Brown-McLean sendromu, periferik (limbustan 2-3 mm) alt korneada ödem oluşması ve bunun tüm çevreye yayılmasıyla karakterize bir hastalıktır. Çoğu vakada merkezi kornea korunur.
1969 yılında Brown ve McLean tarafından “katarakt ekstraksiyonu sonrası periferik kornea ödemi” olarak ilk kez rapor edilmiştir. Daha sonra bu hastalık olarak adlandırılmış ve günümüze kadar gelmiştir.
Nispeten nadir bir hastalıktır ve klasik olarak intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (ICCE) sonrası afakik gözlerde daha sık bildirilmiştir. Ameliyattan ortalama 6-16 yıl sonra ortaya çıktığı bilinmektedir. Hastaların çoğu yaşlıdır, ancak 12 yaş gibi genç bir vakada da bildirilmiştir.
Yüksek miyopinin Brown-McLean sendromuna eşlik ettiği vakalar vardır ve prevalansının %40-61 arasında olduğu bildirilmiştir.
QKatarakt ameliyatından ne kadar süre sonra ortaya çıkar?
A
Ameliyattan ortalama 6-16 yıl gibi uzun bir latent dönem sonrasında ortaya çıkar. Bu nedenle, katarakt ameliyatı öyküsü olan yaşlı hastaların poliklinik muayenesinde, ameliyattan uzun süre geçmiş olsa bile periferik kornea durumunun kontrol edilmesi önemlidir.
Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.
Olgu 3’ün sağ göz (A) ve sol göz (B) ön segment biyomikroskopi fotoğrafları ile (C)(D) tarama çizgilerine göre çekilmiş sağ göz (E) ve sol göz (F) ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT) görüntüleri. Metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan periferik kornea ödemine karşılık gelmektedir.
Genellikle asemptomatiktir. Belirtiler ortaya çıktığında aşağıdakiler sık görülür:
Yabancı cisim hissi: Periferik ödemin ilerlemesiyle birlikte fark edilebilir.
Fotofobi (ışığa hassasiyet): Enflamasyon veya ödem kötüleştiğinde görülür.
Görme azalması: Santral kornea korunduğu sürece görme üzerindeki etki hafiftir. Santral korneada dekompansasyon gelişen ciddi vakalarda görme azalması belirgin hale gelir.
Yarık lamba biyomikroskopisi tanının temelini oluşturur. Karakteristik bulgular aşağıda gösterilmiştir.
Periferik bulgular
Periferik kornea ödemi: Başlangıçta limbusu içeren alt periferden başlar ve çevresel olarak ilerler. Üst kornea genellikle korunur, ancak nadiren başlangıçta üstten ödem gelişen vakalar da bildirilmiştir.
Kahverengi-turuncu endotelyal pigmentasyon: Ödemli alandaki kornea endotelinde karakteristik pigmentasyon görülür. Bunun, iridodonezise bağlı aralıklı endotelyal travmadan kaynaklandığı düşünülmektedir.
İris atrofisi: Kornea ödemi alanının hemen altındaki iriste atrofi bildirilmiştir.
Merkezi ve Genel Bulgular
Merkezi kornea saydamlığının korunması: Merkezde guttae neredeyse hiç görülmez ve endotel hücre yoğunluğu normal kalır. 1)
İridodonez: Afakik gözlerde sık görülür ve aralıklı endotel hasarına neden olur.
Açı pigmentasyonu: Gonyoskopide geniş ve derin bir açı ile trabeküler ağda değişen derecelerde pigmentasyon görülür.
Kornea merkezinin kalınlığı normal kalırken (örneğin 541 μm), ödemli periferik bölgelerin (burun ve şakak tarafları) 700 μm’yi aşan kalınlaşma gösterdiği bildirilmiştir. 1)
Göz içi basıncı artışına bağlı geçici merkezi kornea şişmesi görülebilir, ancak kalıcı merkezi ödem nadirdir ve yalnızca ciddi vakalarda ortaya çıkar.
