Hội chứng Brown-McLean là tình trạng phù nề ở vùng giác mạc ngoại vi phía dưới (cách rìa 2-3 mm), tiến triển theo chu vi. Giác mạc trung tâm được bảo tồn trong hầu hết các trường hợp.
Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1969 bởi Brown và McLean với tên gọi “phù giác mạc ngoại vi sau phẫu thuật đục thủy tinh thể”. Sau đó, nó được đặt tên là hội chứng Brown-McLean cho đến nay.
Đây là bệnh tương đối hiếm, cổ điển thường được báo cáo ở mắt không thủy tinh thể sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao (ICCE). Được biết bệnh khởi phát trung bình 6-16 năm sau phẫu thuật. Hầu hết bệnh nhân là người cao tuổi, nhưng cũng có báo cáo về trường hợp 12 tuổi.
Có các trường hợp cận thị nặng (high myopia) kèm theo hội chứng Brown-McLean, với tỷ lệ hiện mắc được báo cáo lên tới 40-61%.
Khởi phát sau thời gian tiềm ẩn trung bình 6-16 năm sau phẫu thuật. Do đó, khi khám ngoại trú cho bệnh nhân cao tuổi có tiền sử phẫu thuật đục thủy tinh thể, điều quan trọng là kiểm tra tình trạng giác mạc ngoại vi ngay cả khi đã phẫu thuật lâu.
Thường không có triệu chứng. Khi có triệu chứng, thường gặp nhất là:
Khám bằng đèn khe là trung tâm của chẩn đoán. Các dấu hiệu đặc trưng được trình bày dưới đây.
Dấu hiệu ngoại vi
Phù giác mạc ngoại vi: Bắt đầu từ phần ngoại vi dưới bao gồm rìa giác mạc ở giai đoạn đầu, và tiến triển theo chu vi. Giác mạc trên thường được bảo tồn, nhưng có một số trường hợp hiếm gặp phù nề bắt đầu từ phía trên khi khởi phát.
Sắc tố nội mô màu nâu đến cam: Quan sát thấy sắc tố đặc trưng ở nội mô giác mạc trong vùng phù. Nguyên nhân được cho là do chấn thương nội mô gián đoạn do rung mống mắt.
Teo mống mắt: Đã có báo cáo về teo mống mắt ngay dưới vùng phù giác mạc.
Kết quả Trung tâm và Toàn bộ
Duy trì độ trong suốt của giác mạc trung tâm: Hầu như không thấy guttae ở phần trung tâm, và mật độ tế bào nội mô vẫn bình thường. 1)
Rung mống mắt (iridodonesis): Thường gặp ở mắt không có thủy tinh thể, gây chấn thương nội mô gián đoạn.
Sắc tố góc: Khám góc tiền phòng cho thấy góc rộng và sâu với sắc tố lưới bè ở các mức độ khác nhau.
Độ dày trung tâm giác mạc được duy trì bình thường (ví dụ: 541 μm), trong khi vùng ngoại vi bị phù (phía mũi và thái dương) cho thấy độ dày vượt quá 700 μm như đã được báo cáo.1)
Có thể thấy phù giác mạc trung tâm thoáng qua liên quan đến tăng nhãn áp, nhưng phù trung tâm kéo dài hiếm gặp và chỉ giới hạn ở các trường hợp nặng.
Khi hội chứng Brown-McLean xảy ra ở giác mạc ghép, sắc tố và phù nề bắt đầu từ phần trung tâm của giác mạc người hiến, và có một vùng ngoại vi không có sắc tố trước chỗ nối mảnh ghép - vật chủ.
Do phần trung tâm giác mạc được bảo tồn, ảnh hưởng đến thị lực thường nhẹ. Tuy nhiên, nếu không được điều trị và tiến triển đến suy bù giác mạc trung tâm, có thể cần ghép giác mạc. Ngoài ra, vỡ các bọng biểu mô kèm theo làm tăng nguy cơ loét giác mạc nhiễm trùng.
Sinh lý bệnh của hội chứng Brown-McLean vẫn chưa được hiểu rõ. Ban đầu, người ta nghi ngờ có liên quan đến chứng loạn dưỡng nội mô giác mạc tiềm ẩn, nhưng chưa xác định được loạn dưỡng hoặc gen cụ thể nào là nguyên nhân. Các trường hợp mắc bệnh trong gia đình cũng cho thấy khả năng có yếu tố di truyền. 2)
Các yếu tố nguy cơ chính và phẫu thuật liên quan như sau:
Cũng đã được chứng minh rằng chấn thương nội mô không phải lúc nào cũng cần thiết cho sự phát triển của hội chứng Brown-McLean; có những trường hợp siêu âm sinh hiển vi (UBM) không cho thấy tiếp xúc mống mắt-giác mạc, và các trường hợp xảy ra ngay cả sau khi cắt mống mắt. 2)
Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng từ khám bằng đèn khe và tiền sử bệnh. Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nội nhãn như lấy thủy tinh thể trong bao, hoặc tiền sử bệnh không phẫu thuật (ví dụ bán trật thủy tinh thể), nếu thấy phù giác mạc lan từ vùng ngoại vi dưới ra toàn bộ chu vi, cần nghi ngờ hội chứng Brown-McLean.
