Das Brown-McLean-Syndrom ist eine Erkrankung, bei der ein Ödem in der peripheren (2-3 mm vom Limbus entfernten) unteren Hornhaut auftritt und sich zirkumferentiell ausbreitet. Die zentrale Hornhaut bleibt in den meisten Fällen erhalten.
1969 wurde es erstmals von Brown und McLean als „peripheres Hornhautödem nach Kataraktextraktion“ beschrieben. Später wurde die Erkrankung benannt und ist bis heute bekannt.
Es ist eine relativ seltene Erkrankung, die klassischerweise häufiger bei aphaken Augen nach intrakapsulärer Kataraktextraktion (ICCE) berichtet wird. Es ist bekannt, dass sie durchschnittlich 6 bis 16 Jahre nach der Operation auftritt. Die meisten Patienten sind älter, es wurden jedoch auch Fälle bei 12-Jährigen berichtet.
Es gibt Fälle von hoher Myopie, die mit dem Brown-McLean-Syndrom assoziiert sind, mit einer berichteten Prävalenz von 40-61%.
QWie lange nach der Kataraktoperation tritt es auf?
A
Es tritt nach einer langen Latenzzeit von durchschnittlich 6 bis 16 Jahren nach der Operation auf. Daher ist es bei der ambulanten Untersuchung älterer Patienten mit Kataraktoperation in der Vorgeschichte wichtig, den Zustand der peripheren Hornhaut auch lange nach der Operation zu überprüfen.
Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.
Spaltlampenmikroskopische Aufnahmen des vorderen Augenabschnitts des rechten Auges (A) und des linken Auges (B) von Fall 3 sowie Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT) des rechten Auges (E) und des linken Auges (F), aufgenommen basierend auf den Scanlinien (C) und (D). Sie entsprechen dem peripheren Hornhautödem, das im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
In der Regel asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, sind die folgenden häufig:
Fremdkörpergefühl: Kann mit dem Fortschreiten des peripheren Ödems wahrgenommen werden.
Photophobie (Lichtempfindlichkeit) : tritt bei Verschlechterung der Entzündung oder des Ödems auf.
Sehverschlechterung : Solange die zentrale Hornhaut erhalten bleibt, sind die Auswirkungen auf das Sehvermögen gering. In schweren Fällen mit Dekompensation der zentralen Hornhaut ist die Sehverschlechterung ausgeprägt.
Die Spaltlampenmikroskopie steht im Mittelpunkt der Diagnose. Charakteristische Befunde sind unten aufgeführt.
Periphere Befunde
Peripheres Hornhautödem : Beginnt zunächst im unteren peripheren Bereich einschließlich des Limbus und breitet sich zirkulär aus. Die obere Hornhaut bleibt in der Regel erhalten, es gibt jedoch seltene Fälle, in denen das Ödem von oben beginnt.
Braun- bis orangefarbene Endothelpigmentierung: Charakteristische Pigmentierung des Hornhautendothels im Ödembereich. Ursache ist vermutlich eine intermittierende Endothelverletzung durch Iridodonesis.
Irisatrophie: Eine Atrophie der Iris direkt unterhalb des Hornhautödembereichs wurde berichtet.
Zentrale und Gesamtbefunde
Erhalt der zentralen Hornhauttransparenz: In der Mitte sind kaum guttae vorhanden, und die Endothelzelldichte bleibt normal. 1)
Iridodonesis: Häufig bei aphaken Augen, führt zu intermittierenden Endothelverletzungen.
Pigmentierung des Kammerwinkels: Die Gonioskopie zeigt einen weiten, tiefen Winkel und unterschiedliche Grade der Pigmentierung des Trabekelwerks.
Die zentrale Hornhautdicke bleibt normal (z. B. 541 μm), während die ödematöse Peripherie (nasal und temporal) eine Verdickung von über 700 μm aufweisen kann. 1)
Eine vorübergehende Schwellung der zentralen Hornhaut kann aufgrund des erhöhten Augeninnendrucks auftreten, aber ein anhaltendes zentrales Ödem ist selten und auf schwere Fälle beschränkt.
Wenn sich das Brown-McLean-Syndrom im transplantierten Hornhautgewebe entwickelt, beginnen Pigmentierung und Ödem in der Nähe des Zentrums der Spenderhornhaut, und es wurde bestätigt, dass ein pigmentfreier peripherer Gürtel vor der Verbindungsstelle zwischen Transplantat und Wirt vorhanden ist.