Greft korneada Brown-McLean sendromu geliştiğinde, pigment ve ödem donör korneasının merkezine yakın başlar ve greft ile konak birleşim yerinin önünde pigmentsiz bir periferik bant bulunduğu doğrulanmıştır.
QBrown-McLean sendromunda görme önemli ölçüde azalabilir mi?
A
Santral kornea korunduğu için çoğu durumda görme üzerindeki etki hafiftir. Ancak tedavi edilmezse ilerleyerek santral kornea dekompansasyonu gelişebilir ve kornea nakli gerekebilir. Ayrıca, eşlik eden epitelyal büllerin rüptürü enfeksiyöz kornea ülseri riski oluşturur.
Brown-McLean sendromunun patofizyolojisi hala aydınlatılamamıştır. Başlangıçta altta yatan bir kornea endotel distrofisi ile ilişkili olabileceği düşünülmüş, ancak spesifik bir distrofi veya gen tanımlanmamıştır. Aile içinde görülen vakalar genetik yatkınlık olasılığını düşündürmektedir. 2)
Başlıca risk faktörleri ve ilişkili cerrahi prosedürler şunlardır:
Katarakt ekstraksiyonu sonrası afakik göz: En klasik ve tipik başlangıç zemini
Diğer intraoküler cerrahiler: Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu, fakoemülsifikasyon, penetran keratoplasti, ön kamara göz içi lens implantasyonu, vitrektomi ile birlikte lens rekonstrüksiyonu
İridodonez: Aralıklı kornea endotel hasarına neden olarak gelişimi tetiklediği düşünülmektedir
Brown-McLean sendromunun gelişimi için endotel hasarının her zaman gerekli olmadığı da gösterilmiştir; ultrasonik biyomikroskopi (UBM) incelemesinde iridokorneal temas saptanmayan vakalar ve iridektomi yapılmış olmasına rağmen gelişen vakalar mevcuttur. 2)
Tanı, yarık lamba biyomikroskopisi ile klinik bulgular ve tıbbi öykünün birleştirilmesiyle konur. Lens kapsülü içi ekstraksiyonu gibi intraoküler cerrahi öyküsü veya cerrahi dışı hastalık (örneğin lens subluksasyonu) öyküsü olan bir hastada, alt periferden başlayıp tüm çevreye yayılan kornea ödemi görüldüğünde Brown-McLean sendromundan şüphelenilir.
Speküler mikroskopi (kornea endotel hücre incelemesi): Santral korneadaki endotel hücre sayısı ve morfolojisi normal kalır. Periferik korneada endotel hücre sayısında azalma ve morfolojide değişiklikler sık görülür, ancak normal de olabilir. Geniş alan speküler mikroskopi ile panoramik görüntü alındığında, ödemli ve ödemsiz alanlar arasındaki sınıra kadar yoğun hücrelerin homojen dağıldığı doğrulanmıştır. 1)
In vivo konfokal mikroskopi: Periferik korneada sinir hipertrofisi, Bowman tabakasında fibrozis ve bazal epitelde düzensiz şekil ve boyut görülebilir. Santral kornea endoteli genellikle normaldir ve arka stromada büyük kornea hücreleri ve kalın kornea sinirleri bildirilmiştir.
Ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT): Periferik kornea kalınlaşmasını kantitatif olarak değerlendirebilir. Örneğin, periferde 700 μm üzeri, santralde 541 μm gibi belirgin bir fark kaydedilmiştir. 1)
Scheimpflug görüntüleme: Periferik kornea kalınlaşması ve santral normal kalınlık aynı anda görüntülenebilir.
Elektron mikroskopi: Brown-McLean sendromunda periferik korneada Descemet membranında anormal posterior kollajen tabakası ve hasarlı endotel hücreleri görülür. Taramalı elektron mikroskopide normal ve patolojik endotel arasında belirgin bir sınır çizgisi izlenebilir.
