چاقوی جراحی، قاشقک یا کاردک استفاده کرده و جسم خارجی را با بلند کردن آن خارج میکنند. نوک سوزن نباید به سمت عمود بر قرنیه هدایت شود
روش سوزن 27G: با سوزن یکبار مصرف، جسم خارجی را بلند کرده و خارج میکنند. اجسام خارجی غیر از براده آهن اغلب فقط روی قرنیه قرار دارند و با یک حرکت برداشتن قابل خارج کردن هستند
خارج کردن با پنس: با پنس جواهرسازی انتهای عقب جسم خارجی را گرفته و بیرون میکشند. مراقب باشید بافت اطراف را تحریک نکنید
برداشتن حلقه زنگ
خراش دادن با سوزن جسم خارجی: پس از برداشتن حلقه زنگ اپیتلیال، لکههای زنگی که در لایه سطحی استروما باقی ماندهاند با نوک سوزن خراش داده میشوند
خراش دادن با دریل (Alger brush): در مقایسه با روش سوزن جسم خارجی، باقیماندن جسم خارجی در بار اول کمتر است. با سرعت کم و تماس ملایم نوک میتوان از خراشیدگی بیش از حد جلوگیری کرد
برداشت تدریجی: حتی اگر در اولین جلسه نتوان جسم خارجی را به طور کامل خارج کرد، پس از چند روز که بافت قرنیه ذوب شد، میتوان دوباره آن را خارج کرد.
این کار با استفاده از پلکباز زیر میکروسکوپ جراحی انجام میشود.
پس از خارج کردن جسم خارجی، سد اپیتلیال در محل زخم مختل شده و مستعد عفونت است.
مته (Alger brush) نسبت به سوزن جسم خارجی مزیت باقیماندگی کمتر در برداشت اولیه را دارد. در عین حال، عیب آن تراشیدن بیش از حد استروما است. مهم است که با سرعت کم و تماس ملایم نوک مته استفاده شود. به ویژه در حلقه زنگ زدگی که مردمک را درگیر میکند، وضعیت استروما پس از برداشت بر عملکرد بینایی تأثیر میگذارد، بنابراین اندیکاسیون با دقت بررسی شود.
هنگامی که براده آهن به قرنیه میچسبد، در حضور رطوبت و اکسیژن اکسیداسیون پیشرفت میکند. در 30 دقیقه به اپیتلیوم میچسبد و در 12 ساعت یک حلقه زنگ زدگی استوانهای در لایه اپیتلیوم تشکیل میدهد. زنگی که به لایه بومن میرسد، متناسب با حجم براده آهن به صورت دیسکی گسترش مییابد و همچنین یک حلقه زنگ زدگی استوانهای در لایه سطحی استروما در زیر آن تشکیل میدهد. پس از 72 ساعت، بافت اطراف حلقه زنگ زدگی شروع به حل شدن میکند، اما در این مرحله معمولاً عفونت رخ نمیدهد.
این یک کدورت حلقوی سفید کوچک است که پس از برداشتن جسم خارجی آهنی در استرومای قرنیه باقی میماند. این رسوب آهن است و به عنوان نشانهای از وجود جسم خارجی در قرنیه باقی میماند. معمولاً بدون علامت است و نیازی به درمان ندارد و ممکن است با گذشت زمان پسرفت کند.
شکستن سد اپیتلیال توسط جسم خارجی قرنیه مسیر ورود باکتریها و قارچها را فراهم میکند. اجسام خارجی گیاهی به دلیل وارد کردن میکروارگانیسمها به داخل استرومای قرنیه، خطر عفونت بالایی دارند. در صورت عدم درمان مناسب، از زخم قرنیه به ایریدوسیکلیت و پانوفتالمیت پیشرفت کرده و عملکرد بینایی به طور قابل توجهی آسیب میبیند.
در مواردی مانند تکه شیشه که واکنش بیولوژیکی کمی دارند و برداشتن آنها دشوار است، اگر بر بینایی تأثیر نگذاشته و علائم تحریک شیمیایی یا فیزیکی نداشته باشند، رها کردن آنها قابل قبول است. با این حال، پیگیری لازم است.
