El síndrome de Brown-McLean es una enfermedad en la que se produce edema en la córnea periférica inferior (2-3 mm del limbo) y progresa de forma circunferencial. La córnea central se conserva en la mayoría de los casos.
Fue reportado por primera vez en 1969 por Brown y McLean como “edema corneal periférico después de la extracción de cataratas”. Posteriormente fue nombrado como esta enfermedad y continúa siéndolo hasta hoy.
Es una enfermedad relativamente rara, reportada clásicamente con mayor frecuencia en ojos afáquicos después de la extracción intracapsular de cataratas (ICCE). Se sabe que se desarrolla en promedio de 6 a 16 años después de la cirugía. La mayoría de los pacientes son ancianos, pero se han reportado casos en jóvenes de hasta 12 años.
Se ha reportado miopía alta asociada al síndrome de Brown-McLean, con una prevalencia del 40-61%.
Q¿Cuánto tiempo después de la cirugía de cataratas se desarrolla?
A
Se desarrolla después de un período de latencia prolongado que promedia de 6 a 16 años después de la cirugía. Por lo tanto, al examinar a pacientes ancianos con antecedentes de cirugía de cataratas, es importante verificar el estado de la córnea periférica incluso si la cirugía se realizó hace mucho tiempo.
Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.
Fotografías con lámpara de hendidura del segmento anterior del ojo derecho (A) e izquierdo (B) del Caso 3, e imágenes de tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) del ojo derecho (E) e izquierdo (F) tomadas según las líneas de exploración en (C) y (D). Corresponden al edema corneal periférico tratado en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”
Generalmente asintomático. Cuando aparecen síntomas, los siguientes son comunes.
Sensación de cuerpo extraño: Puede percibirse a medida que progresa el edema periférico.
Fotofobia (sensibilidad a la luz): Se observa cuando la inflamación o el edema empeoran.
Disminución de la agudeza visual: El impacto en la visión es mínimo mientras la córnea central esté preservada. En casos graves con descompensación corneal central, la pérdida visual es significativa.
El examen con lámpara de hendidura es central para el diagnóstico. Los hallazgos característicos se muestran a continuación.
Hallazgos periféricos
Edema corneal periférico: Inicialmente comienza en la periferia inferior, incluyendo el limbo, y progresa circunferencialmente. La córnea superior generalmente se preserva, aunque hay casos raros que presentan edema comenzando superiormente.
Pigmentación endotelial de color marrón a naranja: Se observa una pigmentación característica en el endotelio corneal en el área edematosa. Se cree que es causada por un traumatismo endotelial intermitente debido a la iridodonesis.
Atrofia del iris: Se ha reportado atrofia del iris directamente debajo del área de edema corneal.
Hallazgos centrales/generales
Mantenimiento de la transparencia corneal central: Rara vez se observan guttas en la córnea central, y la densidad de células endoteliales se mantiene dentro de los límites normales. 1)
Iridodonesis: Comúnmente observada en ojos afáquicos, causando traumatismo endotelial intermitente.
Pigmentación del ángulo: La gonioscopia revela un ángulo amplio y profundo con diversos grados de pigmentación en la malla trabecular.
Se ha reportado que, mientras el grosor corneal central se mantiene normal (ej. 541 μm), las áreas periféricas edematosas (nasal y temporal) muestran un engrosamiento que supera las 700 μm. 1)
Puede observarse una hinchazón corneal central transitoria asociada con el aumento de la presión intraocular, pero el edema central persistente es raro y se limita a casos graves.
Cuando el síndrome de Brown-McLean ocurre en un córnea trasplantada, se ha confirmado que la pigmentación y el edema comienzan cerca del centro de la córnea donante, con una zona periférica libre de pigmento justo antes de la unión injerto-huésped.
Q¿Puede la visión reducirse significativamente en el síndrome de Brown-McLean?
A
Dado que la córnea central se conserva, el impacto en la visión suele ser mínimo. Sin embargo, si no se trata y progresa hasta causar descompensación corneal central, puede ser necesario un trasplante de córnea. Además, la ruptura de las ampollas epiteliales asociadas conlleva un riesgo de úlceras corneales infecciosas.
La fisiopatología del síndrome de Brown-McLean sigue sin estar clara. Inicialmente se sospechó una asociación con una posible distrofia endotelial corneal, pero no se ha identificado ninguna distrofia o gen específico. Los casos en familiares sugieren una posible predisposición genética. 2)
Los principales factores de riesgo y procedimientos relacionados son los siguientes:
Ojos afáquicos después de extracción intracapsular de catarata: el antecedente más clásico y típico para la aparición
Factores no quirúrgicos: subluxación del cristalino, absorción espontánea del cristalino, endotelitis corneal, queratocono, glaucoma de ángulo cerrado, distrofia miotónica
Homocistinuria: se ha reportado la aparición del síndrome de Brown-McLean en casos de subluxación del cristalino o afaquia asociados con esta enfermedad metabólica 2)
Iridodonesis: Se cree que causa traumatismo endotelial corneal intermitente y promueve la aparición.