Gonyoskopi: Açı geniş ve derindir, trabeküler ağda değişen derecelerde pigmentasyon görülür. Alt kornea ödemi olan gözlerde, gonyoskopi ile yabancı cisim veya kalan lens materyali olup olmadığını kontrol etmek de önemlidir.
QBrown-McLean sendromu ile Fuchs endotel kornea distrofisi nasıl ayırt edilir?
A
Fuchs endotel kornea distrofisinde santral korneada guttae oluşur ve ödem santralden başlarken, Brown-McLean sendromunda santral korneada guttae neredeyse hiç görülmez ve ödem periferik alt kısımdan başlar. İç göz cerrahisi öyküsü de Brown-McLean sendromu tanısında önemli bir ipucudur.
Brown-McLean sendromu vakalarının çoğu konservatif tedaviye yanıt verir.
Hipertonik salin damlaları: %5 sodyum klorür damla veya merhem kullanılır. Kornea ödeminin ozmotik olarak azaltılması amaçlanır. Bir vakada, yatmadan önce %5 NaCl merhem kullanılmış ve 6 ay sonra düzeltilmiş görme keskinliği 20/160’tan 20/80’e iyileşmiştir. 2)
Topikal steroid damlaları: Ödemi azaltmak ve inflamasyonu baskılamak amacıyla kullanılır.
Ayrıca, periferik kornea ödemi olsa bile kontakt lens kullanımının iyi tolere edilebildiği durumlar olabileceği gösterilmiştir.
Tedaviye dirençli vakalarda veya belirgin semptomlar olduğunda cerrahi düşünülür.
Halka şeklinde amniyotik membran transplantasyonu (annular amniotic membrane transplant): Brown-McLean sendromuna sekonder gelişen epitelyal büllerin tekrarladığı vakalarda, iki farklı çapta trepan kullanılarak amniyotik membranın bazal membran tarafı yukarı gelecek şekilde yerleştirildiği halka şeklinde amniyotik membran transplantasyonunun etkili olduğu bildirilmiştir. Bu yöntemle merkezi görme korunurken büller tedavi edilebilir.
Ön korneal stroma ponksiyonu (anterior stromal puncture): 23G veya 25G iğne ile yapılır. Kollajen ekspresyonunu indükleyerek epitel hücrelerinin adezyonunu ve subepitelyal fibrozisi iyileştirir, böylece kornea epiteline su girişini engelleme işlevini artırır.
Ön kamara göz içi lensinin çıkarılması: Ön kamara göz içi lensi ile ilişkili Brown-McLean sendromunda, ön kamara göz içi lensinin çıkarılması sıklıkla kornea ödemini çözer.
Kornea nakli: Tedavi edilmeyen santral kornea dekompansasyonu olan vakalarda sonuçta kornea nakli gerekebilir.
Brown-McLean sendromunda, merkezi kornea endotel hücreleri (CEC) yüksek yoğunluğunu korurken, periferik endotel hasar görür. Normalde Fuchs kornea endotel distrofisinde endotel hücre sayısında azalma ve büyüme merkezden başlayıp perifere doğru ilerlediği düşünülürdü. 1) Buna karşılık Brown-McLean sendromunda, periferik endotel seçici olarak hasar görürken, merkezi yüksek yoğunluklu endotelin uzun süre stabil kalması gibi ters bir patern gözlenir.
12 yıllık uzun dönem takip çalışmasında, merkezi CEC yoğunluğu başlangıçta 2.499 hücre/mm² iken 12 yıl sonra 2.456 hücre/mm²’ye neredeyse değişmeden kalmış ve yıllık azalma oranı sadece %0,09 olmuştur. 1)
Bu benzersiz dağılımı açıklamak için aşağıdaki hipotezler öne sürülmüştür. 1)
Biyolojik bariyer oluşumu: Periferde, Schwalbe çizgisine (kornea sınır çizgisi) benzer bir yapının tesadüfen oluşması ve merkezden perifere hücre göçünü engellemesi olasılığı.
Endotel hücrelerinin göç yönü seçiciliği: Kornea endotel hücrelerinin santripetal (merkeze doğru) göçü tercih etmesi ve santrifugal (perifere doğru) göç yeteneğinin zayıf olması olasılığı.
