布朗-麥克林症候群

一目瞭然的要點

1. 什麼是Brown-McLean症候群？

布朗-麥克萊恩症候群是一種在周邊部（距角膜緣2-3毫米）下方角膜出現水腫，並呈全周性進展的疾病。大多數病例的中央角膜不受影響。

1969年，Brown和McLean首次將其報告為「白內障摘除術後周邊角膜水腫」。此後被命名為該疾病並沿用至今。

這是一種相對罕見的疾病，經典報導多見於白內障囊內摘除術（ICCE）後的無晶狀體眼。已知術後平均6至16年發病。患者多為老年人，但也有12歲年輕病例的報導。

高度近視與布朗-麥克萊恩症候群相關，據報導其患病率可達40-61%。

Q 白內障術後多久會發病？

術後平均經過6至16年的長期潛伏期後發病。因此，對於有白內障手術史的老年患者門診檢查時，即使手術時間久遠，也應檢查周邊角膜狀態。

2. 主要症狀與臨床所見

Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.

病例3右眼(A)和左眼(B)的前眼部裂隙燈顯微鏡照片，以及根據(C)(D)掃描線拍攝的右眼(E)和左眼(F)的前眼部光學同調斷層掃描(AS-OCT)影像。這些對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的周邊角膜水腫。

自覺症狀

通常無症狀。出現症狀時，以下情況較常見。

異物感：可能隨著周邊水腫的進展而自覺出現。
畏光（怕光）：當發炎或水腫惡化時出現。
視力下降：只要中央角膜保持完好，對視力影響輕微。中央角膜失代償的嚴重病例中，視力下降顯著。

臨床所見

裂隙燈顯微鏡檢查是診斷的核心。特徵性表現如下。

周邊部所見

周邊部角膜水腫：初期從包括角膜緣的下方周邊部開始，向全周進展。上方角膜通常不受累，但也有罕見病例從上方開始出現水腫。

棕色至橙色內皮色素沉著：在水腫區域的角膜內皮上可見特徵性色素沉著。這被認為是由於虹膜震顫導致的間歇性內皮損傷所致。

虹膜萎縮：有報告指出角膜水腫區域正下方的虹膜出現萎縮。

中央/整體所見

中央角膜透明度維持：中央角膜幾乎未見滴狀角膜（guttae），內皮細胞密度保持正常。¹⁾

虹膜震顫（iridodonesis）：常見於無水晶體眼，是間歇性內皮損傷的原因。

隅角色素沉著：隅角鏡檢查可見寬而深的隅角，小梁網有不同程度的色素沉著。

據報導，角膜中央厚度保持正常（例如541μm），而水腫的周邊區域（鼻側和顳側）顯示增厚超過700μm。¹⁾

眼壓升高可能引起一過性中央角膜腫脹，但持續性中央水腫罕見，僅限於重症病例。

當移植角膜發生Brown-McLean症候群時，已證實色素和水腫從捐贈角膜中央附近開始，在移植物與宿主接合處之前存在一個無色素周邊帶。

Q Brown-McLean症候群會導致視力顯著下降嗎？

由於中央角膜得以保留，對視力影響通常輕微。但若未經治療而進展導致中央角膜失代償，則可能需要角膜移植。此外，合併的上皮水皰破裂會增加感染性角膜潰瘍的風險。

3. 原因和風險因素

布朗-麥克林症候群的病理生理學仍不清楚。最初懷疑與潛在的角膜內皮營養不良有關，但尚未確定特定的營養不良或基因。家族內病例提示可能存在遺傳易感性。²⁾

主要風險因素和相關手術如下：

囊內白內障摘除術後無晶狀體眼：最經典、最典型的發病背景
其他內眼手術：囊外白內障摘除術、超聲乳化術、穿透性角膜移植術、前房型人工晶狀體植入術、伴玻璃體切除術的晶狀體重建術
非手術因素：晶狀體半脫位、晶狀體自發吸收、角膜內皮炎、圓錐角膜、閉角型青光眼、強直性肌營養不良
同型胱氨酸尿症：已有報導在該代謝疾病相關的晶狀體半脫位或無晶狀體眼中發生布朗-麥克林症候群 ²⁾
虹膜震顫（iridodonesis）：被認為會引起間歇性角膜內皮損傷，從而促進發病。