| Xét nghiệm | Dấu hiệu chính |
|---|---|
| Đèn khe | Phù ngoại vi, lắng đọng sắc tố nội mô |
| Kính hiển vi đặc biệt | Nội mô trung tâm bình thường, nội mô ngoại vi giảm |
| AS-OCT | Dày giác mạc ngoại vi với độ dày trung tâm bình thường |
Kính hiển vi đặc điểm (Xét nghiệm tế bào nội mô giác mạc): Số lượng và hình thái tế bào nội mô giác mạc trung tâm vẫn bình thường. Ở giác mạc ngoại vi, thường thấy giảm số lượng tế bào nội mô và thay đổi hình thái, nhưng cũng có thể bình thường. Với kính hiển vi đặc điểm trường rộng, hình ảnh toàn cảnh cho thấy sự phân bố đồng đều của các tế bào mật độ cao cho đến ranh giới giữa vùng phù nề và không phù nề. 1)
Kính hiển vi đồng tiêu in vivo: Ở giác mạc ngoại vi, có thể thấy phì đại dây thần kinh giác mạc, xơ hóa màng Bowman, và hình dạng, kích thước biểu mô đáy không đều. Nội mô giác mạc trung tâm thường bình thường, và đã có báo cáo về tế bào giác mạc lớn và dây thần kinh giác mạc dày ở nhu mô sau.
Chụp cắt lớp kết hợp quang học vùng trước (AS-OCT): Có thể đánh giá định lượng độ dày giác mạc ngoại vi. Ví dụ, sự khác biệt rõ rệt được ghi nhận: >700 μm ở ngoại vi và 541 μm ở trung tâm. 1)
Hình ảnh Scheimpflug: Có thể xác nhận đồng thời độ dày giác mạc ngoại vi tăng và độ dày trung tâm bình thường.
Kính hiển vi điện tử: Ở giác mạc ngoại vi của hội chứng Brown-McLean, màng Descemet cho thấy lớp collagen sau bất thường và tế bào nội mô bị phá hủy. Kính hiển vi điện tử quét có thể cho thấy ranh giới rõ ràng giữa nội mô bình thường và bệnh lý.
Soi góc tiền phòng: Góc mở rộng và sâu, với sắc tố bè thay đổi. Ở mắt có phù giác mạc dưới, cũng quan trọng để kiểm tra dị vật hoặc mảnh thể thủy tinh còn sót bằng soi góc.
Trong loạn dưỡng nội mô Fuchs, các guttae xuất hiện ở giác mạc trung tâm và phù bắt đầu từ trung tâm, trong khi ở hội chứng Brown-McLean, hầu như không có guttae ở giác mạc trung tâm và phù bắt đầu từ ngoại vi dưới. Tiền sử phẫu thuật nội nhãn cũng là manh mối quan trọng để chẩn đoán hội chứng Brown-McLean.
Hầu hết các trường hợp hội chứng Brown-McLean đều đáp ứng với điều trị bảo tồn.
Cũng đã được chứng minh rằng việc đeo kính áp tròng có thể được dung nạp tốt ngay cả khi có phù giác mạc ngoại vi.
Trong các trường hợp khó điều trị hoặc có triệu chứng rõ rệt, phẫu thuật được xem xét.
Ghép màng ối hình vòng (annular amniotic membrane transplant): Trong các trường hợp tái phát bọng nước biểu mô thứ phát do hội chứng Brown-McLean, ghép màng ối hình vòng sử dụng trepan với hai đường kính khác nhau, đặt mặt màng đáy của màng ối hướng lên trên, được cho là hiệu quả. Có thể điều trị bọng nước trong khi duy trì thị lực trung tâm.
Chọc đệm giác mạc trước (anterior stromal puncture): Thực hiện bằng kim 23G hoặc 25G. Kích thích biểu hiện collagen, cải thiện sự bám dính của tế bào biểu mô và xơ hóa dưới biểu mô, từ đó tăng cường khả năng ngăn nước xâm nhập vào biểu mô giác mạc.
Lấy bỏ thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng: Trong hội chứng Brown-McLean liên quan đến thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng, việc lấy bỏ thủy tinh thể thường làm hết phù giác mạc.
Ghép giác mạc: Trong các trường hợp không được điều trị dẫn đến mất bù giác mạc trung tâm, cuối cùng có thể cần ghép giác mạc.
Sinh lý bệnh của hội chứng Brown-McLean vẫn còn nhiều điểm chưa rõ. Hiện tại, một số giả thuyết đã được đề xuất.
