Синдром Брауна-Маклина — это заболевание, при котором возникает отек в нижней части периферической роговицы (на расстоянии 2-3 мм от лимба), прогрессирующий по окружности. Центральная роговица в большинстве случаев сохраняется.
В 1969 году Браун и Маклин впервые сообщили о «периферическом отеке роговицы после экстракции катаракты». Впоследствии заболевание было названо и остается таковым до настоящего времени.
Это относительно редкое заболевание, которое классически чаще встречается у афакичных глаз после интракапсулярной экстракции катаракты (ICCE). Известно, что оно развивается в среднем через 6-16 лет после операции. Большинство пациентов пожилые, но сообщалось о случаях у 12-летних.
Существуют случаи высокой миопии, связанной с синдромом Брауна-Маклина, с распространенностью, по сообщениям, 40-61%.
QЧерез какое время после операции по удалению катаракты он развивается?
A
Он развивается после длительного латентного периода в среднем 6-16 лет после операции. Поэтому при амбулаторном осмотре пожилых пациентов с историей операции по удалению катаракты важно проверять состояние периферической роговицы даже спустя долгое время после операции.
Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.
Фотографии переднего сегмента правого глаза (A) и левого глаза (B) случая 3 при щелевой лампе, а также изображения оптической когерентной томографии переднего сегмента (AS-OCT) правого глаза (E) и левого глаза (F), полученные на основе линий сканирования (C) и (D). Они соответствуют периферическому отеку роговицы, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Обычно бессимптомно. При появлении симптомов чаще всего наблюдаются следующие:
Ощущение инородного тела: может ощущаться по мере прогрессирования периферического отека.
Фотофобия (светобоязнь) : наблюдается при ухудшении воспаления или отека.
Снижение остроты зрения : пока центральная роговица сохранена, влияние на зрение минимально. В тяжелых случаях с декомпенсацией центральной роговицы снижение зрения становится значительным.
Основой диагностики является биомикроскопия с щелевой лампой. Характерные признаки приведены ниже.
Периферические признаки
Периферический отек роговицы : начинается в нижней периферической области, включая лимб, и прогрессирует по всей окружности. Верхняя роговица обычно сохранена, но в редких случаях отек может начинаться сверху.
Коричнево-оранжевая пигментация эндотелия: характерная пигментация эндотелия роговицы в области отека. Предположительно вызвана прерывистой травмой эндотелия вследствие иридодонеза.
Атрофия радужки: описана атрофия радужки непосредственно под областью отека роговицы.
Центральные и общие находки
Сохранение прозрачности центральной роговицы: в центре практически отсутствуют гуты (guttae), плотность эндотелиальных клеток остается нормальной. 1)
Иридодонез: часто встречается при афакии, вызывает прерывистую травму эндотелия.
Пигментация угла: при гониоскопии определяется широкий и глубокий угол с различной степенью пигментации трабекулярной сети.
Центральная толщина роговицы остается нормальной (например, 541 мкм), в то время как отечная периферия (носовая и височная стороны) может утолщаться более чем до 700 мкм. 1)
Может наблюдаться временное помутнение центральной части роговицы из-за повышения внутриглазного давления, но стойкий центральный отек встречается редко и ограничивается тяжелыми случаями.
При развитии синдрома Брауна-Маклина в трансплантированной роговице пигментация и отек начинаются ближе к центру донорской роговицы, и было подтверждено наличие беспигментной периферической зоны перед местом соединения трансплантата и реципиента.
QМожет ли синдром Брауна-Маклина привести к значительному снижению зрения?
A
Поскольку центральная часть роговицы сохраняется, влияние на зрение часто незначительно. Однако при отсутствии лечения и прогрессировании заболевания с развитием декомпенсации центральной роговицы может потребоваться трансплантация роговицы. Кроме того, разрыв сопутствующих эпителиальных пузырей создает риск инфекционной язвы роговицы.
Патофизиология синдрома Брауна-Маклина до сих пор не выяснена. Первоначально подозревалась связь с фоновой дистрофией эндотелия роговицы, но конкретная дистрофия или ген не были идентифицированы как причина. Наличие случаев в семьях также предполагает возможную генетическую предрасположенность. 2)
Основные факторы риска и связанные с ними хирургические процедуры следующие.
Афакичный глаз после интракапсулярной экстракции хрусталика: самый классический и типичный фон развития
Другие внутриглазные операции: экстракапсулярная экстракция хрусталика, факоэмульсификация, сквозная кератопластика, имплантация интраокулярной линзы в переднюю камеру, реконструкция хрусталика с витрэктомией
Гомоцистинурия : Сообщалось о развитии синдрома Брауна-Маклина при подвывихе хрусталика или афакии, связанных с метаболическими заболеваниями2)
Иридодонез (дрожание радужки) : считается, что он вызывает прерывистую травму эндотелия роговицы, способствуя развитию заболевания.