也有研究顯示，內皮損傷並非布朗-麥克林症候群發病的必要條件；存在超音波生物顯微鏡（UBM）檢查未見虹膜角膜接觸的病例，以及即使進行了虹膜切除術仍發病的病例。²⁾

4. 診斷與檢查方法

基本診斷方法

診斷基於裂隙燈顯微鏡檢查的臨床發現和病史相結合。對於有內眼手術史（如晶狀體囊內摘除術）或非術後疾病史（如晶狀體半脫位）的患者，若出現從下方周邊部向全周性擴展的角膜水腫，應懷疑布朗-麥克林症候群。

檢查	主要發現
裂隙燈顯微鏡	周邊部水腫、內皮色素沉著
鏡面顯微鏡	中央內皮正常、周邊內皮減少
AS-OCT	周邊角膜增厚，中央厚度正常

各項檢查的特點

角膜內皮細胞顯微鏡檢查（角膜內皮細胞檢查）：中央部角膜的內皮細胞數量和形態保持正常。周邊部角膜的內皮常出現細胞數量減少和形態改變，但也可能正常。透過廣角角膜內皮顯微鏡獲取全景影像，已證實從水腫區到非水腫區的邊界處，高密度細胞均勻分佈。¹⁾
活體共軛焦顯微鏡：周邊部角膜可能出現角膜神經肥大、Bowman層纖維化、基底上皮細胞形態和大小不規則。中央部角膜內皮基本正常，有報告在後部基質中發現大的角膜細胞和粗的角膜神經。
眼前段光學同調斷層掃描（AS-OCT）：可定量評估周邊部角膜增厚。例如，記錄到周邊部超過700 μm、中央部541 μm的顯著差異。¹⁾
Scheimpflug成像：可同時確認周邊角膜增厚和中央角膜厚度正常。
電子顯微鏡：Brown-McLean症候群的周邊角膜中，Descemet膜可見異常的後部膠原層和破壞的內皮細胞。掃描式電子顯微鏡有時可見正常內皮與病變內皮之間的清晰分界線。
隅角鏡檢查：隅角寬而深，小樑網有不同程度的色素沉著。對於下方角膜水腫的眼，透過隅角鏡檢查確認有無異物或殘留水晶體物質也很重要。

Q 如何鑑別Brown-McLean症候群與Fuchs角膜內皮營養不良？

Fuchs角膜內皮營養不良表現為中央角膜出現滴狀角膜（guttae），水腫從中央開始；而Brown-McLean症候群中央角膜幾乎無滴狀角膜，水腫從周邊下方開始。內眼手術史也是診斷Brown-McLean症候群的重要線索。

5. 標準治療方法

保守治療

大多數布朗-麥克林症候群病例對保守治療有反應。

高滲鹽水點眼：使用5%氯化鈉點眼液或眼膏。目的在於透過滲透壓減輕角膜水腫。某病例在睡前使用5%氯化鈉眼膏，6個月後矯正視力從20/160改善至20/80。²⁾
局部類固醇眼藥水：用於減輕水腫和抑制發炎。

此外，有研究顯示，即使存在周邊角膜水腫，佩戴隱形眼鏡也可能被良好耐受。

手術治療

對於難治性病例或症狀顯著的情況，可考慮手術治療。

環狀羊膜移植術：對於Brown-McLean症候群續發的復發性上皮水泡，使用兩種不同直徑的環鑽，將羊膜的基底膜側朝上放置的環狀羊膜移植術被認為有效。它可以在維持中央視力的同時治療水泡。
前部角膜基質穿刺（anterior stromal puncture）：使用23G或25G針進行。通過誘導膠原蛋白表達，改善上皮細胞黏附性和上皮下纖維化，從而增強阻止水分進入角膜上皮的功能。
前房內人工水晶體取出：與前房內人工水晶體相關的布朗-麥克林症候群，取出水晶體後角膜水腫通常可消退。
角膜移植：若未經治療導致中央角膜代償失調，最終可能需要進行角膜移植。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Brown-McLean症候群的病理生理學仍有許多不明之處。目前提出了幾種假說。