QKann das Brown-McLean-Syndrom zu einer deutlichen Verschlechterung des Sehvermögens führen?
A
Da die zentrale Hornhaut erhalten bleibt, sind die Auswirkungen auf das Sehvermögen in vielen Fällen gering. Schreitet die Erkrankung jedoch unbehandelt fort und kommt es zu einer Dekompensation der zentralen Hornhaut, kann eine Hornhauttransplantation erforderlich werden. Zudem besteht bei Ruptur begleitender epithelialer Blasen das Risiko eines infektiösen Hornhautgeschwürs.
Die Pathophysiologie des Brown-McLean-Syndroms ist noch ungeklärt. Ursprünglich wurde ein Zusammenhang mit einer zugrunde liegenden Hornhautendothel-Dystrophie vermutet, aber es wurde keine spezifische Dystrophie oder Gen als Ursache identifiziert. Das Auftreten von Fällen innerhalb von Familien deutet auch auf eine mögliche genetische Veranlagung hin. 2)
Die wichtigsten Risikofaktoren und assoziierten Operationsverfahren sind die folgenden.
Aphakes Auge nach intrakapsulärer Linsenextraktion: der klassischste und typischste Entstehungshintergrund
Andere intraokulare Operationen: extrakapsuläre Kataraktextraktion, Phakoemulsifikation, perforierende Keratoplastik, Vorderkammer-Intraokularlinsenimplantation, Linsenrekonstruktion mit Vitrektomie
Homocystinurie : Es wurde über das Auftreten des Brown-McLean-Syndroms bei metabolisch bedingter Linsensubluxation oder Aphakie berichtet2)
Iridodonesis (Zittern der Iris) : Es wird angenommen, dass es zu intermittierenden Hornhautendothelverletzungen führt und so die Entstehung der Erkrankung fördert.
Es wurde auch gezeigt, dass ein Endotheltrauma für die Entwicklung des Brown-McLean-Syndroms nicht zwingend erforderlich ist, da Fälle ohne Iris-Hornhaut-Kontakt in der Ultraschallbiomikroskopie (UBM) und Fälle nach Iridektomie beschrieben wurden. 2)
Die Diagnose basiert auf der Kombination von klinischen Befunden der Spaltlampenmikroskopie und der Krankengeschichte. Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von intraokularen Eingriffen wie intrakapsulärer Linsenextraktion oder nicht-chirurgischen Erkrankungen (z. B. Linsensubluxation) und einem von der unteren Peripherie bis zur gesamten Zirkumferenz reichenden Hornhautödem sollte ein Brown-McLean-Syndrom vermutet werden.
Spiegelmikroskopie (Hornhaut-Endothelzelluntersuchung) : Die Anzahl und Morphologie der Endothelzellen der zentralen Hornhaut bleiben normal. Das Endothel der peripheren Hornhaut zeigt häufig eine verminderte Zellzahl oder Formveränderungen, kann aber auch normal sein. Durch Weitwinkel-Spiegelmikroskopie gewonnene Panoramabilder bestätigen eine gleichmäßige Verteilung dichter Zellen bis zur Grenze zwischen ödematösen und nicht ödematösen Bereichen. 1)
In-vivo-Konfokalmikroskopie : In der peripheren Hornhaut können eine Vergrößerung der Hornhautnerven, eine Fibrose der Bowman-Schicht sowie unregelmäßige Form und Größe des basalen Epithels auftreten. Das Endothel der zentralen Hornhaut ist in der Regel normal, und es gibt Berichte über große Hornhautzellen und dicke Hornhautnerven im hinteren Stroma.
Optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) : ermöglicht die quantitative Beurteilung der peripheren Hornhautverdickung. Beispielsweise wurde ein deutlicher Unterschied von über 700 μm in der Peripherie gegenüber 541 μm in der Mitte dokumentiert. 1)
Scheimpflug-Bildgebung : ermöglicht die gleichzeitige Darstellung der peripheren Hornhautverdickung und der normalen zentralen Dicke.
Elektronenmikroskopie : In der peripheren Hornhaut des Brown-McLean-Syndroms zeigen sich in der Descemet-Membran eine abnorme hintere Kollagenschicht und zerstörte Endothelzellen. Die Rasterelektronenmikroskopie kann eine deutliche Grenzlinie zwischen normalem und pathologischem Endothel zeigen.
Gonioskopie: Der Kammerwinkel ist weit und tief, das Trabekelwerk weist unterschiedliche Grade von Pigmentierung auf. Bei Augen mit einem unteren Hornhautödem ist es auch wichtig, mittels Gonioskopie das Vorhandensein von Fremdkörpern oder verbliebenem Linsenmaterial zu überprüfen.