Также было показано, что травма эндотелия не всегда необходима для развития синдрома Брауна-Маклина, поскольку существуют случаи без контакта радужки с роговицей при ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) и случаи, развившиеся после иридэктомии. 2)
Диагноз основывается на сочетании клинических данных, полученных при биомикроскопии, и анамнеза. У пациентов с историей внутриглазных операций, таких как интракапсулярная экстракция хрусталика, или нехирургических заболеваний (например, подвывих хрусталика), при обнаружении отека роговицы, распространяющегося от нижней периферии по всей окружности, следует заподозрить синдром Брауна-Маклина.
Исследование
Основные находки
Щелевая лампа
Периферический отек, эндотелиальная пигментация
Зеркальная микроскопия
Центральный эндотелий в норме, периферический эндотелий снижен
Зеркальная микроскопия (исследование эндотелиальных клеток роговицы) : Количество и морфология эндотелиальных клеток центральной части роговицы остаются нормальными. Эндотелий периферической роговицы часто демонстрирует уменьшение количества клеток или изменения формы, но может быть и нормальным. При получении панорамного изображения с помощью широкопольной зеркальной микроскопии подтверждается равномерное распределение плотных клеток вплоть до границы между отечной и неотечной зонами. 1)
Конфокальная микроскопия in vivo : В периферической роговице могут наблюдаться гипертрофия роговичных нервов, фиброз боуменовой мембраны, а также неправильная форма и размер базального эпителия. Эндотелий центральной роговицы обычно нормален, и имеются сообщения о крупных роговичных клетках и толстых роговичных нервах в задней строме.
Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) : позволяет количественно оценить утолщение периферической роговицы. Например, зафиксирована выраженная разница: более 700 мкм на периферии против 541 мкм в центре. 1)
Шаймпфлюг-визуализация : позволяет одновременно видеть утолщение периферической роговицы и нормальную толщину центральной части.
Электронная микроскопия : В периферической роговице при синдроме Брауна-Маклина в десцеметовой мембране обнаруживаются аномальный задний коллагеновый слой и разрушенные эндотелиальные клетки. Сканирующая электронная микроскопия может показать четкую границу между нормальным и патологическим эндотелием.
Гониоскопия: Угол передней камеры широкий и глубокий, трабекулярная сеть имеет различную степень пигментации. В глазах с нижним отеком роговицы также важно проверить наличие инородных тел или остатков хрусталика с помощью гониоскопии.
QКак отличить синдром Брауна-Маклина от эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса?
A
При эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса в центральной части роговицы появляются каплевидные образования (guttae), и отек начинается с центра, тогда как при синдроме Брауна-Маклина каплевидные образования в центральной роговице почти отсутствуют, а отек начинается с нижней периферической части. Наличие в анамнезе внутриглазных операций также является важным ключом к диагностике синдрома Брауна-Маклина.
Большинство случаев синдрома Брауна-Маклина реагируют на консервативное лечение.
Гипертонические глазные капли с хлоридом натрия : используйте 5% глазные капли или мазь с хлоридом натрия. Цель — осмотическое уменьшение отека роговицы. В одном случае применение 5% мази NaCl на ночь улучшило корригированную остроту зрения с 20/160 до 20/80 через 6 месяцев. 2)
Местные стероидные глазные капли : используются для уменьшения отека и подавления воспаления.
Также было показано, что ношение контактных линз может хорошо переноситься даже при наличии периферического отека роговицы.
При рефрактерных случаях или выраженных симптомах рассматривается хирургическое вмешательство.
Кольцевая трансплантация амниотической мембраны (annular amniotic membrane transplant) : При рецидивирующих эпителиальных буллах, вторичных по отношению к синдрому Брауна-Маклина, эффективной считается кольцевая трансплантация амниотической мембраны с использованием двух трепанов разного диаметра, при которой базальная мембрана амниона располагается сверху. Этот метод позволяет лечить буллы, сохраняя центральное зрение.
Передняя стромальная пункция (anterior stromal puncture) : выполняется с помощью иглы 23G или 25G. Она индуцирует экспрессию коллагена, улучшает адгезию эпителиальных клеток и субэпителиальный фиброз, тем самым усиливая функцию барьера против проникновения воды в эпителий роговицы.
Удаление интраокулярной линзы передней камеры: при синдроме Брауна-Маклина, связанном с интраокулярной линзой передней камеры, удаление этой линзы часто приводит к разрешению отека роговицы.