Trong hội chứng Brown-McLean, các tế bào nội mô giác mạc trung tâm (CEC) duy trì mật độ cao trong khi nội mô ngoại vi bị tổn thương. Thông thường, trong loạn dưỡng nội mô Fuchs, sự giảm số lượng tế bào nội mô và phì đại tế bào được cho là bắt đầu từ vùng trung tâm và lan ra ngoại vi. 1) Ngược lại, trong hội chứng Brown-McLean, có một mô hình ngược lại khi nội mô ngoại vi bị tổn thương chọn lọc trong khi nội mô trung tâm mật độ cao vẫn ổn định trong thời gian dài.
Trong một trường hợp theo dõi dài hạn 12 năm, CEC trung tâm hầu như không thay đổi từ 2.499 tế bào/mm² lúc khám đầu tiên xuống còn 2.456 tế bào/mm² sau 12 năm, với tỷ lệ suy giảm hàng năm chỉ 0,09%. 1)
Để giải thích sự phân bố đặc biệt này, giả thuyết sau đã được đề xuất. 1)
Có giả thuyết cho rằng chấn thương nội mô cộng với yếu tố di truyền của bệnh nội mô giác mạc có thể gây ra hội chứng Brown-McLean. Rung mống mắt (iridodonesis) được cho là gây chấn thương nội mô gián đoạn, đặc biệt làm tổn thương chọn lọc nội mô vùng ngoại vi.
Siêu âm sinh hiển vi có thể không thấy tiếp xúc mống mắt-giác mạc, cho thấy chấn thương nội mô không nhất thiết cần thiết cho sự phát triển của hội chứng Brown-McLean.
Khi rối loạn chức năng nội mô giác mạc tiến triển và chức năng bơm và hàng rào của nội mô giảm dưới ngưỡng, hàm lượng nước trong nhu mô giác mạc tăng lên và phù nề xảy ra. Trong hội chứng Brown-McLean, rối loạn chức năng này đặc trưng là giới hạn ở vùng ngoại vi.
Hiện tại chưa có câu trả lời rõ ràng. Đã có giả thuyết về sự hình thành hàng rào sinh học (cấu trúc giống đường Schwalbe) ở ranh giới giữa vùng trung tâm và ngoại vi, hoặc khả năng tế bào nội mô khó di chuyển theo hướng ly tâm (từ trung tâm ra ngoại vi). 1) Giải mã bí ẩn này có thể dẫn đến phát triển các liệu pháp mới cho bệnh nội mô giác mạc.
Theo dõi dài hạn trong 12 năm cho thấy khả năng hình thành hàng rào sinh học tại ranh giới giữa trung tâm và ngoại vi trong hội chứng Brown-McLean. 1) Nếu giả thuyết này được xác nhận, có thể xem xét phương pháp điều trị tạo ra hàng rào cơ học tương tự một cách chủ động. Điều này có thể mang lại góc nhìn mới cho việc hiểu biết và phát triển phương pháp điều trị các bệnh nội mô giác mạc nói chung.
Tomioka và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp theo dõi dài hạn 12 năm tại Đại học Y khoa tỉnh Kyoto. 1) Sử dụng kính hiển vi đặc điểm tiếp xúc rộng quét khe để chụp ảnh toàn cảnh, đã xác nhận rằng các tế bào nội mô giác mạc (CEC) mật độ cao phân bố đồng đều ở vùng trung tâm cho đến ngay trước ranh giới giữa vùng phù nề và không phù nề. Tỷ lệ suy giảm CEC trung tâm hàng năm là 0,09%, rất ổn định, cho thấy sự tồn tại của động lực tế bào nội mô độc đáo trong hội chứng Brown-McLean.
Đã có báo cáo rằng hội chứng Brown-McLean có thể xảy ra sau lệch thủy tinh thể hoặc mất thủy tinh thể ở bệnh nhân mắc bệnh chuyển hóa như homocystin niệu. 2) Việc thiết lập quy trình chẩn đoán và theo dõi cho các trường hợp có bệnh toàn thân này là thách thức trong tương lai.
Alenezi và cộng sự (2021) đã báo cáo trường hợp đầu tiên mắc hội chứng Brown-McLean kèm homocystin niệu ở Trung Đông. 2) Một nam giới 29 tuổi bị hội chứng ở mắt trái hơn 22 năm sau phẫu thuật cắt dịch kính và cắt thủy tinh thể do lệch thủy tinh thể hai bên. Thị lực chỉnh kính cải thiện từ 20/160 lên 20/80 với điều trị bảo tồn bằng thuốc mỡ NaCl 5%. Ngoài ra, sự hiện diện của phẫu thuật cắt mống mắt lớn ở dưới không ngăn được phù nề vùng ngoại vi dưới, một phát hiện quan trọng bác bỏ giả thuyết truyền thống về vai trò bảo vệ của phẫu thuật cắt mống mắt trên.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