QWie unterscheidet man das Brown-McLean-Syndrom von der Fuchs-Endotheldystrophie der Hornhaut?
A
Bei der Fuchs-Endotheldystrophie treten in der zentralen Hornhaut guttae (tropfenförmige Veränderungen) auf, und das Ödem beginnt im Zentrum, während beim Brown-McLean-Syndrom in der zentralen Hornhaut kaum guttae zu finden sind und das Ödem im unteren peripheren Bereich beginnt. Eine Vorgeschichte von intraokularen Operationen ist ebenfalls ein wichtiger Hinweis für die Diagnose des Brown-McLean-Syndroms.
Die meisten Fälle des Brown-McLean-Syndroms sprechen auf eine konservative Behandlung an.
Hypertonische Kochsalz-Augentropfen : Verwendung von 5% Natriumchlorid-Augentropfen oder -Salbe. Ziel ist die osmotische Reduktion des Hornhautödems. In einem Fall verbesserte sich die korrigierte Sehschärfe nach 6-monatiger Anwendung von NaCl 5% Salbe vor dem Schlafengehen von 20/160 auf 20/80. 2)
Topische Steroid-Augentropfen : Werden zur Reduktion von Ödemen und zur Entzündungshemmung eingesetzt.
Es wurde auch gezeigt, dass das Tragen von Kontaktlinsen selbst bei peripherem Hornhautödem gut vertragen werden kann.
Bei therapieresistenten Fällen oder ausgeprägten Symptomen wird eine Operation in Betracht gezogen.
Ringförmige Amnionmembrantransplantation (annular amniotic membrane transplant) : Bei rezidivierenden Epithelblasen infolge des Brown-McLean-Syndroms gilt die ringförmige Amnionmembrantransplantation mit zwei Trepanen unterschiedlichen Durchmessers, wobei die Basalmembranseite des Amnions nach oben zeigt, als wirksam. Sie ermöglicht die Behandlung der Blasen unter Erhalt des zentralen Sehvermögens.
Vordere Stromapunktion (anterior stromal puncture) : Durchgeführt mit einer 23G- oder 25G-Nadel. Sie induziert die Kollagenexpression, verbessert die Adhäsion der Epithelzellen und die subepitheliale Fibrose und erhöht so die Fähigkeit, das Eindringen von Wasser in das Hornhautepithel zu verhindern.
Entfernung der Vorderkammerlinse: Beim Brown-McLean-Syndrom im Zusammenhang mit einer Vorderkammerlinse führt die Entfernung der Vorderkammerlinse häufig zur Auflösung des Hornhautödems.
Hornhauttransplantation : Bei unbehandelter zentraler Hornhautdekompensation kann letztendlich eine Hornhauttransplantation erforderlich sein.
Beim Brown-McLean-Syndrom bleibt die Dichte der zentralen Hornhautendothelzellen (CEC) hoch, während das periphere Endothel geschädigt wird. Normalerweise nimmt bei der Fuchs-Endotheldystrophie die Anzahl der Endothelzellen im Zentrum ab und sie vergrößern sich, was sich dann zur Peripherie hin ausbreitet. 1) Im Gegensatz dazu zeigt das Brown-McLean-Syndrom ein umgekehrtes Muster: Das periphere Endothel wird selektiv geschädigt, während das dichte zentrale Endothel über lange Zeit stabil bleibt.
In einem 12-jährigen Langzeit-Follow-up blieben die zentralen CECs nahezu unverändert von 2.499 Zellen/mm² bei der Erstuntersuchung auf 2.456 Zellen/mm² nach 12 Jahren, mit einer jährlichen Abnahmerate von nur 0,09 %. 1)
Zur Erklärung dieser besonderen Verteilung werden folgende Hypothesen vorgeschlagen. 1)
Bildung einer biologischen Barriere : In der Peripherie bildet sich zufällig eine Struktur ähnlich der Schwalbe-Linie (Hornhautgrenzlinie), die die Zellmigration von der Mitte zur Peripherie behindert.
Selektivität der Migrationsrichtung von Endothelzellen : Hornhautendothelzellen bevorzugen eine zentripetale (zur Mitte hin) Migration und haben eine geringe Fähigkeit zur zentrifugalen (zur Peripherie hin) Migration.
Migrationsbehinderung durch zerfallene Zellen : Im Ödembereich zerstörte Endothelzellen können die Zellmigration von der Mitte zur Peripherie physisch behindern.