También se ha demostrado que el traumatismo endotelial no es necesariamente necesario para el desarrollo del síndrome de Brown-McLean; existen casos sin contacto iridocorneal en la ecografía biomicroscópica (UBM) y casos que se desarrollaron incluso después de la iridectomía. 2)
El diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos clínicos del examen con lámpara de hendidura y la historia clínica. Se sospecha el síndrome de Brown-McLean en pacientes con antecedentes de cirugía intraocular como la extracción intracapsular de cataratas, o antecedentes de afecciones no quirúrgicas (p. ej., subluxación del cristalino), que presentan edema corneal que se extiende desde la periferia inferior hasta toda la circunferencia.
Microscopía especular (examen de células endoteliales corneales): El número y la morfología de las células endoteliales en la córnea central se mantienen normales. En la córnea periférica, el endotelio a menudo muestra disminución del número de células y cambios morfológicos, pero también puede ser normal. La obtención de imágenes panorámicas con microscopía especular de campo amplio ha confirmado que las células de alta densidad se distribuyen uniformemente hasta el límite entre las áreas edematosas y no edematosas. 1)
Microscopía confocal in vivo: En la córnea periférica, se pueden observar hipertrofia de los nervios corneales, fibrosis de la capa de Bowman y forma y tamaño irregulares de las células epiteliales basales. El endotelio corneal central es generalmente normal, y se han reportado queratocitos grandes y nervios corneales gruesos en el estroma posterior.
Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT): Permite la evaluación cuantitativa del engrosamiento corneal periférico. Por ejemplo, se ha registrado una diferencia marcada de más de 700 μm en la periferia y 541 μm en el centro. 1)
Imagen Scheimpflug: Permite confirmar simultáneamente el engrosamiento corneal periférico y el grosor central normal.
Microscopía electrónica: En la córnea periférica del síndrome de Brown-McLean, se observan una capa anormal de colágeno posterior y células endoteliales destruidas en la membrana de Descemet. La microscopía electrónica de barrido puede mostrar una línea de demarcación clara entre el endotelio normal y el patológico.
Gonioscopia: El ángulo es amplio y profundo, con diversos grados de pigmentación en la malla trabecular. En ojos con edema corneal inferior, también es importante verificar la presencia de cuerpos extraños o material lenticular residual mediante gonioscopia.
Q¿Cómo diferenciar el síndrome de Brown-McLean de la distrofia endotelial corneal de Fuchs?
A
En la distrofia endotelial corneal de Fuchs, se producen guttatas en la córnea central y el edema comienza centralmente, mientras que en el síndrome de Brown-McLean, rara vez se observan guttatas en la córnea central y el edema comienza en la periferia inferior. El antecedente de cirugía intraocular también es una pista importante para el diagnóstico del síndrome de Brown-McLean.
La mayoría de los casos del síndrome de Brown-McLean responden al tratamiento conservador.
Gotas de solución salina hipertónica: Use gotas oftálmicas o ungüento de cloruro de sodio al 5%. Tiene como objetivo la reducción osmótica del edema corneal. En un caso, se usó ungüento de NaCl al 5% al acostarse y la agudeza visual corregida mejoró de 20/160 a 20/80 después de 6 meses. 2)
Gotas oftálmicas de esteroides tópicos: Se utilizan para reducir el edema y suprimir la inflamación.
También se ha demostrado que el uso de lentes de contacto puede ser bien tolerado incluso en presencia de edema corneal periférico.
Se considera cirugía en casos refractarios o cuando los síntomas son pronunciados.
Trasplante anular de membrana amniótica: Para las ampollas epiteliales recurrentes secundarias al síndrome de Brown-McLean, se considera eficaz el trasplante anular de membrana amniótica utilizando dos trépanos de diferentes diámetros, con el lado de la membrana basal de la membrana amniótica hacia arriba. Permite tratar las ampollas manteniendo la visión central.
Punción estromal anterior (anterior stromal puncture): Se realiza con una aguja de 23G o 25G. Induce la expresión de colágeno, mejora la adhesión de las células epiteliales y la fibrosis subepitelial, mejorando así la función de barrera contra la entrada de agua en el epitelio corneal.