Трансплантация роговицы : В случаях, когда без лечения возникает декомпенсация центральной роговицы, может потребоваться трансплантация роговицы.
При синдроме Брауна-Маклина центральные эндотелиальные клетки роговицы (CEC) сохраняют высокую плотность, в то время как периферический эндотелий повреждается. Обычно при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса уменьшение количества и увеличение размеров эндотелиальных клеток начинается в центре и распространяется к периферии. 1) Напротив, при синдроме Брауна-Маклина наблюдается обратная картина: периферический эндотелий избирательно повреждается, а плотный центральный эндотелий остается стабильным в течение длительного времени.
При 12-летнем длительном наблюдении центральные CEC практически не изменились: с 2 499 клеток/мм² при первом осмотре до 2 456 клеток/мм² через 12 лет, а годовая скорость снижения составила всего 0,09 %. 1)
Для объяснения этого специфического распределения были предложены следующие гипотезы. 1)
Формирование биологического барьера : На периферии случайно образуется структура, подобная линии Швальбе (роговичная пограничная линия), препятствующая миграции клеток из центра на периферию.
Избирательность направления миграции эндотелиальных клеток : Эндотелиальные клетки роговицы предпочитают центростремительную (к центру) миграцию и имеют ограниченную способность к центробежной (к периферии) миграции.
Препятствие миграции разрушенными клетками : Разрушенные эндотелиальные клетки в зоне отека могут физически блокировать миграцию клеток из центра на периферию.
Предполагается, что генетическая предрасположенность к заболеваниям эндотелия роговицы в сочетании с травмой эндотелия может быть причиной синдрома Брауна-Маклина. Иридодонез (дрожание радужки) вызывает прерывистую травму эндотелия, избирательно повреждая преимущественно периферический эндотелий.
Отсутствие иридо-корнеального контакта при ультразвуковой биомикроскопии также показывает, что травма эндотелия не всегда необходима для развития синдрома Брауна-Маклина.
Когда повреждение эндотелия роговицы прогрессирует и насосная и барьерная функции эндотелия падают ниже порога, содержание воды в строме роговицы увеличивается, и возникает отек. При синдроме Брауна-Маклина это повреждение характерно ограничивается периферией.
QПочему центральная роговица долгое время остается прозрачной?
A
В настоящее время четкого ответа нет. Было высказано предположение, что на границе между центральной и периферической зонами может формироваться биологический барьер (структура, подобная линии Швальбе), или что эндотелиальные клетки обладают низкой способностью к центробежной миграции (от центра к периферии). 1) Разгадка этой тайны может привести к разработке новых методов лечения заболеваний эндотелия роговицы.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательского этапа)
Долгосрочное наблюдение в течение 12 лет позволяет предположить, что при синдроме Брауна-Маклина на границе между центром и периферией может формироваться биологический барьер. 1) Если эта гипотеза подтвердится, можно будет рассмотреть терапевтический подход, заключающийся в преднамеренном создании аналогичного механического барьера. Это может открыть новые перспективы для понимания и разработки методов лечения заболеваний эндотелия роговицы в целом.
Tomioka и соавт. (2024) сообщили о 12-летнем долгосрочном наблюдении в Киотском префектурном медицинском университете. 1) Панорамные изображения, полученные с помощью щелевой сканирующей широкопольной контактной спекуллярной микроскопии, показали, что высокоплотные CEC, эквивалентные центральной области, равномерно распределены вплоть до границы между отечной и неотечной зонами. Годовая скорость снижения центральных CEC на 0,09%, чрезвычайно стабильная, предполагает существование уникальной динамики эндотелиальных клеток при синдроме Брауна-Маклина.
Распознавание случаев, связанных с системными заболеваниями, такими как гомоцистинурия
Сообщается, что у пациентов с метаболическими заболеваниями, такими как гомоцистинурия, после подвывиха хрусталика или афакии может развиться синдром Брауна-Маклина. 2) Установление протокола диагностики и наблюдения для таких случаев с сопутствующими системными заболеваниями считается будущей задачей.
Alenezi и соавт. (2021) впервые сообщили о случае синдрома Брауна-Маклина, связанного с гомоцистинурией, на Ближнем Востоке. 2) У 29-летнего мужчины синдром развился на левом глазу более чем через 22 года после витрэктомии и ленсэктомии по поводу двустороннего подвывиха хрусталика. Консервативное лечение 5% мазью NaCl улучшило корригированную остроту зрения с 20/160 до 20/80. Кроме того, наличие большой нижней иридэктомии не предотвратило развитие нижнего периферического отека, что является важным наблюдением, опровергающим традиционную гипотезу о защитной роли верхней иридэктомии.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