Yıkılmış hücrelerin göçü engellemesi: Ödemli alanda yıkılmış endotel hücrelerinin bulunması ve merkezden perifere hücre göçünü fiziksel olarak engellemesi olasılığı.
Kornea endotel hastalıklarına genetik yatkınlığa endotel travmasının eklenmesinin Brown-McLean sendromunun gelişimine neden olduğu tahmin edilmektedir. İridodonezisin aralıklı endotel travmasına yol açtığı ve özellikle periferik endoteli seçici olarak hasarlandırdığı düşünülmektedir.
Ultrasonik biyomikroskopi ile iridokorneal temasın saptanmadığı durumlar da vardır ve endotel travmasının Brown-McLean sendromunun gelişimi için her zaman gerekli olmadığı gösterilmiştir.
Kornea endotel hasarı ilerleyip endotelin pompa ve bariyer fonksiyonları eşik değerin altına düştüğünde, kornea stromasının su içeriği artar ve ödem oluşur. Brown-McLean sendromunda bu hasarın periferle sınırlı kalması karakteristiktir.
QSantral kornea neden uzun süre saydam kalır?
A
Şu anda net bir cevap yoktur. Merkez ve çevre bölge arasında biyolojik bir bariyer (Schwalbe hattı benzeri yapı) oluşmuş olabileceği veya endotel hücrelerinin santrifugal (merkezden çevreye) hareket etme eğiliminde olmadığı öne sürülmektedir. 1) Bu gizemi çözmek, kornea endotel hastalıkları için yeni tedavilerin geliştirilmesine yol açabilir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
12 yıllık uzun dönem takipten, Brown-McLean sendromunda merkez ve çevre arasında biyolojik bir bariyer oluşmuş olabileceği öne sürülmüştür. 1) Bu hipotez doğrulanırsa, benzer mekanik bariyerlerin kasıtlı olarak oluşturulduğu tedavi yaklaşımları değerlendirilebilir. Bu, kornea endotel hastalıklarının genel olarak anlaşılmasına ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine yeni bir bakış açısı getirebilir.
Tomioka ve ark. (2024), Kyoto Prefektörlük Tıp Üniversitesi’nde 12 yıllık uzun dönem takip vakasını bildirdi.1) Yarık taramalı geniş alan temaslı speküler mikroskopi ile elde edilen panoramik görüntülerde, ödemli ve ödemsiz alanların sınırına hemen kadar merkezdeki kadar yüksek yoğunlukta CEC’nin homojen olarak dağıldığı doğrulandı. Yıllık merkezi CEC azalma oranının %0,09 olması, Brown-McLean sendromunda benzersiz bir endotel hücre dinamiğinin varlığına işaret etmektedir.
Homosistinüri gibi sistemik hastalık birlikteliği olan vakaların tanınması
Homosistinüri gibi metabolik hastalıkları olan hastalarda, lens subluksasyonu veya afaki sonrası Brown-McLean sendromu gelişebileceği bildirilmiştir.2) Bu tür sistemik hastalık birlikteliği olan vakalarda tanı ve takip protokolünün oluşturulması gelecekteki bir zorluk olarak görülmektedir.
Alenezi ve ark. (2021), Orta Doğu’da ilk kez homosistinüri ile birlikte görülen Brown-McLean sendromu vakasını bildirdi. 2) 29 yaşında bir erkekte, bilateral lens subluksasyonu nedeniyle yapılan vitrektomi ve lensektomiden 22 yıldan uzun süre sonra sol gözde gelişti. %5 NaCl merhem ile konservatif tedavi sonrası düzeltilmiş görme keskinliği 20/160’tan 20/80’e iyileşti. Ayrıca, geniş bir inferior iridektomi varlığının inferior periferik ödem gelişimini engellememesi, superior iridektominin koruyucu rolü olduğu yönündeki önceki hipotezi çürüten önemli bir bulgudur.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