Es wird vermutet, dass eine genetische Veranlagung für Hornhautendothel-Erkrankungen zusammen mit einem Trauma des Endothels die Ursache für das Brown-McLean-Syndrom sein könnte. Iridodonesis (Zittern der Iris) verursacht intermittierende Endotheltraumata, die insbesondere das periphere Endothel selektiv schädigen.
Das Fehlen eines Iris-Hornhaut-Kontakts in der Ultraschallbiomikroskopie zeigt auch, dass ein Endotheltrauma nicht unbedingt für die Entwicklung des Brown-McLean-Syndroms erforderlich ist.
Wenn die Schädigung des Hornhautendothels fortschreitet und die Pump- und Barrierefunktion des Endothels unter einen Schwellenwert fällt, steigt der Wassergehalt des Hornhautstromas und es kommt zu einem Ödem. Beim Brown-McLean-Syndrom ist diese Schädigung charakteristischerweise auf die Peripherie beschränkt.
QWarum bleibt die zentrale Hornhaut lange Zeit transparent?
A
Derzeit gibt es keine klare Antwort. Es wurde vorgeschlagen, dass sich an der Grenze zwischen zentraler und peripherer Zone eine biologische Barriere (Schwalbe-Linien-ähnliche Struktur) bilden könnte, oder dass Endothelzellen eine geringe Fähigkeit zur zentrifugalen Migration (von der Mitte zur Peripherie) haben. 1) Die Aufklärung dieses Rätsels könnte zur Entwicklung neuer Behandlungen für Hornhautendothel-Erkrankungen führen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Eine 12-jährige Langzeitbeobachtung deutet darauf hin, dass sich beim Brown-McLean-Syndrom möglicherweise eine biologische Barriere an der Grenze zwischen Zentrum und Peripherie bildet. 1) Sollte sich diese Hypothese bestätigen, könnte ein therapeutischer Ansatz in Betracht gezogen werden, bei dem eine ähnliche mechanische Barriere absichtlich erzeugt wird. Dies könnte neue Perspektiven für das Verständnis und die Entwicklung von Behandlungen für Hornhautendothel-Erkrankungen im Allgemeinen eröffnen.
Tomioka et al. (2024) berichteten über einen 12-jährigen Langzeit-Follow-up-Fall an der Kyoto Prefectural University of Medicine. 1) Panoramabilder mittels Spalt-Scanning-Weitfeld-Kontakt-Spekularmikroskopie zeigten, dass hochdichte CEC, vergleichbar mit denen im zentralen Bereich, gleichmäßig bis unmittelbar vor der Grenze zwischen ödematöser und nicht-ödematöser Zone verteilt waren. Eine jährliche zentrale CEC-Abnahmerate von 0,09 %, die äußerst stabil ist, deutet auf das Vorhandensein einer einzigartigen Endothelzell-Dynamik beim Brown-McLean-Syndrom hin.
Erkennung von Fällen mit systemischen Erkrankungen wie Homocystinurie
Es wurde berichtet, dass bei Patienten mit Stoffwechselerkrankungen wie Homocystinurie nach Linsensubluxation oder Aphakie ein Brown-McLean-Syndrom auftreten kann. 2) Die Etablierung eines Protokolls für Diagnose und Nachsorge bei solchen Fällen mit systemischen Erkrankungen wird als zukünftige Herausforderung angesehen.
Alenezi et al. (2021) berichteten über den ersten Fall von Brown-McLean-Syndrom in Verbindung mit Homocystinurie im Nahen Osten. 2) Ein 29-jähriger Mann entwickelte das Syndrom am linken Auge mehr als 22 Jahre nach Vitrektomie und Lensektomie wegen bilateraler Linsensubluxation. Eine konservative Behandlung mit 5% NaCl-Salbe verbesserte die korrigierte Sehschärfe von 20/160 auf 20/80. Darüber hinaus verhinderte das Vorhandensein einer großen inferioren Iridektomie nicht die Entwicklung eines inferioren peripheren Ödems, was eine wichtige Erkenntnis ist, die die traditionelle Hypothese einer schützenden Rolle der superioren Iridektomie widerlegt.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
Kopieren Sie den Artikeltext und fügen Sie ihn in den KI-Assistenten Ihrer Wahl ein.
Artikel in die Zwischenablage kopiert
Öffnen Sie unten einen KI-Assistenten und fügen Sie den kopierten Text in den Chat ein.
