布朗-麦克林综合征

一目了然的要点

1. 什么是Brown-McLean综合征？

布朗-麦克莱恩综合征是一种在周边部（距角膜缘2-3毫米）下方角膜出现水肿，并呈全周性进展的疾病。大多数病例的中央角膜不受影响。

1969年，Brown和McLean首次将其报告为“白内障摘除术后周边角膜水肿”。此后被命名为该疾病并沿用至今。

这是一种相对罕见的疾病，经典报道多见于白内障囊内摘除术（ICCE）后的无晶状体眼。已知术后平均6至16年发病。患者多为老年人，但也有12岁年轻病例的报道。

高度近视与布朗-麦克莱恩综合征相关，据报道其患病率可达40-61%。

Q 白内障术后多久会发病？

术后平均经过6至16年的长期潜伏期后发病。因此，对于有白内障手术史的老年患者门诊检查时，即使手术时间久远，也应检查周边角膜状态。

2. 主要症状和临床所见

Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.

病例3右眼(A)和左眼(B)的前段裂隙灯显微镜照片，以及根据(C)(D)扫描线拍摄的右眼(E)和左眼(F)的前段光学相干断层扫描(AS-OCT)图像。这些对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的周边角膜水肿。

自觉症状

通常无症状。出现症状时，以下情况较为常见。

异物感：可能随着周边水肿的进展而自觉出现。
畏光（怕光）：当炎症或水肿加重时出现。
视力下降：只要中央角膜保持完好，对视力影响轻微。中央角膜失代偿的严重病例中，视力下降显著。

临床所见

裂隙灯显微镜检查是诊断的核心。特征性表现如下。

周边部所见

周边部角膜水肿：初期从包括角膜缘的下方周边部开始，向全周进展。上方角膜通常不受累，但也有罕见病例从上方开始出现水肿。

棕色至橙色内皮色素沉着：在角膜水肿区域的内皮上可见特征性色素沉着。这被认为是由于虹膜震颤导致的间歇性内皮损伤所致。

虹膜萎缩：有报道称角膜水肿区域正下方的虹膜出现萎缩。

中央/整体所见

中央角膜透明度维持：中央角膜几乎未见滴状角膜（guttae），内皮细胞密度保持正常。¹⁾

虹膜震颤（iridodonesis）：常见于无晶状体眼，是间歇性内皮损伤的原因。

房角色素沉着：房角镜检查可见宽而深的房角，小梁网有不同程度的色素沉着。

据报道，角膜中央厚度保持正常（例如541μm），而水肿的周边区域（鼻侧和颞侧）显示增厚超过700μm。¹⁾

眼压升高可能引起一过性中央角膜肿胀，但持续性中央水肿罕见，仅见于重症病例。

当移植角膜发生Brown-McLean综合征时，已证实色素和水肿从供体角膜中央附近开始，在移植物与宿主接合处之前存在一个无色素周边带。

Q Brown-McLean综合征会导致视力显著下降吗？

由于中央角膜得以保留，对视力影响通常轻微。但若未经治疗而进展导致中央角膜失代偿，则可能需要角膜移植。此外，合并的上皮水疱破裂会增加感染性角膜溃疡的风险。

3. 原因和风险因素

布朗-麦克林综合征的病理生理学仍不清楚。最初怀疑与潜在的角膜内皮营养不良有关，但尚未确定特定的营养不良或基因。家族内病例提示可能存在遗传易感性。²⁾

主要风险因素和相关手术如下：

囊内白内障摘除术后无晶状体眼：最经典、最典型的发病背景
其他内眼手术：囊外白内障摘除术、超声乳化术、穿透性角膜移植术、前房型人工晶状体植入术、伴玻璃体切除术的晶状体重建术
非手术因素：晶状体半脱位、晶状体自发吸收、角膜内皮炎、圆锥角膜、闭角型青光眼、强直性肌营养不良
同型胱氨酸尿症：已有报道在该代谢疾病相关的晶状体半脱位或无晶状体眼中发生布朗-麦克林综合征 ²⁾
虹膜震颤（iridodonesis）：被认为会引起间歇性角膜内皮损伤，从而促进发病。