En el síndrome de Brown-McLean, las células endoteliales corneales centrales (CEC) mantienen una alta densidad, mientras que el endotelio periférico está dañado. En la distrofia endotelial corneal de Fuchs, generalmente se pensaba que la disminución y el agrandamiento de las células endoteliales comienzan en el área central y progresan hacia la periferia. 1) En contraste, el síndrome de Brown-McLean muestra el patrón opuesto: el endotelio periférico se daña selectivamente, mientras que el endotelio central de alta densidad permanece estable durante un largo período.
En un caso de seguimiento a largo plazo de 12 años, la densidad de CEC central fue de 2,499 células/mm² en la visita inicial y de 2,456 células/mm² después de 12 años, sin casi cambios, con una tasa de disminución anual de solo el 0.09%. 1)
Se han propuesto las siguientes hipótesis para explicar esta distribución única. 1)
Formación de una barrera biológica: En la periferia, una estructura similar a la línea de Schwalbe (línea limbal) podría formarse accidentalmente, impidiendo la migración celular del centro a la periferia.
Selectividad en la dirección de migración de las células endoteliales: Las células endoteliales corneales pueden preferir la migración centrípeta (hacia el centro) y tener una capacidad limitada para la migración centrífuga (hacia la periferia).
Inhibición de la migración por células degeneradas: Las células endoteliales degeneradas en el área edematosa pueden obstruir físicamente la migración celular del centro a la periferia.
Se ha especulado que la predisposición genética a enfermedades del endotelio corneal, sumada a un traumatismo endotelial, podría causar el síndrome de Brown-McLean. Se cree que la iridodonesis provoca traumatismos endoteliales intermitentes, dañando selectivamente el endotelio periférico.
En ocasiones, la ecografía biomicroscópica no muestra contacto iridocorneal, lo que indica que el traumatismo endotelial no es necesariamente necesario para el desarrollo del síndrome de Brown-McLean.
Cuando el daño endotelial corneal progresa y las funciones de bomba y barrera del endotelio caen por debajo de un umbral, el contenido de agua del estroma corneal aumenta, produciendo edema. En el síndrome de Brown-McLean, este daño se limita característicamente a la periferia.
Q¿Por qué la córnea central permanece transparente durante mucho tiempo?
A
Actualmente no hay una respuesta clara. Se ha propuesto que podría formarse una barrera biológica (estructura similar a la línea de Schwalbe) en el borde entre la región central y periférica, o que las células endoteliales podrían tener una propiedad que dificulta su movimiento centrífugo (de centro a periferia). 1) Dilucidar este misterio podría conducir al desarrollo de nuevos tratamientos para enfermedades del endotelio corneal.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
El seguimiento a largo plazo durante 12 años sugiere que en el síndrome de Brown-McLean se puede formar una barrera biológica en el límite entre el área central y la periférica. 1) Si se confirma esta hipótesis, se podrían considerar enfoques terapéuticos que creen intencionalmente barreras mecánicas similares. Esto podría proporcionar nuevas perspectivas para la comprensión y el desarrollo de tratamientos de las enfermedades endoteliales corneales en general.
Tomioka et al. (2024) reportaron un caso de seguimiento a largo plazo de 12 años en la Universidad de Medicina de la Prefectura de Kioto. 1) Las imágenes panorámicas mediante microscopía especular de contacto de campo amplio con barrido de hendidura confirmaron que las CEC de alta densidad se distribuían uniformemente hasta justo antes del límite entre el área edematosa y la no edematosa, comparable al área central. El curso extremadamente estable con una tasa de disminución anual de CEC central del 0.09% sugiere una dinámica única de las células endoteliales en el síndrome de Brown-McLean.
Reconocimiento de casos con enfermedades sistémicas como la homocistinuria
Se ha informado que pacientes con enfermedades metabólicas como la homocistinuria pueden desarrollar el síndrome de Brown-McLean después de subluxación del cristalino o afaquia. 2) El establecimiento de un protocolo de diagnóstico y seguimiento para estos casos con complicaciones sistémicas se considera un desafío futuro.
Alenezi et al. (2021) reportaron el primer caso de síndrome de Brown-McLean asociado con homocistinuria en el Medio Oriente. 2) Un hombre de 29 años desarrolló la afección en su ojo izquierdo más de 22 años después de una vitrectomía y lensectomía por subluxación bilateral del cristalino. El tratamiento conservador con ungüento de NaCl al 5% mejoró la agudeza visual corregida de 20/160 a 20/80. Además, la presencia de una gran iridectomía inferior no previno el desarrollo de edema periférico inferior, un hallazgo importante que refuta la hipótesis convencional de un papel protector de la iridectomía superior.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
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