內皮細胞分佈的特異性

在Brown-McLean症候群中，中央部角膜內皮細胞（CEC）保持高密度，而周邊部內皮受損。通常，Fuchs角膜內皮營養不良被認為是從中央部開始內皮細胞數量減少和肥大，並向周邊部發展。¹⁾ 與此相反，Brown-McLean症候群表現為周邊部內皮選擇性受損，而中央部高密度內皮長期保持穩定的相反模式。

在12年的長期追蹤病例中，中央部CEC密度從初診時的2,499 cells/mm²到12年後的2,456 cells/mm²幾乎無變化，年減少率僅為0.09%。¹⁾

關於邊界形成的假說

以下假說被提出來解釋這種獨特的分佈。¹⁾

生物屏障的形成：周邊區域偶然形成類似Schwalbe線（角膜邊界線）的結構，可能阻礙細胞從中央向周邊遷移。
內皮細胞遷移方向的選擇性：角膜內皮細胞可能偏好向心性（朝向中央）遷移，而離心性（朝向周邊）遷移能力有限。
崩解細胞對遷移的阻礙：水腫區域中崩解的內皮細胞可能物理性地阻礙細胞從中央向周邊遷移。

外傷與炎症機制

有推測認為，角膜內皮疾病的遺傳易感性加上內皮創傷是導致布朗-麥克林症候群的原因。虹膜震顫（iridodonesis）會引起間歇性內皮創傷，特別是選擇性損傷周邊內皮。

超音波生物顯微鏡檢查有時未發現虹膜角膜接觸，顯示內皮創傷並非布朗-麥克林症候群發病的必要條件。

當角膜內皮損傷進展，內皮幫浦功能和屏障功能低於閾值時，角膜基質含水量增加，導致水腫。布朗-麥克林症候群的特點是這種損傷局限於周邊部。

Q 為什麼中央角膜能長期保持透明？

目前尚無明確答案。有提出可能在中央與周邊交界處形成了生物屏障（類似Schwalbe線的結構），或者內皮細胞具有難以向離心方向（中央→周邊）移動的特性。¹⁾ 解開這個謎團可能有助於開發角膜內皮疾病的新療法。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

利用生物屏障的新治療可能性

12年的長期追蹤觀察提示，Brown-McLean症候群可能在中央與周邊交界處形成生物屏障。¹⁾ 如果此假設得到證實，可以考慮有意創建類似機械屏障的治療方法。這可能為角膜內皮疾病的理解和治療方法開發帶來新的視角。

Tomioka等人（2024）報告了京都府立醫科大學一例12年長期追蹤病例。¹⁾ 使用裂隙掃描寬視野接觸式鏡面顯微鏡的全景影像證實，高密度CEC均勻分佈至水腫區與非水腫區交界處之前，與中央區域相當。年中央CEC減少率0.09%的極其穩定病程提示Brown-McLean症候群存在獨特的內皮細胞動力學。

認識合併全身性疾病（如高胱胺酸尿症）的病例

據報導，患有代謝性疾病（如高胱胺酸尿症）的患者在晶狀體半脫位或無晶狀體狀態後可能發生Brown-McLean症候群。²⁾ 建立此類全身合併症的診斷和追蹤方案被認為是未來的挑戰。

Alenezi等人（2021年）在中東首次報告了合併高胱胺酸尿症的Brown-McLean症候群病例。²⁾ 一名29歲男性在因雙側晶狀體半脫位接受玻璃體切除術和晶狀體切除術後22年以上，左眼發病。使用5%氯化鈉軟膏進行保守治療後，矯正視力從20/160改善至20/80。此外，存在大的下方虹膜切除術並未阻止下方周邊水腫的發生，這一重要發現否定了上方虹膜切除術具有保護作用的傳統假說。

8. 參考文獻

Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.