也有研究表明，内皮损伤并非布朗-麦克林综合征发病的必要条件；存在超声生物显微镜（UBM）检查未见虹膜角膜接触的病例，以及即使进行了虹膜切除术仍发病的病例。²⁾

4. 诊断与检查方法

基本诊断方法

诊断基于裂隙灯显微镜检查的临床发现和病史相结合。对于有内眼手术史（如晶状体囊内摘除术）或非术后疾病史（如晶状体半脱位）的患者，如果出现从下方周边部向全周性扩展的角膜水肿，应怀疑布朗-麦克林综合征。

检查	主要发现
裂隙灯显微镜	周边部水肿、内皮色素沉着
镜面显微镜	中央内皮正常、周边内皮减少
AS-OCT	周边角膜增厚，中央厚度正常

各项检查的特点

角膜内皮细胞显微镜检查（角膜内皮细胞检查）：中央部角膜的内皮细胞数量和形态保持正常。周边部角膜的内皮常出现细胞数量减少和形态改变，但也可能正常。通过广角角膜内皮显微镜获取全景图像，已证实从水肿区到非水肿区的边界处，高密度细胞均匀分布。¹⁾
活体共聚焦显微镜：周边部角膜可能出现角膜神经肥大、Bowman层纤维化、基底上皮细胞形态和大小不规则。中央部角膜内皮基本正常，有报告在后部基质中发现大的角膜细胞和粗的角膜神经。
眼前段光学相干断层扫描（AS-OCT）：可定量评估周边部角膜增厚。例如，记录到周边部超过700 μm、中央部541 μm的显著差异。¹⁾
Scheimpflug成像：可同时确认周边角膜增厚和中央角膜厚度正常。
电子显微镜：Brown-McLean综合征的周边角膜中，Descemet膜可见异常的后部胶原层和破坏的内皮细胞。扫描电子显微镜有时可见正常内皮与病变内皮之间的清晰分界线。
前房角镜检查：房角宽而深，小梁网有不同程度的色素沉着。对于下方角膜水肿的眼，通过前房角镜检查确认有无异物或残留晶状体物质也很重要。

Q 如何鉴别Brown-McLean综合征与Fuchs角膜内皮营养不良？

Fuchs角膜内皮营养不良表现为中央角膜出现滴状角膜（guttae），水肿从中央开始；而Brown-McLean综合征中央角膜几乎无滴状角膜，水肿从周边下方开始。内眼手术史也是诊断Brown-McLean综合征的重要线索。

5. 标准治疗方法

保守治疗

大多数布朗-麦克林综合征病例对保守治疗有反应。

高渗盐水滴眼：使用5%氯化钠滴眼液或眼膏。旨在通过渗透作用减轻角膜水肿。一例患者睡前使用5%氯化钠眼膏，6个月后矫正视力从20/160改善至20/80。²⁾
局部类固醇滴眼液：用于减轻水肿和抑制炎症。

此外，有研究表明，即使存在周边角膜水肿，佩戴隐形眼镜也可能被良好耐受。

手术治疗

对于难治性病例或症状显著的情况，可考虑手术治疗。

环形羊膜移植术：对于Brown-McLean综合征继发的复发性上皮水疱，使用两种不同直径的环钻，将羊膜的基底膜侧朝上放置的环形羊膜移植术被认为是有效的。它可以在保持中央视力的同时治疗水疱。
前部角膜基质穿刺（anterior stromal puncture）：使用23G或25G针进行。通过诱导胶原表达，改善上皮细胞粘附和上皮下纤维化，从而增强阻止水分进入角膜上皮的功能。
前房型人工晶状体取出：与前房型人工晶状体相关的布朗-麦克林综合征，取出晶状体后角膜水肿通常可消退。
角膜移植：如果未经治疗导致中央角膜失代偿，最终可能需要进行角膜移植。

6. 病理生理学与详细发病机制

Brown-McLean综合征的病理生理学仍有许多不明之处。目前提出了几种假说。

内皮细胞分布的特异性

在Brown-McLean综合征中，中央部角膜内皮细胞（CEC）保持高密度，而周边部内皮受损。通常，Fuchs角膜内皮营养不良被认为是从中央部开始内皮细胞数量减少和肥大，并向周边部发展。¹⁾ 与此相反，Brown-McLean综合征表现为周边部内皮选择性受损，而中央部高密度内皮长期保持稳定的相反模式。

在12年的长期随访病例中，中央部CEC密度从初诊时的2,499 cells/mm²到12年后的2,456 cells/mm²几乎无变化，年减少率仅为0.09%。¹⁾

关于边界形成的假说

以下假说被提出来解释这种独特的分布。¹⁾

生物屏障的形成：周边区域偶然形成类似Schwalbe线（角膜边界线）的结构，可能阻碍细胞从中央向周边迁移。
内皮细胞迁移方向的选择性：角膜内皮细胞可能偏好向心性（朝向中央）迁移，而离心性（朝向周边）迁移能力有限。
崩解细胞对迁移的阻碍：水肿区域中崩解的内皮细胞可能物理性地阻碍细胞从中央向周边迁移。

外伤与炎症机制

有推测认为，角膜内皮疾病的遗传易感性加上内皮创伤是导致布朗-麦克林综合征的原因。虹膜震颤（iridodonesis）会引起间歇性内皮创伤，特别是选择性损伤周边内皮。

超声生物显微镜检查有时未发现虹膜角膜接触，表明内皮创伤并非布朗-麦克林综合征发病的必要条件。

当角膜内皮损伤进展，内皮泵功能和屏障功能低于阈值时，角膜基质含水量增加，导致水肿。布朗-麦克林综合征的特点是这种损伤局限于周边部。

Q 为什么中央角膜能长期保持透明？

目前尚无明确答案。有提出可能在中央与周边交界处形成了生物屏障（类似Schwalbe线的结构），或者内皮细胞具有难以向离心方向（中央→周边）移动的特性。¹⁾ 解开这个谜团可能有助于开发角膜内皮疾病的新疗法。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

利用生物屏障的新治疗可能性

12年的长期随访观察提示，Brown-McLean综合征可能在中央与周边交界处形成生物屏障。¹⁾ 如果这一假设得到证实，可以考虑有意创建类似机械屏障的治疗方法。这可能为角膜内皮疾病的理解和治疗方法开发带来新的视角。

Tomioka等人（2024）报告了京都府立医科大学一例12年长期随访病例。¹⁾ 使用裂隙扫描宽视野接触式镜面显微镜的全景图像证实，高密度CEC均匀分布至水肿区与非水肿区交界处之前，与中央区域相当。年中央CEC减少率0.09%的极其稳定病程提示Brown-McLean综合征存在独特的内皮细胞动力学。

认识合并全身性疾病（如高胱氨酸尿症）的病例

据报道，患有代谢性疾病（如高胱氨酸尿症）的患者在晶状体半脱位或无晶状体状态后可能发生Brown-McLean综合征。²⁾ 建立此类全身合并症的诊断和随访方案被认为是未来的挑战。

Alenezi等人（2021年）在中东首次报告了合并高胱氨酸尿症的Brown-McLean综合征病例。²⁾ 一名29岁男性在因双侧晶状体半脱位接受玻璃体切除术和晶状体切除术后22年以上，左眼发病。使用5%氯化钠软膏进行保守治疗后，矫正视力从20/160改善至20/80。此外，存在大的下方虹膜切除术并未阻止下方周边水肿的发生，这一重要发现否定了上方虹膜切除术具有保护作用的传统假说。

8. 参考文献

Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.